Гемодиализ

[aak13]

Уважаемые врачи!
Можно ли проводить гемодиализ пациенту, у которого есть следующие паталогии:
-стеноз аорты
-недостаточность митрального клапана
-ишемическая болезнь сердца
-гипертоническая болезнь 3 степени, прогрессирующее течение с поражением сердца и головного мозга

[rodrn]

Да, можно. Если объяснять "на пальцах", альтернатива диализу - то, что человек умрет от почечной недостаточности (при наличии абсолютных показаний к диализу). В такой ситуации не будешь привередливым.

[aak13]

А кардиологи пугают, что человек может умереть прямо во время проведения процедуры диализа...
А абсолютные показания к диализу какие?
какими должен быть креатинин, мочевина, остаточный азот?

[Dr.]

В таком случае, начните с этого Почечная недостаточность острая или хроническая?
P.S. В большинстве случаев, если в нашей стране диализ ПРЕДЛАГАЮТ, значит, отказываться не стоит.

[Anton Verbine]

в обшем и в целом, ето не вопрос для форума. т.к. всю полноту как медицинской, так и социальной картины на месте через интернет не постичь.
абсолютных показаний и противопоказаний к диализу не сушествует. Решение принимает ответственный врач в идеале после учета всех возможных нюансов и последствий. Диализ (или- "cxожие" процедуры заместительной почечной терапии ) при желании можно провести практически любому, у кого бьётся сердце - конечно, в зависимости от местных тех. средств. Однако, ето совсем не значит, что его нужно проводить- любому

[alekseidenisov]

Сообщение от Anton Verbine

абсолютных показаний и противопоказаний к диализу не существует.

...не совсем согласен... продолжающееся профузное кровотечение, прогрессирующая внутричерепная гематома - все еще являются противопоказаниями к проведению гемодиализа. При этом ПД может обсуждаться.

[Anton Verbine]

Сообщение от alekseidenisov

...не совсем согласен... продолжающееся профузное кровотечение, прогрессирующая внутричерепная гематома - все еще являются противопоказаниями к проведению гемодиализа. При этом ПД может обсуждаться.

Здравствуйте, Алексей Юрьевич, приятно Вас тут встретить.
...ну, любое "острое" состояние может быть относительным противопоказанием, речь ведь не о них. и , конечно, в случае острых состояний- обычно не о ПД, острому ПД обычно есть разумные альтернативы...

[Gilarov]

От диализа пока еще никто не умирал. От его отсутствия - сотни, если не тысячи.

[aak13]

Почечная недостаточность хроническая 3 степени.
Почка единственная (вторая удалена в возрасте 63 лет) Сейчас больной 74 года.
Диагноз ХПН был поставлен в начале августа 2009 года, т.е. два месяца назад.
Но до этого в течение полугода пациентку мучила гипертония, причем давление сбить было очень сложно, почти невозможно. Было перепробовано множество препаратов от давления. Почему-то в этот период никому не пришло в голову обратить внимание на почку,даже учитывая, что она единственная. Вероятно потому, что пациентка - гипертоник со стажем (примерно 15-20 лет). Но раньше высокое давление поддавалось коррекции, а в последние полгода - нет. Кроме давления в этот период пропал аппетит. Никаких жалоб на боли не было.
31.07.09 анализ крови показал:
креатинин - 614
мочевина - 20,6
Узи почки - гидронефроз 2 степени.
10.08.09:
креатинин - 1183
мочевина - 43,7
31.08.09. Узи почки - гидронефроз 3 степени
01.09.09. пациентке была установлена пункционная нефростома.
Через 3 дня:
креатинин - 700
мочевина - 31,4
На третий день открывается почечное кровотечение, и моча даже по стоме не отходит.
Реанимация. Кровотечение остановлено. На третьи сутки снова пошла моча по стоме. Но естественное мочеиспускание отсутствует.
Сначала было прадложение провести гемодиализ, но после консультации с кардиологами диализ проводить не стали.
Самочувствие было плохое : слабость, тошнота, головокружение,ходить не могла. Мочи отходило 700 мл в сутки.
Но с 12.09.09 снова пошла моча. 1800 мл в сутки. Но только по стоме, самостоятельно так и нет.
Выпивает жидкости примерно 2000мл в сутки.
На 12.09.09. креатинин - 960
мочевина - 36
17.09.09. Самочуствие улучшилось. Стала ходить вполне уверенно.
Но аппетита так и нет. Ест через силу. Снова появилась легкая тошнота.

Честно говоря, диализ сейчас не предлагают. Ссылаются на кардиологов, и на возраст (а также на большие очереди на эту процедуру).
Вопрос заключается в следующем - надо ли настаивать на проведении диализа?
Или правда сердце может не выдержать, и тогда мы ускорим то, что хотим отодвинуть как можно дальше.
Какие цыфры креатинина и мочевины являются критическими?

[Anton Verbine]

Критических цифр креатинина и мочевины не сушествует. Ориентировочно можно сказать, что при креатинине выше 400 мкмоль/л в данном случае скорость клубочковой фильтрации менее 10, т.е. определенные показания к диализу- есть.
Диализ- не безвредная процедура, и некоторый риск ухудшения самочувствия и осложнений как диализа, так и постановки катетера для диализного доступа есть. Однако, отсутствие аппетита при подобном анамнезе само по себе может быть одним из признаков уремии. Опять, задача врача взвесить возможные риски против лечебных выгод.
В целом, при информированном согласии пациентки/ ее близких, определенный смысл проведения диализа есть. Сколько конкретно времени он поможет выиграть для жизни пациентки, уже преодолевшей среднестатистический барьер- неизвестно. Какое будет качество етой жизни- тоже вопрос, многое зависит от качества местного диализа. Т.е. опять-таки- не для заочной консультации

[rodrn]

Смотрят не по креатинину и мочевине. Критическими параметрами являются концентрация калия, наличие/выраженность метаболического ацидоза, наличие/выраженность гиперволемии, перикардит и энцефалопатия.

[Anton_Sclif]

Квалифицированные специалисты могут подобрать вашей больной индивидуальную программу диализа, т.к. у кардио больных есть свои нюансы. Прежде всего в сосудистом доступе. При ОПН- центральный двухпросветный катетер, при ХПН- Артерио-венозная фистула, которая на данный момент является "золотым стандартом" гемодиализа. В данном случае-диализ есть ваше спасение. т.к. позвоит разгрузить организм от гипергидратации, скорригирует электролитный балланс, что для кардио больных стоит на первых местах, разгрузит почки и позволит контролировать азоты, А программа для "сердечников подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести состояния.

[alekseidenisov]

да, тяжелая ситуация
Алексей Денисов
Зав. отделением гемодиализа
ЦКБ Управления делами Президента РФ
Модерировано

[alekseidenisov]

В общем соглашаясь с коллегами, хочу добавить, что критерием должны быть не цифры креатинина и мочевины, а клиренс креатнина (СКФ по пробе Реберга, так как расчетные методы в данном случае некорректны) и клиническое состояние пациента. Так как гемодинамика может быть ухудшена при наложении а-в фистулы, в качестве сосудистого доступа должна рассматриваться катетеризация двухпросветным перманентным катетером. Скорее всего, клубочковая фильтрация давно низкая и пациентке показан диализ (и скорее всего сейчас именно ГД, так как на подготовку к ПД нет времени). Европейские рекомендации говорят, что при СКФ<15 мл/мин и наличии симптомов уремии диализ нужно начинать планово, а всем пациентам с СКФ< 7 мл/мин он должен уже проводится.
Алексей Денисов
Зав. отделением гемодиализа
ЦКБ Управления делами Президента РФ
Модерировано