нВДКН и меноррагия

[yakto]

Дочь: 17 лет, рост 160 см, вес 40 кг.
Основная проблема: меноррагия (ОМК), дисменорея, олигоменорея на протяжении 5-ти лет.

Были у всех гинекологов (и множества других специалистов) на уровне области, проблема не решена. Из назначений только компенсаторная терапия в виде препаратов железа и НПВП.
Пояснение: эндокринолог патологий не видит и отправляет к гинекологу, а гинеколог говорит - это проблема надпочечников, идите к эндокринологу. Круг замыкается снова и снова. Гематолог ничего патологического не увидел, хотя в коагулограмме отклонения были. У гастроэнтеролога, ревматолога, иммунолога, аллерголога, невролога, кардиолога, хирурга свои диагнозы, общая картина их не интересует

Внешние проявления: жирная кожа, акне, выпадение волос, отсутствие аппетита, "географический" язык, гипотония, астения, мышечная слабость, депрессивное настроение, раздражительность, рассеянность, субфертильность.

Анализы на гормоны:
17-ОН-прогестерон (7-ой день цикла при цикле в среднем 30-32 дня) — 3,82 нг/мл
Прогестерон — 0,4 нмоль/л (фолликулярная фаза), 0,52 нмоль/л (фолликулярная фаза), 72,1 нмоль/л (лютеиновая фаза), 63,3 нмоль/л (лютеиновая фаза)
Эстрадиол — 127 пмоль/л (фолликулярная фаза), 175 пмоль/л (фолликулярная фаза), 323 пмоль/л (фолликулярная фаза), 983 пмоль/л (лютеиновая фаза), 989 пмоль/л (лютеиновая фаза),
Пролактин — 1084 мЕд/л (лютеиновая фаза), 1407 мЕд/л (фолликулярная фаза), 289 мЕд/л (овуляторная фаза), 572 мЕд/л (фолликулярная фаза), 661 мЕд/л (фолликулярная фаза), 983 мЕд/л (729 мономерный, лютеиновая фаза)
Тестостерон — 0,98 нмоль/л (фолликулярная фаза), 1,17 нмоль/л (фолликулярная фаза), 1,5 нмоль/л (лютеиновая фаза)
ФСГ — 4,63 мМЕд/мл (фолликулярная фаза), 4,66 (фолликулярная фаза),
ЛГ — 4,12 мМЕд/мл (фолликулярная фаза), 4,09 (фолликулярная фаза),
ГСПГ — 98,94 нмоль/л (фолликулярная фаза), 112,4 нмоль/л (фолликулярная фаза), 123,6 нмоль/л (фолликулярная фаза), 152,4 нмоль/л (лютеиновая фаза)

По ОАК всегда: относительный лимфоцитоз.
По БАК всегда: повышен холестерин.

Сопутствующие диагнозы:
ГЭРБ, гастродуоденит, хронические ринит, цистит, уретрит, птозы правой почки и желудка

Семейный анамнез:
мать, бабушка - ОМК до начала половой жизни, картина по гормонам аналогичная.
Неоднократно были ситуации, похожие на гипоадреналовый криз: помогало введение гидрокортизона внутривенно.

Налицо все признаки нВДКН с частичным дефицитом 21-гидроксилазы.
Главный вопрос: как подтвердить диагноз у специалиста для назначения адекватного лечения?
Тест с синактеном, я так понял, у нас не делается.
Тест на 21-дезоксикортизол тоже в области не сдать (не говоря уже о кето-андрогенах).

Второй вопрос: в чем, по вашему мнению, кроется причина ОМК?
В андрогенах? Эстрогенах?
Из отклонений на УЗИ органов малого таза только несоответствие толщины эндометрия фазе цикла (делаем ежегодно).
Возможно, присутствует периодически ановуляция (в последнем цикле по тест-полоскам (ЛГ) овуляции не обнаружилось).

Позавчера у дочери начались месячные. Лежит два дня согнувшись, полуобморочная, и стонет. Даже дикловит 2 раза в день не помогает.

[Melnichenko]

При чем здесь неклассическая ВДКН?
Девочка с резким дефицитом массы тела, альгоменореей, горой ненужных анализов, аероятно, анемией.
Какая сила мешала дать КОК с неконтрацептивной целью? Если уж так поверили в нВДКН, вполне можно сделать генетику.
Романтическая версия про гипоадреналовые кризы указывает на самопальное медицинское образование - чье? Мама?

[Dr.Vad]

Сообщение от yakto

Дочь: 17 лет,

Внешние проявления: субфертильность.

хотелось бы услышать от мамы, как она на глазок определила у 17-летней девушки "субфертильность"? сколько прошло по времени от момента половой жизни у нее без предохранения, что она не может забеременнеть? или вы путаете "сниженное либидо" с "субфертильностью"?

"Стерильность – это отсутствие способности к оплодотворению.

Есть два типа:
абсолютная – это полная неспособность иметь детей и
относительная, также называемая субфертильность, это ситуация, при которой требуется больше времени, чем обычно, чтобы иметь детей."

[ghrh44]

“Сопутствующие диагнозы:
ГЭРБ, гастродуоденит, хронические ринит, цистит, уретрит, птозы правой почки и желудка “

Не слишком много ли болезней для 17 лет? Вы её к врачам часто водите?


И это в дополнение к неклассической ВДКН, что под очень большим сомнением. Хотя по мне тут 99% шанс на банальный СПКЯ, который проявляется в начале месячных у высокого % девочек.
Начать КОК.

[yakto]

Сообщение от Melnichenko

При чем здесь неклассическая ВДКН?

Уважаемая, Галина Афанасьевна, несомненно с высоты практического опыта вы лучше других оцениваете ситуацию. Готов выслушать ваши аргументы (контраргументы), чтобы приблизиться к постановке верного диагноза. В этом состоит мой вопрос, в решении которого невозможно обойтись без помощи специалиста. Я руководствуюсь не более, чем здравой логикой и стремлением помочь своему ребенку, науку тоже никто не отменял.

Клиническая картина нВДКН (CAH) с дефицитом 21-гидроксилазы (гаплонедостаточность по CYP21A2) хорошо представлена в ряде отечественных и зарубежных источников. "Проблемы эндокринологии" ежегодно публикуют новые данные по этой теме. Вижу много соответствий по глюкокортикоидной недостаточности и избытку стероидов, начиная с 17-ОН-прогестерона. Дефицит альдостерона выражен слабо (калий на верхней границе референса, натрий - на нижней, гипотония 100/60-90/50, повышенное чувство жажды)

Может быть, в меру своей образованности, не всегда корректно выражаюсь, но под гипоадреналовым кризом понималось состояние острой надпочечниковой недостаточности. Клиническая картина такого состояния (точь-в-точь, как в учебнике по эндокринологии) наблюдалась у дочери, когда ее госпитализировали с подозрением на менингит в 2014-ом году. Сам лично нес ее на руках в бессознательном состоянии в отделение скорой помощи. Менингит, естественно, не подтвердился. Таких случаев было несколько.

В течение 2020-2023 годов мы несколько десятков раз ездили в областную больницу (Ростов-на-Дону), затем в областной клинический диагностический центр, где прошли все возможные обследования и получили оценку имеющихся специалистов.

Так как врачи не смогли помочь, мы пытались следовать клиническим рекомендациям. Клинические рекомендации по врожденной дисфункции коры надпочечников в редакции 2021 года опубликованы в журнале «Ожирение и метаболизм» Том 18, № 3 (2021). В них представлена наглядная схема нарушений стероидогенеза (для дефицита 21-гидроксилазы, в том числе) и описана последовательность действий.
1. "Для диагностики нВДКН рекомендуется исследовать уровень 17ОНР в крови у женщин в раннюю фолликулярную фазу в утренние часы". Сделано.
2. "При пограничных значениях 17ОНР ( 2-10 нг/мл), выявленных минимум при двукратном определении, рекомендуется проводить дополнительный стимулирующий тест с препаратами из АТХ-группы АКТГ, что является золотым стандартом диагностики ВДКН в мире." Выявлено, но с АКТГ-тестом возникла проблема.
3. "В случаях, когда проведение стимулирующего теста с тетракозактидом невозможно, проводится генетическое исследование на наличие патогенных вариантов в гене 21-гидроксилазы — CYP21А2. При интерпретации полученных результатов необходимо учитывать несколько факторов. Во-первых, некоторые лаборатории в РФ проводят диагностику лишь 2-3 наиболее тяжелых патогенных варианта, характерных для классических форм 21-гидроксилазы..." Здесь имется повод для сомнений.
Получается, можно пройти все этапы и не получить результат???

Почему нельзя пойти более простым путем, и не посмотреть 21-дезоксикортизол? Этот путь стероидогенеза не отражен в клинических рекомендациях, но он более вероятен по причине активности CYP11B1 (в реакциях: 11-дезоксикортикостерон -> кортикостерон; прогестерон -> 11-бета-гидроксипрогестерон; 11-дезоксикортизол -> кортизол; 17-ОН-прогестерон -> 21-дезоксикортизол и других). Возможно, существуют определенные лабораторные сложности, о которых мне неизвестно. Но медицинские исследования смело публикуют результаты по 21-дезоксикортизолу.

По теме ОМК опубликовано много исследований, подтверждающих влияние андрогенов на длительность и обильность менструаций, эстрогенов - на возникновение маточных кровотечений и объем кровопотери. При дефиците 21-гидроксилазы образуется избыток и тех и других.
Постоянно повышенный уровень ГСПГ разве не об этом нам говорит?

Сообщение от Dr.Vad

субфертильность, это ситуация, при которой требуется больше времени, чем обычно, чтобы иметь детей

Относительно вашего вопроса, уважаемый Вадим Валерьевич: подразумевалась именно субфертильность. Снижение либидо, в моем представлении, является внешним проявлением снижения фертильности. Конечно, дочь еще не живет половой жизнью, но ее клиническая картина полностью соответствует таковым у ее мамы (моей супруги), у ее сестры, у ее бабушки. Мы с супругой не предохранялись примерно два года прежде, чем выявилась беременность дочерью. Аналогичная ситуация с сыном.

Сообщение от ghrh44

Начать КОК

Для меня не открытие, что КОК рекомендуется гинекологами, как препарат первой линии при лечении ОМК, наряду с антибибринолитиками и НПВС. НО при надпочечниковой недостаточности прием КОК может быть противопоказан или усугубить уже существующий гормональный дисбаланс, вызываемый ВДКН. Поэтому мой вопрос в разделе эндокринологии, а не гинекологии.

Конечно, нет абсолютной уверенности, что ОМК связаны именно с ВДКН, поэтому мне необходимы ваши комментарии и помощь. Как заметила, Галина Афанасьевна, могут иметь место и функциональные причины. У нас, например, ретрофлексия матки, что, возможно, способствует дисменорее. Но может ли это быть причиной ОМК? Вероятнее - усугубляющим фактором.

Надеюсь, что разъяснил все непонятные моменты. Готов услышать ваши мнения и дальнейшие обоснованные рекомендации.

P.S. Сегодня сдаем гормоны щитовидки. Похоже, у дочери тиреоидит на фоне стресса.

[FilippovaYulia]

17-ОН-прогестерон сдан не вовремя. Его сдают на 3-4й день цикла и да, эти три дня от 4-го до 7-го дня крайне важны.
При правильном выполнении анализа 17-ОН-прогестерон, вполне возможно, окажется нормальным и это полностью исключит все остальные ваши размышлизмы.
"Снижение либидо, в моем представлении, является внешним проявлением снижения фертильности." - вы неправы. В медицине в принципе нельзя оценивать ни фертильность, ни субфертильность ни по каким критериям, кроме регулярной половой жизни в течение года (полугода в возрасте старше 35 лет).
"Неоднократно были ситуации, похожие на гипоадреналовый криз: помогало введение гидрокортизона внутривенно." глюкокортикостероиды внутривенно помогают и "помогают" при таком количестве медицинских ситуаций, что говорить об острой надпочечниковой недостаточности вне определения кортизола крови до введения кортикостероидов - абсолютно некорректно.
"НО при надпочечниковой недостаточности прием КОК может быть противопоказан или усугубить уже существующий гормональный дисбаланс, вызываемый ВДКН." - так надпочечниковая недостаточность не доказана, нВДКН - не надпочечниковая недостаточность (сольтеряющая форма проявилась бы гораздо ранее и гораздо тяжелее), и ваши представления несколько не увязываются с тем, что сольтеряющая форма исключена (самим фактом дожития до 17 лет), а при нВДКН по всем медицинским рекомендациям первая линия терапии - это именно КОК.

[yakto]

Сообщение от FilippovaYulia

17-ОН-прогестерон сдан не вовремя. Его сдают на 3-4й день цикла и да, эти три дня от 4-го до 7-го дня крайне важны.
При правильном выполнении анализа 17-ОН-прогестерон, вполне возможно, окажется нормальным и это полностью исключит все остальные ваши размышлизмы.

17-ОН-прогестерон первый раз мы сдавали четко по рекомендации гинеколога из ОКДЦ. Цикл был 40 дней, менструации - 14 дней. Поэтому выбран именно 7-ой день, полагаю.
Так как мы повторяли анализ неоднократно, можно увидеть, что на 4-7 день по сравнению с 1-4 днями цикла имеет место тенденция к снижению прогестерона, а не повышению. Нет признака отмены прогестерона, которым описывают начало менструации в конце цикла.
Мне видится это одной из возможных причин ОМК, но я не специалист, чтобы делать выводы только на основании теории.

Сообщение от FilippovaYulia

надпочечниковая недостаточность не доказана.

Поэтому я и спрашиваю, как подтвердить, чтобы не было сомнений. Или опровергнуть. Любой из вариантов приближает к истинной причине.

[Melnichenko]

ИМТ - 15,6 , анемия, менометооррагии
Исторрия о сверхценных идеях родителей как причине страданий детей
Форум не создан для борьбы со сверхценными идеями и уж тем более не предназначен для обучения эндокринологов прочитавшими пару статей отцами.
Н ВДКН - 6% славянок и 16% евреек- ашкенази, 10-12% СПКЯ
Нет банальнее работы для эндокринолога - если ему не мешать. А вот насколько опасны нарушения приема пищи ииневротизация девочки - заочно не решишь. Горе от ума

[Melnichenko]

Сообщение от yakto

17-ОН-прогестерон первый раз мы сдавали четко по рекомендации гинеколога из ОКДЦ. Цикл был 40 дней, менструации - 14 дней. Поэтому выбран именно 7-ой день, полагаю.
Так как мы повторяли анализ неоднократно, можно увидеть, что на 4-7 день по сравнению с 1-4 днями цикла имеет место тенденция к снижению прогестерона, а не повышению. Нет признака отмены прогестерона, которым описывают начало менструации в конце цикла.
Мне видится это одной из возможных причин ОМК, но я не специалист, чтобы делать выводы только на основании теории.


Поэтому я и спрашиваю, как подтвердить, чтобы не было сомнений. Или опровергнуть. Любой из вариантов приближает к истинной причине.

Оплатите обучение гинеколога и прекратите играть в игру « сам дочке доктор»

[yakto]

Сообщение от Melnichenko

История о сверхценных идеях родителей как причине страданий детей

Не очень уместный сарказм

Сообщение от Melnichenko

ашкенази

Угадали

Сообщение от Melnichenko

прекратите играть в игру « сам дочке доктор»

Я бы с удовольствием, но пока не начинал такой игры. И лечением не занимаюсь, а пытаюсь найти корень наших бед. Разница, думаю, понятна. Лечением должен заниматься компетентный специалист. А я должен доверять его компетентности. Так регламентированы отношения доктора и пациента. Пока что я не нарушал этих границ.

Высшим образованием хвастаться не стану, но и оскорблять меня не надо. Знаю, как преподают в университетах, поэтому гинеколога обучит только уровень ответственности и осознание последствий принятых решений.

Дочь не на линии фронта, но она истекает кровью в прямом смысле слова. 10-14 дней в месяц, 12 месяцев в году и так на протяжении пяти лет. Я не могу относиться к этому равнодушно. И это лишь часть проблемы.
Поэтому хотелось бы перенестись в XXI век и услышать рекомендацию специалиста в области медицины, а не размышления о метафизике сознания.

В эволюционной биологии принцип минимального изменения, известный как принцип «простого пути», предполагает, что эволюционные изменения происходят постепенно, а новые адаптации возникают путем малых изменений существующих структур. По сути биология предпочитает использовать существующие структуры/механизмы для создания новых адаптаций, что ведет к постепенным эффективным изменениям. Похожие процессы происходят при нарушениях стероидогенеза. Биохимия не изменилась за миллионы лет.
Незначительный дисбаланс гормонов, в конечном итоге приводит к функциональным изменениям со значительными последствиями. Это лишь дело времени. И, возможно, медицина настроена лечить каждое следствие, вместо того, чтобы устранять единственную истинную причину множества болезней. Но мне непонятен такой подход.

Гиперпролактинемия является косвенным признаком ВДКН. При этом в первую очередь предполагается наличие пролактиномы, а не ВДКН. На начальных этапах она не обнаруживается, но в итоге, после многолетнего периода гиперстимуляции лактотрофов, она несомненно появится. И будет следствием, а не причиной. Но что же мне делать на начальном этапе? Я сделал МРТ с контрастированием и ничего не обнаружил. И снова прихожу к врачу, который меня направил. Я получаю назначение Достинекса или рекомендацию: не обращать внимания. А в карту пишем "идиопатическая гиперпролактинемия". Потом пишем галакторею. Ановуляцию. Олигоменорею. Импотенцию. Бесплодие...
Почему мы не видим причину?

Собрал в таблицу семейный анамнез по нескольким десяткам клинических признаков.И все эти признаки объединяет одно - ВДКН (я не во сне эти ассоциации придумал, а взял из авторитетных источников).
Но мне поставят несколько десятков диагнозов и назначят лечение для каждого из симптомов. В ходе лечения (если выживу) приобрету еще вдовесок десяток.
Устранение симптомов - трудно назвать лечением. Пить каптоприл, вместо того, чтобы умерить потребление соли? Инсулин с сахаром, вместо лечения поджелудочной? КОКи с антипрогестинами? Извольте.

У сына в три года обнаружена опухоль яичка. Предположительно, это TART (Testicular Adrenal Rest Tumors). Ткань надпочечников, которая мигрировала в гонады при формировании эмбриона. Остро намекает на дефицит кортизола.
Повышенный холестерин с рождения у детей, их матери и тетки. Тоже подсказывает что-то о дефиците кортизола.
Относительный лимфоцитоз, который наблюдается годами. Похоже, связан с дефицитом кортизола.
Каждый психологический стресс завершается в больнице, хорошо, если не в реанимации. Не в кортизоле ли дело?

Сколько надо собрать признаков, чтобы двигаться в верном направлении?

Боюсь высказать предположение, что пародонтоз, ринит и ГЭРБ, а также широкий спектр женских заболеваний - связаны с ВДКН. Меня просто закидают камнями...

Но...
Сдаем кортизол и видим норму. И не только норму, хуже, превышение. Как-так? Где же дефицит? У вас избыток!
Никто не ставит в известность, что 21-дезоксикортизол, который имеет структурное сходство с кортизолом, может быть на высоком уровне при ВДКН и перекрестно реагировать в иммуноанализах. Это приводит к ложно нормальному или высокому результату кортизола, когда истинный кортизол на самом деле низкий.
А давайте-ка проверимся на Кушинга?
Вот вам результат: 19,9 нмоль/л после пробы с дексаметазоном. (Референс:166-507)
До пробы: 648 нмоль/л. Не слишком ли упал? Падает-то лучше, чем растет. Хороший результат.
А как насчет пробы с синактеном? Нет, мы такую не делаем. Да вам и не надо!

Вчера сестра супруги была у эндокринолога. Очередного.
Он ей сказал: О, да у вас все хорошо! На что жалобы?
Вот ее ответ: На всЁ. Я разваливаюсь.
К слову, у сестры супруги анализы - это "ксерокопия" анализов нашей дочки. И симптомы те же.
С одним отличием - возраст. Дисбаланс гормонов уже отразился функционально. Начинают звучать слова: СПКЯ, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, кольпоскопия в пятнадцатый раз...

Извините за эмоции и иронию. Надеюсь никого не обидел.
Я обратился за помощью, как пациент, но врачей пока не увидел.

И в очередной раз дублирую элементарный для специалиста вопрос:
КАК можно подтвердить нВДКН со стертыми внешними симптомами?

КАК остановить ОМК, уже не спрашиваю.

[Melnichenko]

Действительно, если бы не Вы, как бы я узнала о гиперпролактинемии? Да и про стероидогенез спасибо, что рассказали
Cловом, если Вы не будете мешать врачам, диагностику и лечение девочки очные врачи проведут без труда
Рекомендации ранее даны, Вас консультировали на форуме и написали рекомендации, покажете врачам.
Увы, очень жаль ребенка, не получающего помощь в банальных обстоятельствах тяжелой невротизации, нарушения приема пищи, функциональной полименореи