|
#1
17.04.2009, 09:39
|
|||
|
|||
Туберкулез паренхимы почек
Здравствуйте!
Ребенок 3 г. 1 мес. (род. 9.03.2006г) Рост 96, вес 11кг 700гр Контакта с больным туб. не было. БЦЖ в роддоме на 2-е сутки, рубчик 4мм. Пробы Манту в 11 мес.- 13мм, в 2года - 14 мм, в 2,5 года(перед лечением)-15мм, в 3 г (на фоне лечения)-12 мм Анамнез жизни: родилась в г.Норильске. Ребенок от 2-й бер-ти, протекающая на фоне простудных заб-ний (неоднократно). Вес при рождении 3400, рост 52 см. Росла и развивалась с отставанием в физ.развитии. Психомоторное развитие по возрасту. На гр.вскармл. до 2х лет 4 мес. Перенесенные заб-ния: ОРВИ 3-4р. в год, стоматит. Дет.инфекциями не болела. Анамнез заб-ния: в возрасте от 1,5 мес. до 10мес. отмечалась усиленная, местная реакция на месте введения вак.БЦЖ в виде инфильтрата около 1 см. Ан.крови в 1,5 мес: Нв 143 г/л; лейк.13,8, Роэ 2, формула - Э-3, П-5,С-9, Л-76, М-7. Моча норма. Перифер. Л/узлы пальпировались в 5 гр., до 1-2 размера, подвижные, б/болез., эластич. Консул-на фтизиатром, закл.: обычное течение п/вакцинной реакции. Специфич.лечения не получала. Прибавка в весе за 2 мес.составила 500 гр. Назначили бифидо-и лактобактерин в возр.дозировке. За 3 и 4 мес. прибавка в весе была ок.600 гр. Медотвод от прививок до 6-7 мес. В возрасте 4 мес вылетели в отпуск в среднюю полосу. В 6 мес. обратились в местную пол-ку для проведения вакц. В ан. крови Нв110, лейк. 17,7, лимфоциты 63. Моча норма. Л/узлы прежнего размера. Консультации фтизиатра не назначено. С прививками решили подождать. Появилась задержка стула до 3 дн. Педиатр сделала акцент на леч. дисбактериоза- интестиобактериофаг, лакто-и бифидобактерин. Консул-на неврологом-пат-и не выявлено.С 7 мес после перенесенного ОРЗ я заметила, что t у ребенка до норм.цифр не опускалась, была 37,0- 37,1. (До этого возраста t не измерялась). В крови лейк. до 27,5 и лимфоцит.85, роэ норма. Ан.мочи-норма. В Москве проконс-лись у гастероэнтеролога – диагноз «функциональный запор». Было сделано узи органов бр.полости-паталогии не выявлено, получала лечение-дюфалак в теч.месяца, стул норм-ся. Там же в Москве врач-педиатр рекомендовал: узи вилоч. железы-паталогии не выявлено, свечи виферон-1, йодомарин в теч.2 мес. и конс-ю врача фтизиатра по месту жительства с рентгеном легких. После провед. леч.в крови Л 13,7, Нв 110, Роэ 4, формула – э-2, л-85, м-4. Вернулись из отпуска в Норильск. Проконс. у эндокринолога – паталогии не выявлено. В 10 мес. по направлению фтизиатра сделан обзор.ренгтен легких – расшир.границы сердца, в легких патологии не выявлено. Закл.: кардиопатия? ВПС? Консул-на у ревматолога с результатами 2-х кратного ЭХО-кардиографического обслед. с интервалом в месяц. Патология со стороны сердца не подтвердилась. Параллельно фтизиатр назначает проведение курса неспец.а/б терапии в теч.10-14 дн. с послед. постановкой пробы Манту. Проба 13мм, на учет фтизиатром не взята. Врач-фтизиатр заверила, что туб-за у ребенка нет, больше можно к ним не обращаться и обследовать ребенка у др.специалистов. Все след. приемы у врача- педиатра до 2лет заключались в осмотре л/узлов, антропометрии и сдачи кл.крови. Показатели крови и л/узлы оставались без изменений. В1 год сдан ан.крови на хломидии, токсоплазмоз, ДПГ, ЦМВ, микоплазмоз. Выявлен вирус цитомегалии IgG 1/400. Клин.проявлений носительства вируса не было. Лечение: ацикловир в теч.2 мес. Ан.крови Нв 130, лейкоциты 14,8, роэ –3, формула Б-1, Э-2, Л-78, М-3. Ан.мочи нет. Л/узлы оставались прежнего размера. t оставалась в пределах 37,1. Врач иммунолог рекомендует начать проф.прививки с вакцины полиомиелита в/м. Я отказалась. Опять появилась задержка стула до 3 дн. После курса лечения, назначенным гастероэнтерологом- хофитол, креон, дюфалак стул норм-ся. В1год 7 мес сдан ан.на иммунный статус(вложение), В 1 год и 10 мес узи л/узлов(вложение). В 1 год 11 мес в ан.мочи – белок отр., Л-0-1, эр.измен.10-15. По Нечипоренко Л-1400, Эр-10500. Консультирована нефрологом. Посев мочи на флору 2-кратно: микрофлора не выявлена. Моча Зимниц.: выделит. функция почек не нарушена. 3х-стаканная проба мочи – эр. во всех порциях. Узи почек – норма. Диагноз нефролога - транзиторная микрогематурия. Леч.- канефрон , траумель, солидаго в теч. месяца. После лечения ан.мочи-об.белок отр, эр 2-3 измен.и не изм., лейкоциты 0-1-0. По Нечипоренко эр4500, л400. В этот же период(ребенку 2 года) проба Манту 14 мм. В крови сохр-ся повыш. кол-во лейкоцитов. Субфебрилитет. Фтизиатр назначает томограмму легких. Норма. Сданы 3 посева мочи на КУМ. Во всех трех посевах выделена культура микобак.от 1-20 колоний на 72 день. Ребенок госпитализирован для обслед-я и леч.во фтизиатр.отделение. Возраст ребенка на этот момент 2 года 6 мес. Данные из выписки. Объективно: состояние ср.тжести, самочув.нарушено за счет симптомов хр.нтоксикации. Правильного телослож., пониж.питания. Вес 10,5 кг, рост 86 см. При осмотре отмечается эмоц.лабильность, плаксивость. Кож. покровы чистые, бледные, периорбитальный цианоз. Тургор тканей снижен. Видимые слиз. чистые. Периф. л/узлы пальп-тся до 1-2-го размера в 6 гр., подвижные, безболез., эластичные; подмышечные до2-3 размера, подвижные, безболез., эластичные. Костно-мышечная система не изменена. Носовое дыхание свободное. Зев не воспален. Перкуторно над легкими звук не изменен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 26/мин. Границы сердца возрастные, тоны ясные, ритмичные, неинтенсивный систолический шум по левому краю грудины. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в медиальных отделах. Печень, селезенка не пальпируются. С-м Пастернацкого отр. с обеих сторон. Стул со склон.к запорам. Мочеисп-е достаточное, безбол. Цвет мочи не изменен. Реакция манту 2ТЕ 15 мм. Р/грамма органов гр.клетки- корни не расширены. Легоч. поля без очагово-инфильтративных теней. Просвет трахеи и видимых бронхов не изменен. Сердце – норма. Экскрет. урография- опред-ся по ходу киш-ка наличие большого кол-ва газа. После введения контрас. вещества на серии урограмм выполненных на 6-ой,12-ой, 18-ой и 30-ой мин, с обеих сторон на уровне L1-L2определяется одновременное контрастирование собирательной системы почек. Чашечки с ровными, четкими контурами. Лоханки не изменены. Мочеточники в виде цистоидов. Моч. пузырь туго наполнен. Уродинамика не нарушена. Данных за наличие патологич.изменений собирательной системы почек не определяется. Узи орг. бр.полости. Печень, жел.пузырь, селезенка б/о. Поджел. железа – структура неоднородная, эхогенность средняя с тенденцией к снижению. Почки расположены типично, левая 59х24х24 лоханка 3,0, паренхима 8, синус 11мм; правая 60х28х30 паренхима 10, синус 10мм, лоханка в сагитт. положении в виде овальной анэхогенной полости 19х8мм, в коронарной плоскости 8,5 мм, шейки чашечек проксимально эктазированы. В синусе лев.почки дистальные чашечки 8х5 мм. Стенки чашечно-лоханочного коллектора неоднор. местами слоистые. Дифференцировка паренхимы сглажена. Конкрементов нет. Заключение: реактивное сост. поджелуд.железы. Диффуз.изменения паренхимы и синусов почек. Пиелоэктазия справа. Гидрокаликоз слева. Узи моч.пузыря: 45х38х66мм, объем 54 мл, форма овальная, стенка 2-3мм, содержимое б/о. Устья мочеточников свободны. После микции остаточный объем 3см3. Ан.крови: Нв-116г/л, эр-4,19, л-15,7, соэ-2, п-3, с21, э3, лб7. Б/х ан.крови АЛТ 10,48, АСТ 29,68 ед/л, общ.белок 70,5г/л, альбумины 38,29, глобулины 32,21г/л, А/Г 1,18, общий билирубин 7,73мкмоль/л, мочевина 7,19 мкмоль/л, креатинин58,3 мкмоль/л, сахар 5,12 мкмоль/л. Ан.мочи белок отр., эпит.плоский ед., Л1-1, эр.измен.2-1-3, аммонийные фосфатф++. Ан.мочи по Нечипоренко Л500, Эр 700 в 1 мл. Анализ ПВЖ 3-кратно на КУМ скопия отр. Посевы отр. Ан.мочи на КУМ скопия отр. Сданы 5 посевов на КУМ-отр. Чувствит-ть выделенной культуры МБТ (до госпитализации) устойчива к стрептомицину, тубазиду, рифампицину, чувствительна к канамицину, офлоксацину, этионамиду, этамбутолу. С момента поступления в стационар у ребенка периодич. отмечается подъем t до субфебр.цифр в 13 и 16 ч. Лечение : фаза интенс. терапии 60 дней: изониазид 10% раствор в/м по 1,5 мл 1 раз в день, канамицин 0, 15 гр 1 раз в день в/м, протионамид 0,06 в день 2 раза. Фаза продолжения леч: изониазид 0,15 раз в день, пиразинамид0, 3 раз в день Ан.мочи через месяц лечения: уд.вес –м/мочи, белок 0,607г/л, эпит.плоский 0-1, перех.1-2, Л1-2-3, эр.измен.20-30 в п/з, микрофлора++. Ан.крови Нв-122, эр 4,38, Л-9, соэ 7мм, п-2, с-18, Э-0, л-74. Ан.мочи через 2 мес.лечения уд.вес- 1016, бел.отр., эпит. пл. ед, Л-0-1, эр 10-12-17 в п/з. Ан.мочи по Нечипоренко Л 10400, эр 97500, цилиндры зернистые 200 в 1 мл. Ан.крови Нв 120, эр. 4,37, Л 12,7, Соэ 3, п0, с 23, э0,б1,м5, л71. Б/Х ан.крови АЛТ 20,95, АСТ 33,17, общ.билирубин 9,51 мкмоль/л, щел.фосфотаза9, 535 ед/л, мочевина 4,7ммоль/л, креатинин 64 ммоль/л Рентген архивы и выписка из истории б-ни были направлены на ЦВКК г.Красноярска. Диагноз не поставлен. Рекомендована консультация в НИИ туб-за г. Санк-Петербург. Коррекция лечения: через 2 мес приема пиразинамида появилась ал. реакция в виде мелкоточечной сыпи на коже. Препарат заменен на протионамид по 0,6 в день 2 раза. По результатам обследования во фтизиатр. отделении г. Норильска НИИ туб-за г.Санкт-Петербург установлен диагноз туберкулез паренхимы почек. Лечение рек-но 2 препаратами в теч. года. Такие вопросы: 1.Нужно ли было проводить спец. лечение п/туб. препаратами после обнаружения инфильтрата в месте введения вак. БЦЖ? 2.Являлось ли наличие таких симптомов как субфебр.t, повыш. кол-во лейкоцитов в крови, увелич. л/узлы, плохая прибавка в весе, Манту 13 мм в возрасте 1 год показанием для обслед-я во фтизиатрическом отд.? 3.Можно ли сказать, что неправ. техника постановки вак. БЦЖ стала следствием заболевания туб. почек? 4.Можно ли было определить при посеве мочи на КУМ сделанные в 2 года, что именно вакцина БЦЖ стала причиной забол-я? 5.Насколько серьезно повреждены почки? 6.Смогут ли они восстановится после леч.? 7.Насколько часто встречаются такие случаи развития болезни? Заранее благодарю за ответ. 
|
|
#2
17.04.2009, 14:28
|
||||
|
||||
|
Скажите, а урограммы у Вас есть на руках?
Пока предварительные ответы: 1. Если инфильтрат был большой, была тенденция к изъязвлению более 1 см - да (сказать точнее нельзя - надо было видеть). 2. Да. 3. Без типирования - нельзя. А выделенные культуры на чувствительность исследовали? 4. Для этого типируют культуру, штамм БЦЖ - это не микобактерия туберкулеза. 5. Функция почек, по данным биохимии - не нарушена. 6. Надо смотреть динамику анализа мочи и креатинина крови. 7. Крайне редко. Вы в Питере не консультировались? Туда можно документы в Бюро заочной консультации направить. Схема лечения вызывает массу вопросов - почему подтвержденный туберкулез лечили без рифампицина? И какие 2 лекарства сейчас рекомендованы? Если есть подозрение на поствакцинальное осложнение - то зачем тогда пиразинамид? К нему БЦЖ нечувствительна, и, кстати, к протионамиду тоже благополучно.
|
|
#3
18.04.2009, 18:22
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте!
Спасибо огромное за быстрый ответ!!! Урограмм на руках нет. Я не знала, что могу их потребовать. 1. Инфильтрат был около 1 см не больше. Есть фото общего плана, ручку видно, специально инфильтрат не фотографировали. По поводу типирования. Мне наши фтизиатры говорили, что установить откуда взялась болезнь теперь уже невозможно! Говорят, что болезнь передается воздушно-капельным путем и проблемы с прививкой БЦЖ тут не причем. О том, что культуру можно типировать и узнать имеет ли она отношение к вакцине БЦЖ мне вообще не говорил ни один наш фтизиатр (дет. фтизиатров всего 4 в нашем городе и все они нас знают) Может мне не говорят всего? Когда сдавали год назад первые 3 посева на КУМ, могли они типировать культуру? Ребенку не ставят диагноза поствакцинальное осложнение. На мой вопрос о том, почему ребенка не обследовали еще в год, мне сказали, что в год палочка Коха могла и не вырасти в посевах. Что вообще в нашей ситуации это хорошо, что так рано выявили туберкулез. Это все со слов врачей. Чувствит-ть выделенной культуры МБТ (посевы сдавали год назад за 5 мес.до госпитализации во фтиз.отделении) устойчива к стрептомицину, тубазиду, рифампицину, чувствительна к канамицину, офлоксацину, этионамиду, этамбутолу. Получается такая хронология: апрель 2008 сдали 3 посева на КУМ, в сентябре (после возвращения из отпуска) сообщают о полож.посевах и госпит. в отд. на дообследование (5 посевов мочи на КУМ-результаты отр, урография, узи почек) и лечение, в феврале 2009 повторное обследование (5посевов мочи на КУМ-результаты будут известны в мае, узи почек). Выписку с повторной госпитализации не видела. По результатам узи врач мне сказала, что нарушения остались только в одной почке. В моче по Нечипоренко остается большое кол-во эр. 28000. Нашу выписку и все снимки после первой госпитализации, отправили в Красноярск (в какое именно учреждение не могу сказать) для подтверждения диагноза. Красноярск диагноз не выставил. Рекомендована была консультация в Новосибирске, фтизиатр сказала, что детской кафедры туб-за там нет и документы были отправлены для консультации в Питер. Сами мы туда не летали. Питер поставил диагноз "Туберкулез паренхимы почек". После госпитализации в феврале врач сообщила, что анализы отправили в Красноярск. Для какой цели умолчала. На сегодняшний день лечение проводим 2 препаратами - изониазид по 0,1 один раз в день и протионамид по 0, 06 г два раза в день
|
|
#4
18.04.2009, 18:42
|
||||
|
||||
|
Вы знаете, поскольку я работаю как раз в том регионе, где курирует Питерский институт, то могу точно сказать, что детский туберкулез там диагностируют и лечат на очень высоком уровне.
С учетом той устойчивости, которую выявили - у ребенка не БЦЖ-осложнение, БЦЖ к этим лекарствам как раз чувствительна, она устойчива природно к протионамиду и пиразинамиду. Цитата:
Цитата:
Но с учетом того, что на интенсивную фазу всего 2 лекарства... С учетом явной клиники (сейчас анализы мочи, я так понимаю, тоже не идеальны) - я бы пролечила еще раз. Можно - ПАСК, протионамид (но контроль функции щитовидной железы - обязательно!!!), капреомицин и этамбутол (с контролем остроты зрения). Однако, думаю, если можете потянуть финансово - приезжайте в Питер, мои рекомендации тут очень-очень приблизительно, поймите правильно, пожалуйста, я не вижу ребенка...
|
|
#5
20.04.2009, 13:40
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#6
20.04.2009, 16:43
|
||||
|
||||
|
Культуру типируют только по показаниям. Все равно типируется только после получения чувствительности. С такой устойчивостью культура явно МБТ, а не БЦЖ. А вот штамм можно теоретически оттипировать - есть пекинский вариант, он чаще развивает устойчивость (но это только в Москве, насколько я знаю).
Если лекарство не подходит - то чревато монотерапией и дальнейшим увеличением устойчивости. Если не различает, то тогда этамбутол нельзя. Вы можете сами попросить направления в Бюро. Отказать Вам нне имеют права (но возможно, Вам придется оплатить почтовые расходы, раз консультация по Вашей инициативе). Еще в Архангельске очень хороший специалист по лечению МЛУ_туберкулеза, Андрей Олегович Марьяндышев, в Томске хорошо это знают - то есть сейчас в России есть несколько центров, которые успешно работают в международных программах.
|
|
#7
20.04.2009, 19:49
|
|||
|
|||
|
[quote]А вот штамм можно теоретически оттипировать - есть пекинский вариант, он чаще развивает устойчивость (но это только в Москве, насколько я знаю). [quote]
Простите, не поняла. Вообще, если приезжать на консультацию в Питер, как все это происходит? Со всеми результатами обследований. Могут ли там на месте назначить дополнительные обследования? Ребенка госпитализируют или амбулаторно все? И все обследования платны?
|
|
#8
20.04.2009, 20:10
|
||||
|
||||
|
В Питер сначала надо отправить документы (снимки, выписки, анализы) почтой, и получить их мнение, а потом могут попросить приехать на очную консультацию.
В Бюро заочной консультации Вам все разъяснят, туда можно позвонить: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#10
22.04.2009, 17:21
|
||||
|
||||
|
Не может, увы. Потому что туберкулез почек тоже считается открытой формой, на МБТ в моче подается ф. 58 - это активная группа ДУ - весь год после подачи формы нельзя, считается заразным.
|
Линейный вид
