Ничто не предвещало беды или как не надо поступать.

[Vlad34]

Полное описание случая здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Ниже краткое содержание на русском языке.

Гордон Ивинг, механик, 44 лет, умер в операционной 4 мая 2006 года в госпитале Виктория, Глазго, UK. Поводом для вмешательства был перелом дистальной фаланги мизинца правой кисти, случившийся шестью неделями ранее и по поводу чего в марте 2006 года была проведена проволочная фиксация перелома в госпитале Хейрмайер, проведенная под общей анестезией, прошедшей без осложнений. Результаты операции признаны неудовлетворительными, и больной был направлен для повторной операции в вышеуказанное учреждение.
Проведен предоперационный осмотр анестезиолога. Отдельно отмечено: движения в шейном отделе позвоночника в полном объеме, шкала Маллампати - 1 балл, тироментальная дистанция 7 см. Также отмечен ИМТ>40 и наличие гастроэзофагеального рефлюкса, вследствие предполагаемой хиатальной грыжи.
Принимается решение провести общую анестезию с интубацией трахеи, используя RSI. В премедикацию назначается ранитидин и метоклопрамид. Обосновывается отказ от НПВС.
В операционной. Устанавливается венозный доступ в левую руку, канюля 18G, 500 мл раствора Хартмана, мониторинг - АД, пульсоксиметрия, ЭКГ.
Преоксигенация 3 минуты через лицевую маску. Индукция - 100мг фентанила, 500 мг тиопентала. После исчезновения ресничных рефлексов 100 мг сукцинилхолина. Ассистент осуществляет прием Селлика.
Ларингоскопия, используя стандартный изогнутый клинок Макинтош 3 номер. Не удается "поднять" язык, чтобы визуализировать связки. Возможно как раз из-за проведения приема Селлика. Принято решение не ослаблять давление и проводится вторая попытка ларингоскопии, используя клинок [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Также неудачна. При этом отмечается появление крови в полости рта, источник не определен. Прошло почти 3 минуты.
Анестезиолог зовет на помощь, для поддержания дыхательных путей вводится ЛМА № 4. Вентиляция возможна, но необходимо дополнительное выведение нижней челюсти. Этот маневр проводит ассистент. Отмечена SpO2 97%.
Принимается решение заменить ЛМА на ИЛМА для проведения интубации. В момент замены SpO2 снижается до 80%, но восстанавливается при увеличении потока кислорода. Достигнута эффективная вентиляция, что подтверждается капнографией. Также требуется выведение челюсти. Так как заканчивается действие тиопентала, начата ингаляция севофлурана.
Перед попыткой введения интубационной трубки через ИЛМА в операционную прибывают два анестезиолога-консультанта. Ввести интубационную трубку №8 не удается, она во что-то упирается. При этом отмечается тахикардия до 136, АД до 214/136 и снижение SpO2 до 51%. Пациент начинает кашлять.
Вводится 1 мг альфентанила, через ИЛМА проводится интубационная трубка №7. Эффективность вентиляции подтверждается капнографией. SpO2 91%. Вновь отмечается наличие крови в полости рта.
Принимается решение удалить ИЛМА, чтобы визуализировать источник кровотечения. При удалении адаптера интубационной трубки приходится применить дополнительные усилия, последняя повреждается. Не удается подсоединить 50 мм удлинитель к интубационной трубке.
Принимается решение использовать [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Он вводится до появления "сопротивления", что расценивается как достижение карины.
При удалении ИЛМА обрывается канал манжеты ЭТТ, происходит разгерметизация контура, SpO2 снижается до 69%. ИЛМА удаляется вместе с ЭТТ.
Попытка введения ЭТТ №9 по катетеру Кука неудачна, две попытки, двумя врачами. Отмечается препятствие на уровне голосовых связок.
ИЛМА вводится обратно, вентиляция восстановлена, SpO2 92%. Катетер Кука остается в трахее.
Принимается решение о попытке фиброоптической интубации используя ЭТТ №7. Вводится 25 мг рокурониума. Перед введением бронхоскопа проводится преоксигенация 100% О2, а также подключается баллон с кислородом к катетеру Кука. Это делает медсестра. В этот момент проводится попытка фиброоптической интубации - связки визуализированы, но ввести трубку не удается, анестезиологу мешает подключающая кислород медсестра. Фиброскоп удаляется. Доктор ждет, пока медсестра закончит, и можно будет занять более удобную позицию.
Не получив инструкций о потоке кислорода в катетер Кука, медсестра выставляет максимально возможный, 15 л/мин. Проводится вторая попытка фиброоптической интубации через ИЛМА. Картина совершенно иная, выраженный отек, невозможно определить какие либо анатомические ориентиры.
В момент проведения второй попытки интубации бронхоскопом и вскоре после подаци О2 через катетер Кука отмечается быстро нарастающий отек и покраснение правой половины тела пациента. В течение секунд отек распространяется на лицо, шею, грудную клетку, обе руки и вниз по передней брюшной стенке. Производится пальпация зон отека - крепитации не отмечается. Состояние расценивается как анафилаксия.
Вводитс 10мл 1/10000 раствора адреналина и дважды по 10 мг хлорофенорамина. Добавляется мидазолам. Эффекта нет. SpO2 снижается до 40% и пульс до 42 в мин. Вызывается хирург для трахеостомии. Попытка пункции крикотироидной мембраны неудачна из-за отека. В этот момент - клиническая смерть.
Начата СЛР. При проведении компрессии отмечается громкий треск со стороны нижней части живота больного. По факту обнаружен разрыв мошонки. Состояние расценено как эмфизема вследствие напряженного пневмоторакса. Обе плевральные полости пунктируются, получен воздух, а затем и дренируются в попытке расправить легкие и уменьшить выраженность эмфиземы на передней поверхности грудной клетки, мешающей адекватной компрессии. Проводится Р-графия ОГК, одновременно ЛОР врач прибывает для трахеостомии, и обращается внимание на то, что кислород продолжает подаваться с потоком 15л/мин, что чрезмерно, поток уменьшен до 2 л/мин.
Р-графия подтверждает двусторонний пневмоторакс и эмфизему. Восстанавливается сердечный ритм с частотой 30 в мин, вводится атропин, компрессия прекращается. Забор газов крови. Результат неожиданно показывает глубокую гипоксемию, несмотря на показатели пульсоксиметрии 96-98% все время реанимации и отсутствие цианоза.
Проводится трахеостомия, гипоксемия не разрешается, нарастает ацидоз.
Повторная Р-графия показывает частичное расправление легких. У пациента асистолия. Дважды адреналин по 10 мг, СЛР. Без эффекта. Зафиксирована смерть.
Изучение второй рентгенограммы показало, что катетер Кука прошел правое легкое, пенетрировал плевру и расположился в межреберных мышцах.
Все.

[Vlad34]

Последняя рентгенограмма:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vlad34]

Уважаемые коллеги, просьба воздержаться от комментариев о несовершенстве "буржуйской медицины", подобное будет удаляться. Лучше по делу. Спасибо.

[cactus1972]

Сообщение от Vlad34

... Поводом для вмешательства был перелом дистальной фаланги мизинца правой кисти, случившийся шестью неделями ранее ...

Возникает вопрос: почему анестезиолог не стал проводить проводниковую анестезию, а решил прибегнуть к общей анестезии с интубацией? ИМХО - в данном случае (тучный больной, ИМТ больше 40)выбор эндотрахеального наркоза существенно увеличивал анестезиологический риск.

P.S. Вот уж точно - как в старой врачебной байке про вскрытие панариция под наркозом...

[Vlad34]

Да, этот вопрос возникает практически у каждого, кто знакомиться с темой. Но с одной стороны, по словам коллег работающих в Британии, это своего рода "национальная особенность", "операция" значит "спать". С другой стороны:

Discussion of anaesthetic plan
[19] Dr Singh discussed the anaesthetic plan with Mr Ewing. She asked him if he had any strong preference to being asleep or awake during the procedure. Mr Ewing said that he definitely wanted to be asleep. Given that Dr Singh had identified no counter-indication to general anaesthesia, she was happy to comply with his wish to be asleep.

То есть пациент высказал настойчивое пожелание, и не найдя формальных поводов для отказа, с его пожеланием согласились.

[cactus1972]

Сообщение от Vlad34

Да, этот вопрос возникает практически у каждого, кто знакомиться с темой. Но с одной стороны, по словам коллег работающих в Британии, это своего рода "национальная особенность", "операция" значит "спать". ...

М-да, анестезиологу было бы сложно убедить пациента в преимуществах регионарной анестезии и опасностях общей, ведь предыдущая операция под общей анестезией прошла успешно. Но, как следует из текста оригинала, анестезиолог не обсуждала с пациентом риски, связанные с общей анестезией:

[217] in her pre-operative assesment, Dr Singh did not discuss any alternatives to general anesthesia

Конечно, врач мог бы предложить вариант интраоперационной седации после выполнения регионарной анестезии, но опять же могли возникнуть проблемы с обеспечением проходимости дыхательных путей и вентиляцией...

Сочувствую коллеге. Непонятно, однако, почему при возникших проблемах с интубацией и поддержанием адекватной вентиляции доктора не стали пробуждать больного, а продолжали упорные попытки введения эндотрахеальной трубки. Операция плановая, срочности никакой. Наиболее разумным в такой ситуации мне представляется - разбудить больного, рассказать обо всех сложностях, с какими столкнулся анестезиолог и объяснить,чем может грозить еще одна попытка трудной интубации. Может, после такой беседы пациент согласился бы на регионарную анестезию.

Насколько я поняла из оригинала -ни у кого из членов бригады не было достаточного опыта установки катетера Кука...Может быть, стоило сразу, как только начались проблемы с ЛМА, вызвать хирурга для трахеостомии, а не заниматься установкой катетера? Или, от отчаяния, выполнить трахеостомию своими силами (я, правда. не знаю, разрешено ли так поступать в Британии)...

[Vlad34]

В текущем [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], и именно британском, указано, что после не более неудачных трех попыток ларингоскопии нужно будить. Продолжение вмешательства возможно только при жизнеугрожающем состоянии:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Напомню о существовании официально одобренного перевода на русский язык гайдов DAS http://www.forums.rusmedserv.com/sho...d.php?t=118738

[cactus1972]

Случай обсудили с коллегами. Народ заинтересовался. Дала ссылку на форум РМС и на англоязычный оригинал текста.

[adidjaka]

Есть вопрос - 100 мг дитилина при ИМТ>40? У тучных пациентов приходится сталкиваться с трудностями при интубации в т.ч. и при недостаточной релаксации. Первый раз столкнулся у 36 - летней женщины с массой тела почти 130 кг и ростом 158 см. Когда позвал шефа (благо маской с воздуховодом вентилировалась на "отлично"), тот сразу вкатил 300 мг дитилина, не раздумывая, и заинтубировал при первой попытке. К тому же , согласен с коллегами - плановая операция, а тут такие трудности возникли - разбудить, отложить, объяснить, убедить и т.д.....

[Vlad34]

Возможно. Приводится конкретная масса тела - 124 кг. Рекомендуется расчет дозы сукцинилхолина по общей массе тела в дозе 1 мг/кг. При этом отмечается, что у 95% взрослых пациентов, удовлетворительные условия интубации достигаются в дозе 0,5 - 0,6 мг/кг. Так что 300 мг на 130 кг получается довольно много. Вот статья по теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Bugakov]

Извините, только прочитал.
"Ничто не предвещало..." Позвольте пропустить эмоциональную составляющую(горе, беда, стресс и т.д.), но с чисто профессиональноё точки зрения - дикость. Не пора ли завязывать с "пожеланиями" пациентов? Одно дело, конечно, можно прислушаться и выполнить желание роженицы при КС - МКА с ИВЛ или СА. Но дистальная фаланга мизинца? Нельзя отдавать на откуп неинформированным, неподготовленным обывателям своё имя, свой профессионализм, в конце концов ставить на кон своё материальное положение и свободу(не заю как в GB это дело обстоит, но у нас бы "головки" полетели бы, в крайнем случае всевозможные комиссии и коллегии нервишки потрепали бы основательно). Vlad34, не помните случай летального исхода в 8-й больнице якобы по вине анестезиолога?
Для любой манипуляции существуют определённые методы и способы её проведения. Использование "пушек для стрельбы по воробьям" неэффективно, неэкономично и непрофессионально. Врач-анестезиолог(суждение истекает только по фактам, изложенным в статье; возможно была какая-то подноготная на самом деле) все эти НЕ использовал по полной.
Или всё-таки медицина действительно относится к сфере услуг?("Чего изволите?", "Любой каприз за ваши деньги..."). Страшно, если так. Тогда придётся пожинать плоды и врачам и пациентам. Кому легче - не знамо...

Сообщение от Bugakov

Извините, только прочитал.
"Ничто не предвещало..." Позвольте пропустить эмоциональную составляющую(горе, беда, стресс и т.д.), но с чисто профессиональноё точки зрения - дикость. Не пора ли завязывать с "пожеланиями" пациентов? Одно дело, конечно, можно прислушаться и выполнить желание роженицы при КС - МКА с ИВЛ или СА. Но дистальная фаланга мизинца? Нельзя отдавать на откуп неинформированным, неподготовленным обывателям своё имя, свой профессионализм, в конце концов ставить на кон своё материальное положение и свободу(не заю как в GB это дело обстоит, но у нас бы "головки" полетели бы, в крайнем случае всевозможные комиссии и коллегии нервишки потрепали бы основательно)...

В етом и заключается основное различие между россииской медициной и медициной цивилизованных стран. В России нашли бы виновного и "надавали бы по шапке" на радость толпе; или списали бы смерть на "естесственные причины" и просто замяли дело, если родственники не очень скандальные. В условиях цивилизованных стран подобные случаи крайне редки и их делают известными широкой обшественности, чтобы вместе найти и исправить ошибки в системе и не повторять их в будуюшем.

Главное, Вы не поняли суть обсуждаемого случая. Основная проблема заключалась не в том, что была выбрана обшая анестезия для даннои операции. Вместо обсуждаемои, ето могла бы быть операция, в которой интубация трахеи была бы 100% обоснованна. Вместо того, чобы "клеимить" буржуйское здравоохранение, попробуите извлечь уроки для себя - уверенны ли вы, что Вы сами деиствовали бы лучше в ситуации неудавшейся интубации ? Есть ли у вас под рукой все необходимые девайсы для таких случаев, в достаточнои ли мере вы ими владеете ?

[Bugakov]

Сообщение от zubarew

Вместо того, чобы "клеимить" буржуйское здравоохранение

Я внимательно прочитал пост №3 и старался ему следовать, и ни в коем случае не "клеймил" "забугорную" медицину.
Обсуждение данной темы(статьи), кстати, и сводилось в основном к вопросам "почему и зачем" ЭТН?
В таком случае обсудите следующие вопросы:
- так ли уж необходимо было проведение приёма Селика при повторной попытке интубации со сменой клинка(в статье это не было отражено, и ни слова о регургитации)?
- Об этом уже говорили, повторюсь: что за упорство после неудачных попытках интубации на фоне прекращения действия барбитурата и миорелаксанта, с большой вероятностью благополучного "просыпания" больного с упрямством продолжать начатое дело, не оценив и не предугадав возможные последствия для пациента и для себя?
- как можно было не проконтролировать глубину введения катетера Кука?
- каким образом(и какими руками) можно было повредить ЭТТ, что не позволило подсоединить коннектор?
Пока вопросов хватит.
Я не обладаю всеми возможными девайсами, и клинки у меня только Макинтош и Миллер, и ЛМА нет, но по крайней мере набор для чрескожной трахеостомии всегда под рукой.
100% уверенности нет ни у кого и её быть просто не может, нехорошо это.
Я не очень жёстко и напыщенно написал?

Сообщение от Bugakov

В таком случае обсудите следующие вопросы:
- так ли уж необходимо было проведение приёма Селика при повторной попытке интубации со сменой клинка(в статье это не было отражено, и ни слова о регургитации)?
- Об этом уже говорили, повторюсь: что за упорство после неудачных попытках интубации на фоне прекращения действия барбитурата и миорелаксанта, с большой вероятностью благополучного "просыпания" больного с упрямством продолжать начатое дело, не оценив и не предугадав возможные последствия для пациента и для себя?
- как можно было не проконтролировать глубину введения катетера Кука?
- каким образом(и какими руками) можно было повредить ЭТТ, что не позволило подсоединить коннектор?
Пока вопросов хватит.
Я не обладаю всеми возможными девайсами, и клинки у меня только Макинтош и Миллер, и ЛМА нет, но по крайней мере набор для чрескожной трахеостомии всегда под рукой.
100% уверенности нет ни у кого и её быть просто не может, нехорошо это.
Я не очень жёстко и напыщенно написал?

Я тоже попытаюсь ответить на ваши вопросы. Во-первых, выбор анестезии вполне понятен. Наверняка пациент наотрез отказался от местной анестезии - это его полное право. У нас такие операции тоже часто делаются под общей анестезией - пациенту устанавливается ларингеальная маска, затем под ультрасаунд контролем (+\- нерв стимулятор) делается регионарный блок и до конца операции пациент спокойненько ведется на ларинджеал маск без опиоидов на ингаляционной анестезии сево- или изофлюраном. Когда мне оперировали в 14 лет в Екатеринбурге верхнюю конечность (травма) меня никто не спрашивал о том, какую бы я предпочел анестезию. Сделали в сознании блок, когда торый не очень то получился. Полтора часа я терпел сильную боль (мне периодически добавляли кетамин с фентанилом на спонтанном дыхании, но в общем проблему это если и решало, то очень ненадолго). Зато "имя и профессионализм анестезиолога на откуп неподготовленному обывателю" отданы не были.

У данного пациента имелись факторы риска аспирации, следовательно общая анестезия у него была возможна только с интубацией. В этом случае по существующим стандартам проводится RSI с давлением на крикоидный хрящ. После установки ларингеальной маски, анестезиологи могли конечно попытаться разбудить больного, но не был установлен источник кровотечения, возможно они подозревали какое-то повреждение во время ларингоскопии. В это время в комнате работали два консультанта и вряд ли их можно упрекнуть в незнании гайдлайнс. Тем более, что гайдлайнс - это не "инструкция" и не приказ МЗ РФ - это рекомендации общества и изначально предполагается что они будут соблюдаться не в ущерб здравому смыслу и клиническому мышлению опытного специалиста.
Основная проблема, я полностью согласен с комиссией, это недастаточный навык владения девайсами для ведения трудных дыхательных путей.

Теперь смотрите, Вы говорите, у вас имеется только два клинка для интубации, нет ларингеальной маски и набор для трахеостомии. Анатомия у людей разная, невозможная интубация эпизодически случается даже у самых опытных коллег. Первый выбор в случае неудачной интубации - ларингеальная маска. Приоритет - вентиляция, не интубация. Иногда случаются ситуации, когда невозможна ни интубация, ни вентилляция. В этом случае выбор - экстренная коникотомия. Трахеостомия занимает значимо больше времени даже в самых опытных руках. Когда после нескольких неудачных попыток интубации и вентиляции сатурация у больного "на полу", у вас нет этих нескольких минут в запасе, чтобы возиться с трахеостомией.
Таким образом, к ситуации трудных дыхательных путей вы не готовы! Есть повод сделать выводы для себя, а не искать соринку в чужом глазе. Умные люди учатся на чужих ошибках.

[Bugakov]

Сообщение от zubarew

Теперь смотрите, Вы говорите, у вас имеется только два клинка для интубации, нет ларингеальной маски и набор для трахеостомии. Анатомия у людей разная, невозможная интубация эпизодически случается даже у самых опытных коллег. Первый выбор в случае неудачной интубации - ларингеальная маска. Приоритет - вентиляция, не интубация. Иногда случаются ситуации, когда невозможна ни интубация, ни вентилляция. В этом случае выбор - экстренная коникотомия. Трахеостомия занимает значимо больше времени даже в самых опытных руках. Когда после нескольких неудачных попыток интубации и вентиляции сатурация у больного "на полу", у вас нет этих нескольких минут в запасе, чтобы возиться с трахеостомией.
Таким образом, к ситуации трудных дыхательных путей вы не готовы! Есть повод сделать выводы для себя, а не искать соринку в чужом глазе. Умные люди учатся на чужих ошибках.

Большое вам человеческое спасибо за разъяснение прописных истин в вопросе выбора анестезиологического пособия, а также освещение тактики анестезиолога при тех или иных видах анестезии. Только, надеюсь, в последствии вы будете оказывать консультативную помощь при моей просьбе о содействии, а не заниматься ликбезом врача неизвестной вам квалификации.
В данной теме, по-моему, занимаются разбором именно случая с шотландскими коллегами, а не обсуждением моей готовности к нештатным ситуациям, и обидно, что мой предыдущий пост был воспринят вами как попытка "очернить" зарубежных специалистов.
P.S. У меня не два клинка, а два типа клинков. ЛМА отсутствует ввиду "отсутствия денег" у больницы и, мягко говоря, "недопонимания" администрацией предназначения подобных девайсов для ОАиР.
Повторюсь - я не готов на 100% к решению проблем, связанных с трудной интубацией, также как и вы(а вот здесь на 100% уверен). А наличие новомодных прибамбасов облегчает(при умелом их использовании) решение этих проблем, но в целом их(проблемы) не удаляет.
А трахеостома ставится за полторы минуты(без ЛОР-врача).