Синусит у ребенка, рентген, прокол

[Solveyg]

Добрый день,
Мальчик 11 лет, рост 160, вес 53, аллергик (полиноз (береза), кошка).
после ОРВИ появилась заложенность в ушах (боли нет), с чем и обратились к Лору (за все время кроме заложенности ушей и затрудненного носового дыхания, других симптомов нет, температура не поднимается, головных болей нет).
4.11.2020 Первое посещение ЛОРа
ЛОР после осмотра поставил диагноз Острый назофарингит плюс дисфункция слуховых труб, прописал Ксимелин,мирамистин, капли в уши, осмотр через 6 дней.
Плюс сказал, что искривлена носовая перегородка и надо делать операцию в будущем.
11.11.2020 Второе посещение ЛОРа. ЛОР делает обследование слуха (приложено), направляет на рентген с подозрением на гайморит.
По результатам рентгена ставит диагноз острый полисинусит, прописывает антибиотик Зиннат на 7 дней и спреи для носа (аквамарис, отривин, изофра). ЛОР настаивает на том, что необходимо госпитализироваться и делать прокол, я в тот момент написала отказ. Тогда назначают "кукушку" каждый день.
16.11.2020 Третье посещение ЛОРа, ЛОР не видит улучшений, на осмотре вставляет в нос палочки, смоченные лекарством, после этой процедуры, у ребенка немного разложило уши. К "кукушке" добавили назначение лазера и электрофореза.
19.11.2020 Четвертое посещение ЛОРа, 7 день (последний) приема антибиотика Зиннат. ЛОР отправляет на повторный рентген (, по результатам рентгена улучшения не видит (хотя по субъективным ощущениям ребенка, заложенность снизилась немного). После осмотра и изучения рентгена врач повторно настаивает на том, что нужно на госпитализацию, делать прокол, откачивать гной, т.к. при осмотре врачу видно, как там 'стоит гной" и рентген это подтверждает (уровень в носовой пазухе), улучшений не видно, ждать больше нельзя. От госпитализации я пока снова отказалась, но тогда назначили Цефтриаксон внутримышечно на 7 дней. Сдали кровь (во вложении)

Результаты обследований прикладываю (рентген, исследование слуха, анализ крови)

Проконсультируйте, пожалуйста,
1) Действительно ли сейчас единственный вариант это прокол?
2) Насколько принципиально антибиотик именно внутримышечно?
3) Читала на форуме про бесполезность "кукушки", а что насчет лазера и электрофореза, имеет ли смысл продолжать?

[MALOR]

Здравствуйте! Ой, куча эмоций у меня!

Как-то не удобно коментировать коллегу, но я просто отстраненно скажу то, что знаю.

Важно знать когда ребенок перенес ОРВИ, сколько прошло времени?
Также были ли ранее признаки аллергии на бытовые аллергены (пыль и т. д.)

В 90% случаях и более у детей (да и у взрослых) риносинуситы вызываются вирусами (позже будет понятно к чему это я). На которые антибиотики не действуют.

Пару слов о мирамистине в нос: попробуте его брызнуть в нос, еще и в воспаленный!) Я как-то попробовал - очень жжет) Смысл вроде бы есть (антисептик, должен убить всех, создатель мирамистина также предлагает данные о противовирусном действии, что сомнительно), но рациональности нет. По последним рекомендациям (EPOS 2020 - в основном вся информация будет исходы из него), применение местных антибиотиков и антисептиков эффекта не имело (ну не превышало плацебо).

Также интерессно что за капли в уши были назначены? Если уши не болели, смысл капель не ясен.

Перегородка носа почти у всех людей кривая, и с возрастом анатомия носа как бы подстраивается под нее. То есть какая будет перегородка и как она будет влиять на носовое дыхание не известно.

Вы выложили картинку тимпанометрии (исследование "слуха", точнее подвижности перепонки), она показывает, что перепонки неподвижны, видимо следствие нарушения аэрации слуховых труб - из-за затруднения носового дыхания. Так сказать евстахиит (может быть жидкость в барабанной полости).

На рентгенограмме в первый раз признаки синусита - это ожидаемо. В общем при любом нарушении носового дыхания будет реакция слизистой в пазухах, причем реакция может быть выраженной - отек до 2-3 см. И при аллергическом и при вирусном рините. В рекомендациях в америке вообще не рекомендуют (каламбур) выполнять рентгенография ОНП, при неосложненных формах риносинусита. Да и вообще на сегодняшний день это малоинформативный метод. Позже опишу снимок приложенный.

Был назначен антибиотик, показаний, с Вашего рассказа, не было. Если только врач действительно видел гнойное отделяемое из-под средней носовой раковины. В таких случаях антибиотик выбора - амоксициллин или амоксиклав. Зиннат не совсем удачный выбор (если только ранее ребенок в течение 3 мес принимал амоксиклав).
При этом назначение метного антибиотика (изофра) не имеет смысла (вдвойне, так как и так не доказан эффект местных антибитиков при остром риносинусите). Также заменен (зачем-то) один сосудосуживающий на другой (ксимелин на отривин). При таком длительном применении не избежать проявлений вазомоторного ринита (так сказать привыкания).

По поводу прокола. Ну опять же, по рассказу показаний к пункции пазухи нет. Иногда мы ее все-же выполняем, это является отличительной чертой оториноларингологии нашей школы. Не во всем же соответствовать загранице)) Полностью отказываться от пункции, конечно не стоит. Иногда она позволяет устранить блок соустья пазухи.

Кукушка не то чтобы совсем не эффективна, просто это не альтерантива пункции и сама по себе не способна вылечить синусит. Вобщем синусит который лечится с кукушкой лечится и без кукушки. А синусит который не лечится с кукушкой, не лечится с ней.

Так же и лазер и электрофорез (но тут важно с чем электрофорез - возможно действие лекарства).

Была выполнена повторная рентгенография ОНП (видимо, которая приложена). Ну во-первых при риносинусите изменения в пазухах может сохранятся до 6 недель где-то. Во вторых, опять же это не является показанием к пункции.

На представленно рентгенограмме видно снижение пневмотизации верхнечелюстных пазух, справа более выраженно, слева менее выражено. Воздушность лобных (ну частично видны решетчатые) пазух сохранена. Понять что в пазухах невозможно. Это может быть: отек слизистой (что скорее всего), кисты пазух, полипозные образования, и справа возможно отделяемое (возможно как слизистое так и гнойное). "уровня жидкости" тут нет, слева иммитирующая его гипертрофия слизистой. Вобщем как видите это может быть все что угодно и не является показанием к пункции. Другими словами можно сказать: в пазухах что-то не так.

Назначен цефтриаксон, также нецелесообразно. Это антибиотик той же группы, что и зиннат. Если не подействовал зиннат, не стоит ожидать эффект от цефтриаксона. Внутримышечный путь введения имеет такие плюсы: больше вероятность оптимальной дозы, которую получит организм и более быстрый эффект. Цефтриаксона просто в таблетках нет.

Теперь обобщенно скажу что назначил бы я.
Топические ГКС: мометазона фуроат (назонекс, дезринит, момат рино, назорел) по 2 орошения в обе половины носа 2 раза в день на 2 недели. Затем нужно смотреть, возможно снижение дозы. Не бойтесь слова "гормон", так как эти спреи безопасны.

Лекарств я бы больше не рекомендовал.
Но! Важен осмотр ЛОР-врача (в идеале эндоскопический). Если есть явное гнойное отделяемое - нужно взять мазок на бактериологическое исследование. (хотя может ничего не показать, после антибиотиков).
Если есть явный гнойный процесс и ребенок не принимал последние 3 месяца амоксиклав, назначил бы его в дозе 625мг - 3 раза в день, не менее 7 дней. (это я пишу не для обязательного использования).

Пока практические советы: 1-мометазона фуроат в нос, 2-осмотр другого ЛОР-врача - с эндоскопом.

В ближайшее время ничего больше не требуется.

Ответы на вопросы:
1) Только если есть блок соустья и в пазухе гной, то возможно выполнение пункции, это может её "разблокировать". Альтернатива этому сложнее: оперативное лечение (FESS, то есть эндоскопическое расширение соустья), опять же у ЛОР-врача с эндоскопом.
2) Не принципиально. Цефтриаксон в этой ситуации не целесообразен.
3) Выполнение этих процедур не имеет доказанного эффекта. Поэтому делать это не обязательно.

Надеюсь поможет мой рассказ. Выздоравливайте.

[Solveyg]

Спасибо за внимание к нашей проблеме, в итоге сменили ЛОРа, сейчас подозрение, что все это связано с аллергической, астматической реакцией, срочно отправили на прием к аллергологу, Аллерголог сказала, что отек не только в носоглотке, но и в бронхах, проходим дообследование

[MALOR]

Так много написал, аж стыдно
Думал не писать, но, думаю, нужно.
КТ околоносовых пазух. Сейчас нет в нем необходимости. Но если проблема будет сохраняться, то, конечно, КТ всенет максимальную ясность.
П. С. заложенность в ушах 100% причина в носу. Вылечите нос, пройдут и уши.

[Solveyg]

После начала лечения у нового ЛОРа, смены антибиотика на Вильпрафен Салютаб и начала ингаляций по рекомендации аллерголога (беродуал, пульмикорт) и приема сингуляра, через 3 дня после начала лечения состояние улучшилось, нос стал дышать, на очном осмотре подтвердили положительную динамику. Сегодня 6 день после начала нового лечения, нос уже дышит, но заложенность в одном ухе пока сохраняется. Спасибо еще раз врачам этого форума за возможность получить второе мнение и решиться вовремя сменить лечащего врача