Уважаемые коллеги! Разрешите предствить на обсуждение клинический случай.
Пациентка 55 лет, наблюдается по поводу аутоиммунного тиреоидита, первичного гипотиреоза, в течение 5 лет. Стойкая компенсация достигнута на дозе 50 мкг эутирокса. При плановом обследовании (1 раз в год) выявлен повышенный уровень ТТГ - 49 (при норме до 4) без наличия клиники. Через 2 недели, усомнившись в достоверности анализа, повторили исследование ТТГ - 100. При этом клиники гипотиреоза нет. Свободные Т3 и Т4 - норма.
Я назначила МРТ головного мозга с целью исключения опухоли гипофиза.
Как относиться к обнаружению высокого ТТГ без клиники? Искать причину (опухоль гипофиза)? Или наблюдать?

Ну вот, а я думал, что я ничего не понимаю. У меня тоже был пациент, у которого было выявлено значение ТТГ > 100 (при рутинной сдаче анализов от терапевта). При этом он был очень жизнерадостным без какой-либо клиники. Был очень занятой человек и постоянно бегал по своим деловым партнёрам - ни толики усталости, свойственной гипотиреозу.
После моих тщательных расспросов никаких симптомов, свойственных гипотиреозу выявлено не было. От моего настойчивого предложения пройти обследование отказался, с формулировкой "раз не болит - чего тогда лечить-то?"
Было это много лет назад и насколько я знаю он до сих пор не обследовался и так же продолжает носиться целыми днями...

P.S. Теоретически было несколько вариантов объяснения, но на практике не удалось проверить не один, поэтому будет крайне интересно, что же это могло быть.

Достаточно частая история, на самом деле.
То, что сначала ТТГ 50, а через 2 недели 100 - это объясняется тем, что все методы его определения калиброваны на нижний диапазон значений. С тем же успехом через 2 недели могло оказаться не 100, а 150.

В отношении отсутствия клиники - ситуация тоже частая. Ее противоположностью являются случаи, когда клиника, при чем яркая, есть при субклиническом гипотиреозом. Это объясняется тем, что точка взаимодействия ТТГ и Т4 очень индивидуальна. Т.е. При одном и том же Т4 уровень ТТГ у разных людей сильно отличается. И наоборот. Точка взаимодействия меняется с возрастом. Обычно чем моложе человек, тем при одной и той же выраженности дефицита Т4 уровень ТТГ выше.

То есть обычно такой высокий ТТГ при отсутствии клиники и незначительном снижении Т4 - удел молодых.

Отсутствие клиники при выраженном лабораторном гипотиреозе, по-моему, банальность и встретится еще не раз. А вот нормальный свТ4 при ТТГ 100 смущает больше, хотя про это и пишут в учебниках (и Валентин Викторович тоже вот сейчас написал про точки взаимодействия ТТГ и Т4). Человек принимает эутирокс, а кровь до приема таблетки сдает или нет?

Проверьте на всякий уровень пролактина (ПРЛ), хотя при гиперпролактинемии такой высокий ТТГ не характерен, но если вы нацелены на поиск опухоли гипофиза - определение ПРЛ является целесообразным. То, что метод определения ТТГ "заточен" на низкие концентрации все равно не объясняет столь высокий уровень ТТГ. Может быть что-то новое известно о полимерных формах ТТГ (по налогу с ПРЛ)? Хотя строение ТТГ от ПРЛ сильно отличается...

Да известно вроде бы, неактивная форма, по аналогии с пролактином называемая макроТТГ. Недавно обсуждалось на форуме, сейчас поищу ссылку.

В очередной раз спасибо доктору Сорокину http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=181324

Субклинический гипотиреоз. При АИТ нередко высокие цифры при отсутствии клиники. Надо увеличить дозу тироксина.

Уважаемый коллега,

может быть, Вы как хирург и привыкли изъясняться рублеными и категоричными фразами, но прошу Вас обратить внимание на то, что:
- это дискуссионный форум, а не площадка общения слабоумных эндокринологов,
- прежде чем выразить суждение и дать рекомендацию, необходимо внимательно прочитать весь текст:
- в первом же посте было сказано, что высокий уровень ТТГ у пациентки имел место быть на фоне нормальных показателей свободного Т3 и Т4.

Как же все-таки поступить,если ТТГ очень высокий,гормоны ЩЖ в норме,диффузный зоб 38мл,высокий уровень АТ к ТПО,пролактин в норме(у мужчины старше 40),МРТ в норме,макро ТТГ определить негде?

А вот тут мы попадаем в "серую зону" когда каждый доктор имеет право думать, как хочет. Как и при "привычном" нам субклиническом гипотиреозе, когда ТТГ до "десятки". Высокий ТТГ + зоб + высокия титр антител - я бы назначила тироксин. Тем не менее имеет право на существование и иное мнение - ограничиться контролем, если мужчину ничего (действительно ничего - про эректильную дисфункцию спрашивали?) не беспокоит.

И все-таки, стойкое повышение ТТГ более 10 мМЕ/л - это не такая уж "серая зона", где каждый поступает "как хочет". Большинство гайдов и руководств рекомендуют назначение заместительной терапии в этой ситуации. И в подавляющем большинстве случаев на фоне заместительной терапии получается эутиреоз - т.е. это не теоретический пока "макроТТГ".

Эректильной дисфункции нет,но присутствует "синдром хронической усталости"

Но ведь в описанном в ссылках случае гормоны ЩЖ и ТТГ остались без изменения и при динамическом наблюдении-без заместительной терапии Сложно принимать решение в таких случаях однозначно в пользу заместительной терапии-и субклиническим считать гипотиреоз при ТТГ больше 100 тоже как-то непривычно-явно не хватает определения макро формы ТТГ

Почему сложно? Что мешает в такой ситуации назначить тироксин (случаи серьезной сердечно-сосудистой патологии опустим)?
Субклинический гипотиреоз ведь годами может оставаться субклиническим.
И при обычном субклиническом гипотиреозе есть ведь вариант "пробного лечения", когда проверяем, уходят ли потенциально связанные с СГ симптомы через 3-4 месяца терапии.