Инфаркт (MINOCA?)

[larisa89]

Здравствуйте,мне 33 года. В анамнезе полная АВ блокада врожденная. Полгода назад кардиолог изменил на 2 степень. Изменение произошло самопроизвольно,никогда ничего не принимала,приступов никогда не было,чувствовала себя хорошо. Есть 2 детей,роды самостоятельные. То есть диагноз никогда мне не мешал жить. Сопутствующих диагнозов нет. Не курю, противозачаточные никогда не пила, давление 120/80. 8.04 у меня заболело за грудиной и в спине,вызвала скорую. Сказали,что не видят инфаркт,но предложили на всякий случай поехать в больницу. Боли прошли еще в приемном покое.В больнице сделали анализы (оак,коагулограмма,боихимия,тропонин, липидогоамма),узи,холтер,экг. Все в норме,кроме гемоглобина 112,прописали железо. И взяли анализы на гормоны щитовидной железы,не в норме,поставили гипертиреоз. Полную ав блокаду не увидели,поставили 1 степень. В среду 12.04 в 9.00 сняли холтер (норма), в 15.00 сделали контроль экг перед выпиской. На экг увидели изменения, взяли тропонин,оказался повышенным. Самочувствие все дни хорошее, ничего не беспокоило. Срочно сделали коронографию, все в норме,сосуды чистые, здоровые,стенозов нет. На следующий день узи повторно. Норма, ничего плохого не увидели. Узи вен нижних конечностей норма. СРБ норма. Поставили непроникающий нижний инфаркт. Сижу в санатории. Чувствую себя хорошо, но очень переживаю.Врачи утверждают,что инфаркт произошёл 12.04 между 9.00 и 15.00. А 8.04 боли были не связаны с инфарктом. Но я хорошо себя чувствовала 12.04,
предпосылок нет,причин не увидели. Подскажите, как все это может быть? В чем причина? Как не допустить повторного инфаркта? И ещё вопрос,зачем пить статины при хорошем холестирине, лпвн и лпнп?

[larisa89]

Ссылки на фото выписки [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Не очень понял чем подтверждается инфаркт?
На ЭКГ я его не вижу, ЭхоКГ норма, коронарография чистая?
На основании чего такой диагноз?

Анемию нужно лечить и интенсивно.
И тиреотоксикоз тоже.

[larisa89]

Анемию лечу, пью сорбифер с первого дня госпитализации. По щитовидной железе прописали тирозол 1/2 таблетки,тоже принимаю.Как мне объяснили, ставят на основании повышения тропонина. До 12.04 диагноз был ВСД. После анализа на тропонин на 4-й день изменили на инфаркт. В качестве причины называют возможное сужение мелкого сосуда,который не видно на коронографии или "синдром х" под вопросом. Я так понимаю, врачи сами не понимают,в чем причина. Просто предполают. Хотела ещё спросить по лекарствам. Кардиолог в санатории скорректировал назначения и прописал: плавикс,аспирин кардио,гипосарт,нольпаза,аторвастатин,ивабрадин. Все ли из этого действительно необходимо?

[Korzun]

Проглядел тропонин, простите. При открытии файлов в середине какой-то служебный символ появляется, он и прикрыл, а файлов много.

Один тропонин без ЭКГ и/или без клинических проявлений не есть основание для диагноза ОИМ.

Есть иные причины повышения тропонинов:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Исходя из современных литературных данных, основными некоронарогенными состояниями, которые сопровождаются элевацией сердечных тропонинов в биологических жидкостях, считаются: физическая нагрузка, воспалительно-токсическое повреждение кардиомиоцитов (перикардиты, эндокардиты, миокардиты и сепсис), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающая аневризма аорты, кардиотоксичность, причины хронического повышения тропонинов (кардиомиопатии, сердечная недостаточность, почечная недостаточность), ложноположительные случаи [гетерофильные антитела, перекрестные (неспецифические) реакции коммерческих антител (направленных на сердечные тропонины) с тропонинами скелетной мускулатуры при рабдомиолизе и различных миопатиях] и др.

Нужно поискать что-то из этого прицельно.

По поводу назначений:

Выписка: клопидогрель, АСК, аторвастатин, лозартан, нольпаза, сорбифер, тирозол, написано почему не даны беталокаторы)

Санаторий: плавикс, аспирин кардио, гипосарт, нольпаза, аторвастатин, ивабрадин

Мне не нравится, когда врач санатория вмешивается в назначения врачей основного стационара. Всем нужно знать свое место.
Назначения стационара более адекватные!

Ошибка санатория: Ивабрадин не нужен, он не заменяет бетаблокаторы, т.к. его влияние на прогноз не доказано. Да и в случае АВ блокады он противопоказан!

Нольпаза - для профилактики кровотечений из ЖКТ, как подстраховка от двойной антиагрегантной терапии (Аспирин+Плавикс), т.е. не строго обязательно.

Для продления жизни после ОИМ нужны (если не назначить, то это врачебная ошибка):
1. Статин (аторвастин)
2. иАПФ или сартан (лозартан или гипосарт)
3. на 12 месяцев двойная антиагрегантная терапия (аспирин+клипидогрел [плавикс]), а далее один аспирин.
Стационар предложил версию 75 мг аспирина (кардиомагнил) и 75 клопидогреля, мне она более симпатична, т.к. более безопасна применительно к Вам.
4. Бетаблокаторы, которые Вам нельзя из-за АВ блокады.

5. Коррекция анемии до ферритина выше 100 при отсутствии признаков воспаления.

6. Лечение тиреотоксикоза. Тактика блокируй и замещай, т.е. нужно это делать под контролем эндокринолога, т.к. скоро может понадобиться Л-тироксин. Тирозол же принимают не вечно.

Т.е. в основном, исходя из диагноза, назначения верные. Я бы придерживался назначений стационара. Или убедить врача санатория, или самой заменить, если неубеждаемый, или хотя бы не принимать (выбрасывать) ивабрадин, который для Вас опасен.

Но, повторю, что сомневаюсь в правильности диагноза. Если будет выявлена иная причина повышения тропонина, то такое лечение инфаркта можно будет отменить. Сартан или иАПФ отменяют постепенно, остальное можно резко.
Но пока не найдена иная причина и диагнозом считается ОИМ назначенная терапия, наверное, должна продолжаться, т.к. ее цель - продление Вашей жизни, т.е. назначена (кроме ивабрадина!) в Ваших интересах.

[larisa89]

Спасибо Вам большое за такой подробный ответ! В стационаре предположили воспаление миокарда или ТЭЛА,но сказали, что эти причины не подтвердились, т.к. СРБ в норме, тромбоза вен по узи не увидели. Я так понимаю,что МРТ сердца может помочь найти ответ. Я его обязательно сделаю. Не знаю, какие ещё методы исследований могут помочь подтвердить или опровергнуть диагноз,и какой специалист может их назначить. Ещё мне предложили сделать анализ на генетические мутации в отношении свертываемости крови. Сделаю. Подскажите, пожалуйста, как ещё можно попробовать докопаться до истины?

[Korzun]

Амлодипин не нужен.

Не увидел препаратов железа среди принимаемого, а они нужны!

Сообщение от Korzun

5. Коррекция анемии до ферритина выше 100 при отсутствии признаков воспаления.

[Korzun]

MINOCA только если вот это:

Сообщение от larisa89

8.04 у меня заболело за грудиной и в спине,вызвала скорую. Сказали,что не видят инфаркт,но предложили на всякий случай поехать в больницу. Боли прошли еще в приемном покое.

расценить как клинические проявления. Но как-то даты не бьются и боль сама быстро прошла...

А так один только тропонин по определению инфаркта ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) не означает инфаркт (в т.ч. MINOCA). Нужно еще что-то одно из перечня к тропонину.

Хотя сомнения все трактуются в тяжелую сторону, чтобы не упустить пользу для пациента.

[Yariko]

Сообщение от Korzun

MINOCA только если вот это:


расценить как клинические проявления. Но как-то даты не бьются и боль сама быстро прошла...

А так один только тропонин по определению инфаркта ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) не означает инфаркт (в т.ч. MINOCA). Нужно еще что-то одно из перечня к тропонину.

Хотя сомнения все трактуются в тяжелую сторону, чтобы не упустить пользу для пациента.

там не один тропонин, там были симптомы ишемии, боль то была. А по определению, повышенный тропонин + 1 критерий (например, симптомы ишемии)

[Korzun]

Сообщение от Yariko

там не один тропонин, там были симптомы ишемии, боль то была. А по определению, повышенный тропонин + 1 критерий (например, симптомы ишемии)

И боль какая-то нетипичная, и ситуация.
Но не спорю, т.к. пока не доказано обратное, нужна вторичная профилактика.

[larisa89]

Здравствуйте! Выше писала про свою ситуацию с ИМ. На данный момент все еще на больничном под наблюдением кардиолога в поликлинике. Чувствую себя хорошо,как и раньше,ничего не беспокоит. Переделали эхо и экг. Все в норме, отклонений кроме АВ блокады 1 степени нет. По эхо тоже все хорошо. Давление меряю утром и вечером по рекомендации врача, максимум 125/84. На мрт сердца записалась,жду. Никаких дополнительных обследований больше не предлагают. Врач говорит, лечим инфаркт,раз его поставили в больнице. Принимаю все те же препараты: аспирин 75, плавикс 75,гипосарт, липримар 20, нольпаза и тирозол по рекомендации эндокринолога. Кардиолог в поликлинике назначил дополнительно амлодипин. Подскажите, пожалуйста, действительно необходимо его пить? И так такая куча таблеток,не хочется лишнее пить. И ещё скажите,пожалуйста, когда ориентировочно отменяют в таких случаях гипосарт и статины? Лпнп у меня 1,5, общий холестирин 2,5. Спасибо

[larisa89]

Здравствуйте! В попытках определить причину инфаркта сделала по рекомендации врача мрт сердца. Доктор,прокомментируйте ,пожалуйста. Это значит обширный инфаркт? Дополнительно прилагаю последние анализы крови, кардиограмму,эхо. Дополнительно сдала ферритин 34. Чувствую себя хорошо. С эндокринологом привели в порядок гормоны щитовидной железы,сейчас эутиреоз,продолжаю лечение. То есть этот фактор устранили. Таблетки (гипосарт, липримар, плавикс,железо) принимаю. Врач кардиолог посоветовала пока убрать аспирин и продолжить его после отмены плавикса. Давление меряю веду дневник, в пределах 120/80. Хотя врач на приеме намеряла 140/90, но сразу после этого дома опять норма, и до этого утром тоже. У меня уже видно какой-то страх перед врачами и больницами. Образ жизни у меня сейчас относительно здоровый, много гуляю,провожу время с детьми, стараюсь соблюдать диету. Единственное,только переживаю из-за этой ситуации,то есть стресс конечно присутствует. Подскажите, пожалуйста, как я ещё могу снизить риски повторного инфаркта? Стоит ли сдать расширенный анализ на наследственные тромбофилии? Причины мне так никто и не может назвать. Спасибо. анализы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
экг [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Мрт и эхо [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Клопидогрель (Плавикс) без аспирина не эффективен.
Потому 1 год с даты инфаркта нужна комбинация его с аспирином.
Далее один аспирин. Доза аспирина допускается 75 мг (такой вариант есть у кардиомагнила).

В крови железодефицит. М.б. подумать об увеличении дозы железа или о введении в/в феринжекта (хотя бы 1 или 2 раза по 500 мг).

ЛПНП нужно снижать до 1,0 ммоль/л и ниже.
Какая доза липримара у Вас сейчас? Я бы увеличил в 1,5 - 2 раза.

Эхо - норма, а-гипо-кинезий нет.
МР описание странное, м.б. очень хотели хоть что-то найти. Локальные фиброзные изменения, которые не влекут а-гипо-кинезии, не факт что имеют ишемический генез. МРТ не правомочно делать выводы о генезе фиброзных изменений, т.е. это фантазии/предположения того кто писал заключение. При этом размеры этого участка не указаны.

[larisa89]

Спасибо большое за ответ! По поводу аспирина и плавикса поняла, буду пить их вместе. Липримар принимаю 20 мг в сутки. Железо пью сорбифер 2 таблетки в сутки. Доктор,подскажите, пожалуйста, на сколько можно увеличить дозу? И подскажите ещё по поводу анализа на тромбофилию: стоит ли сдать? Действительно это может помочь с установлением причины?

[Korzun]

Липримар можно увеличить до 30-40 мг/сут.
Железо пероральное больше повышать не очень имеет смысл, хорошо бы подумать о в/в его применении, т.к. есть шанс, что пероральное плохо усваивается.