|
#1
31.10.2009, 16:37
|
|||
|
|||
|
Суставной синдром? иерсиниоз или поствакцинальная реакция?
Уважаемые коллеги, обращаюсь к вам за помощью по поводу собственного ребенка.
История такова:Ребенку 1г 6 мес. Из заболеваний имеет атопический дерматит с очень легкими проявлениями на лице. Обследован у аллерголога 17.09. -Ig Е общ. 3,2 (при норме до 25), выявлены специфические Ig Е методом ИФА к аллергенам куры, белок кур.яйца,банана, степень реакции низкая. 24.09. ребенок привит от кори, краснухи, паротита. Вакцина "Приорикс", введена под лопатку. Прививка проведена на фоне ремиссии по атопич. дерматиту и при подготовке - Зиртек за 5 дней до прививки. 29.09. (6й день после вакц.) около 21.30ч у ребенка поднялась Т до 39,2, давала Нурофен, с умеренныцм эффектом - Т снижалась до 37,6-37,8, последующие 2 дня (30.09, 01.10) ребенок лихорадил за 38,5, постоянно получая Нурофен (3 раза в сутки по 5 мл), при этом Т до нормальной не снижалась - 37,8-38,0. Катаральных явлений, налетов на миндалинах,лимфаденопатии не было, печень, селезенка не увеличены, кожа и слизистые были чистыми. Стул 29.09. и 01.10. - оформленный, рвоты не было. Контакта с инф. больными не было, дома все здоровы. На фоне температуры ребенок был плаксив, более вял,при снижении Т - самочувствие не страдало,бегал, играл.Ел все дни плохо, кроме грудного молока (до настоящего времени на грудном вскармливании) 02.10. (9й день после вакц.) - с утра Т нормальная, около 16ч отмечено появление мелкопятнистой (д 3-5 мм) сыпи сначала на лбу с переходом на волосистую часть головы, и за ушами. Высыпания сопровождались подьемом Т до 39,7, после Нурофена Т снизилась до 37,0, ночью не лихорадил. 03.10. (10й день после вакц.) - сыпь расспространилась на грудь,живот,спину, Т в течение дня и вечера была нормальной. Я расценила эту всю картину как течение вакцинального процесса с сильной общей реакцией на вакцину. Но - 03.10. около 15.час у ребенка появляется волдырная, неправильной формы, частично кольцевидная сыпь на ягодицах, вдоль резинок под памперсами и на наружной поверхности бедер.Очень похожая на крапивницу.Накануне я употребляла в пищу куринный бульон, курицу, утром ела яичницу,т.к. еще не было результатов аллергообследования - были получены только 21.10., а клинически я не считала, что у него есть аллергия на эти продукты, ранее они так же были в рационе (кроме куриного белка -ребенку не давала). К вечеру 03.10 волдырная сыпь начала нарастать (сначала были единичные элементы), вечером на фоне нарастания сыпи подъем Т до 38.,сыпь была на ягодицах,наружно-боковой поверхности бедер и голеней.После Нурофена Т снизилась до нормальной и с этого момента была стойко нормальной. Все эти дни ребенок получал Зиртек по 5 кап 2 раза.В связи с нарастанием сыпи в/м был сделан преднизолон - 10 мг (1 мг/кг) в 22.30ч. Волдырная сыпь полностью угасла к 3ч ночи. На следующий день 04.10. (11й день после вакц.) - не лихорадит, бледная пятнистая сыпь сохраняется, днем заметила мелкие точечные геморрагические элементы вокруг век. Вечером вновь на ягодицах и бедрах,голенях появляется волдырная сыпь (как накануне), нарастает, становится то ярче, то бледнее,горячая на ощупь,мигрирует.,держится в течение ночи. На утро (около 7 утра - угасает полностью без лечения.) И наконец с 05.10. (12й день после вакцин.) ребенок здоров - кожа чистая (все угасло полностью без шелушения и пигментации),не лихорадит, активен по органам - без особенностей. Вопрос - чем болел ребенок ?Решаю,что реакция на вакцину (лихорадка+пятнистая сыпь на 6-11дни после вакцинации) + пищевая аллергия на фоне дополнительной вакцинальной сенсибилизации в виде токсико-аллергической реакции.Спокойно живем 3 недели. 24.10. вечером (месяц после прививки)- ребенок перестает опираться на левую пятку - ходит и даже бегает, но в вынужденной позе с опорой только на носок. 25.10. нарушения походки сохраняются, при этом не лихорадит, других изменений со стороны каких-либо органов нет,местно-суставы не изменены,болезненное приведении стопы,коленный сустав и т/б суст. -без патологии (не изменены,движения пассивные и активные в полном объеме,б/б) Едем в детский стационар, куда нас кладут с рабочим диагнозом "артрит левого голеностопного сустава", берут анализы. Далее я их приложу полностью.Кратко - клин. ан. крови -без восп. изм (Лейк 7,8, п/я -0,с/я -39,эоз-1,лимф-51,мон.-9,СОЭ 4мм/ч, СРБ 1,4 (норма -0-5), ревм. фактор 17 Iu/мл (норма 0-30), АСТ -39,АЛТ-16, сиал.к-ты не делали,, протеинограмму не делали, общ. белок 66,4, альбумины 49 г/л., АСО -16,7 (норма 0-200) Комплемент С3 снижен -77 mg/dl (норма90-180) Комплемент С4 27,0 (норма 10-40) IgA 2 mg/dl - резко снижен , нормы не были написаны ,со слов нижняя граница - 40 IgG 562 mg/dl(норма700-1600) IgM 31 mg/dl -снижен(норма 40-230) нормы привожу по данным той лаборатории, где делали АН. мочи - без патологии Рентгеннограмма голеност. суст - без патологии УЗИ - в левом коленном суставе незначительное количество жидкости в верхнем завороте, утолщена синовиальная оболочка левого т/б сустава = 3,0 мм, голеностопные суставы без изменений. Окулист - гл. дно без патологии. Сделали РНГА с сальмонел,псевдотуберкул,дизент.Зонне, а-Флекснера, а-Ньюк.иерсиниозн О3 и иерсиниозн О9 диагностикумами - от 26.10. - все отрицательное. Динамика суставного синдрома очень быстрая - после однократной дозы Нурофена начал наступать на ногу, с 26.10. -изменений походки нет. Мы лежали на хирургическом отделении, но хирурги свое сразу исключили и вел нас педиатр ( не кардиоревматолог) - после получения анализов и видя как ребенок бегает по коридору начала говорить. что вообще сомневается было ли у нас что-либо, На вопрос об изменениях на УЗИ считает, что это субъективный метод. 27.10. нас посмотрел зав кардиоревматологией, но после моего рассказа о течении поствакцинального периода и просмотра снимков сыпи даже не глядя на анализы сказал, что это надо разбираться с иммунологами, сейчас признаков артрита нет, а что там было 3 нед.назад - не известно,но это патологическая реакция на вакцинацию, возможно с развитием васкулита или иммунокомплексной патологии. Выписали с диагнозом "Транзиторная артралгия левой нижней конечности" 28.10. поехали в НИИ ДИ, консультировались с иммунологом, повторно взяли все анализы -клин.ан. крови,(в их анализе лейкоциты 12,7, а формула спокойная), кал на энтеровирусы (отриц.), мазки на хламидии и микоплазмы (в работе),иммунологию (в работе),титры противокоревых и противопаротитных а/т,(краснушные не делают). И ГЛАВНОЕ - повторно кровь на серологию РА с кишечной группой. Сегодня мне сообщили, что у ребенка положительный титр к иерсинии 03 1:160 и его нужно лечить от иерсиниоза. Таким образом вырисовывается картина иерсиниоза, который почему-то четко протекал с 6 по 11 день вакцинации . без какой-либо дисфункции кишечника, прошел самостоятельно без лечения?? Но еще больше вызывает сомнений отрицательный титр а/т от 26.10. методом РНГА, сделанный в незаинтересованной клинике и положительный 1:160 от 28.10. в клинике. которой постановка диагноза поствакцинальной реакции явно не к чему .( прививку мы у них и делали) Я лично расценивала этот суставной синдром после получения анализов как артралгии, связанные с краснушным компонентом вакцины (по срокам все укладывается). Уважаемые доктора! инфекционисты в первую очередь, иммунологи, кардиоревматологи! Что Вы думаете по поводу данного клинического случая? Нужно ли как-то обследовать ребенка еще? - я планирую посмотреть нарастание титра а/т к иерсинии 03. Можно ли расценивать данный случай как сильная общая реакция на прививку?, ведь нужно решить вопрос о дальнейшей ревакцинации ребенка в 6 лет? Или это такое совпадение и ребенок перенес иерсиниоз (или переносит)? Каково Ваше мнение о суставном синдроме (прошу ответа специалистов) Большая просьба помочь! Могу выложить все анализы и фото на сайте. Спасибо! 
|
|
#2
31.10.2009, 17:35
|
||||
|
||||
|
Иерсиниоз имеет другие симптомы, но даже если это он и был, то терапии не требует, так как у детей это самоограничивающееся заболевание.
Дифференциальный диагноз надо проводить с внезапной экзантемой (HHV-6,7). В пользу этой инфекции говорит стойкая лихорадка в течение нескольких дней с появлением сыпи в исходе лихорадки. Так же это может быть сильная поствакцинальная реакция, на которую могла наложиться аллергическая реакция в виде крапивницы. Результаты обследования на специфические IgE в этом возрасте не информативны. На них ориентироваться не следует. Помимо нурофена и зиртека ребенок больше ничего не получал из лекарств?
|
|
#3
31.10.2009, 17:48
|
|||
|
|||
|
Спасибо за ответ!Других лекарств ребенок не получал, когда пошла крапивница - на 2 дня перешла на фенистил 10кап *3 раза и один день (04.10.) поила смектой.
|
|
#4
31.10.2009, 17:54
|
|||
|
|||
|
Согласна, что иерсиниоз имеет другие симптомы, но как отнестись к положительной серологии? Насколько она достоверна?
Нужно ли лабораторно подтверждать герпес 6,7? ПЦР? ИФА? или это уже не имеет ни какого смысла, и для ПЦР уже сроки большие от момента заболевания. Суставной синдром? - это все одно заболевание или не связан с вакцинацией и поствакцинальной реакцией. И еще по поводу IG E к пищевым аллергенам - не достоверно? пробы сдавали у аллерголога в консультативном центре СПбГПМА. Нужно ли тогда исключать из рациона ребенка (и моего. т.к. кормлю грудью) эти продукты?
|
|
#5
31.10.2009, 18:11
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Кроме того сероконверсия - не равно болезнь.
|
|
#6
31.10.2009, 18:22
|
|||
|
|||
|
Валентин Сергеевич, при иерсиниозе м.б. просто носительство с выработкой а/т? или это нонсенс? Если есть а/т к иерсиниям, то ребенок, вероятно перенес это заболевание? Нужно ли смотреть нарастание титра а/т?
Очень смущает отрицательный анализ от 26.10. и положительный от 28.10. Может в другой лаборатории пересдать? Как еще можно опровергнуть (или подтвердить) перенесенный иерсиниоз?
|
|
#7
01.11.2009, 05:31
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
|
|
#9
19.11.2009, 11:44
|
|||
|
|||
|
Цитата:
А что касается инвазивности (забор крови из пальца) - это гораздо менее инвазивно, чем колоть ребенка 3 раза в день в/м а/б 10 дней. (что было рекомендовано на основании Ле 12,9 в ан. крови от 28.10. и титра 1:160 -"у вас рецидив иерсиниоза") Или Вы считаете "удовлетворяющим собственное патологическое любопытство" контроль ан. крови после получения патологической Ле-формулы от 05.11.? На мой взгляд контроль ан. крови в этой ситуации необходим и ни какого отношения к "клиническому любопытству" не имеет.
|
|
#11
02.11.2009, 11:36
|
|||
|
|||
|
Уважаемые Модераторы, помогите,пожалуйста выложить фотографии сыпи! Размеры каждой фото не превышают 200кб, в частности вышеопубликованная 67 Кб, не могу ничего добавить, т.к. "Управление вложениями " пишет, что превысила разрешенный объем вложений. Или указанные 200кб - это суммарный объем всех фото?? И еще уточнение - опубликованные фото не подлежат последующему удалению? Т.к. при попытки правки предыдущего сообщения (замены фото) мне выдают, что у меня нет доступа к этой функции.Пожалуйста, помогите визуализироваться!
|
|
#13
02.11.2009, 12:44
|
|||
|
|||
|
Уважаемая Ольга Владимировна!К Вам вопрос как к аллергологу - если у ребенка все-таки есть аллергия на белок куринного яйца и ему ввели "Приорикс" - последующую крапивничную сыпь на 9-10 й день(описанную в первом топике) можно ли связать с этим , если и в рационе у мамы были яйца накануне появления аллергической сыпи?
Или он бы сразу выдал острую аллергическую реакцию на парентеральное введение аллергена в первые сутки? В аннотации к "Приорикс" указано, что противопоказание к введению вакцины только ТЯЖЕЛЫЕ аллергические реакции на белок курин. яйца.
|
Комбинированный вид
