Клинический случай: сын врача (ИМВП?)

[docvad]

Из анамнеза заболевания и объективного статуса:
03.11 - беспокойство ребенка, вечерние капризы (больше, чем обычно) без видимых причин; 04.11 - повышение температуры до 37,4. За 2 недели до этого поведение ребенка несколько изменилось: стал более беспокойным, процесс пробуждения ночью (иногда и днем) стал сопровождаться плачем (чего раньше не наблюдалось), ночью часто "крутился", подгибал ножки.

Резкое ухудшение 06.11: ребенок вялый, сонливый, температура тела стала быстро повышаться во второй половине дня, при этом, к ночи достигла 39,5. Эффект от приема парацетамола (около 100 мг) относительно удовлетворительный - снижение t до37,5 - 38,0. Эффект сохранялся около 4 часов. Катаральных явлений, характерных для ОРВИ, не было: зев спокойный или слегка гиперемированный, заложенности носа и выделений нет, кашля нет, в легких без патологической аускультативной картины.
Лечение: парацетамол при t более 38,0.

07.11 - состояние без значительной положительной/отрицательной динамики. Стул/диурез мало отличается от обычного. Возможно, небольшое снижение диуреза. Температура в 17.00 39,5. Панадол заменен на свечи цефекон в возрастной дозе. Эффект положителен, длится около 4 часов или несколько дольше. 20.30 - первая доза флемоксин солютаб (около 100 мг) с последующим приемом этой же дозы

[docvad]

3 раза в сутки (исходя из результатов анализа мочи, который был собран "чисто").
На фоне приема а/б 07.11 - 08.11 выраженная положительная динамика - улучшение самочувствия, повышение активности, более спокойное поведение, снижение температуры тела (36,3 - в 21.00 08.11 без приема жаропонижающих средств).
Данные исследований будут выложены ниже.

[docvad]

Анализы в динамике:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Две последние ссылки - страницы одного бланка.
Протокол УЗИ почек:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Снимки УЗИ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[docvad]

Прошу извинить за излишнее количество сообщений!
Важно добавить: ребенок - мальчик, масса тела 7500 г, возраст 3 месяца (4 месяца без одной недели).

Коллеги, хотелось бы "услышать" вашу трактовку данной ситуации.
Заранее благодарен!

[SundayMorning]

не уловила я - в чем, собственно, вопрос? натуральная UTI.
а вот по тактике вопрос есть уже у меня - ПОСЕВ МОЧИ ДО НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКА ГДЕ???

[docvad]

Здравствуйте!
Исходные данные: мальчик, 3 месяца (16.11.11 - 4 месяца), масса тела 7,5 кг.
Прошу прокомментировать анализ крови, представленный ниже:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Данный анализ - продолжение истории, описанной мною здесь:

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=213500

Анализ выполнен на фоне приема Актиферрин по 14 капель в сутки в течение 10 дней.
Вопрос, главным образом, по содержанию эритроцитов, моноцитов,
эозинофилов.

Возможен ли,на Ваш взгляд, связь показателей крови с какими-либо качественными изменениями состава материнского молока?
Целесообразно ли начало введения прикорма с учетом массы тела (7,5 кг) и макросоматического гармоничного развития вообще?

[SergDoc]

Для начала - не плодите темы. Если речь об одном ребенке и одном заболевании - так и продолжайте уже начатый топик.

Сообщение от docvad

Исходные данные: мальчик, 3 месяца (16.11.11 - 4 месяца), масса тела 7,5 кг.
Прошу прокомментировать анализ крови, представленный ниже:

Анализ выполнен на фоне приема Актиферрин по 14 капель в сутки в течение 10 дней.
Вопрос, главным образом, по содержанию эритроцитов, моноцитов,
эозинофилов.

Я решительно не понимаю в чем вопрос. Даже мамы-экономисты и бухгалтеры - спрашивают конкретнее и корректнее. Будьте добры, выражайте свои мысли яснее.

В красной крови - ЖДА налицо. С приемом актиферрина - согласен. Но во-первых, анализ крови нужно брать через месяц от начала приема препаратов железа. А во-вторых, чтобы оценить эффективность лечения нужны ретикулоциты. Приведенный анализ ровным счетом ничего не говорит о динамике ЖДА.

В белой крови, отклонения показателей эозинофилов и моноцитов - связаны с перенесенной недавно ИМВП. Остальные - в норме.
Эта ссылка вам пригодится: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Возможен ли,на Ваш взгляд, связь показателей крови с какими-либо качественными изменениями состава материнского молока?

Каких показателей связь возможен? Это вы о эозинофилах, что ли? Я вас умоляю! Оставьте эту охоту на ведьм! Откуда это навязчивое желание свалить все беды ребенка на ГВ, перевести на смесь и успокоиться? Причем именно у врачей. Ни малейшей связи. ГВ - оптимальное питание для Вашего ребенка.

Целесообразно ли начало введения прикорма с учетом массы тела (7,5 кг) и макросоматического гармоничного развития вообще?

Нет, не целесообразна, что за вздор! Ребенок до 6ти месяцев должен получать ТОЛЬКО ГВ. Это - рекомендации ВОЗ. Самое раннее, даже по [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - 4 месяца.

...Вам определенно следует заняться чтением материалов этого топика: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=167959

PS Слышать подобные вопросы и обилие расхожих обывательских заблуждений от людей немедиков - простительно, от коллеги - весьма огорчает.

[docvad]

Посева пока нет. Прошу не упоминать о том, что посев нужен до начала а/б терапии. Знаю это. Прошу исходить из того, что есть.
Ныне выраженная положительная динамика: температура нормализовалась. Хотя самочувствие, как кажется, не совсем нормальное: сохраняется сонливость, капризность и, возможно, увеличенный диурез.
Вопросы:
- каковы критерии прекращения курса а/б терапии в этом случае, каков минимальный курс, на ваш взгляд?
- какие еще исследования необходимы на данном этапе?

КАК от 09.11.11:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

в 3-4 месяца норма гемоглобина у ребенка 95-135, плюс если ребенок болеет, то гемоглобин может еше больше снижаться, так что непонятно что Вы лечите Актиферрином у ребенка (если конечно он доношен и родился с весом более 3.500). теоретически, ответ на лечение железом анемии наблюдается через 4-5 недель от начала приема, так что через 10 дней повторять анализ смысла нет...

[SergDoc]

Сообщение от Dr.Vad

в 3-4 месяца норма гемоглобина у ребенка 95-135, плюс если ребенок болеет, то гемоглобин может еше больше снижаться, так что непонятно что Вы лечите Актиферрином у ребенка

не видел ответа уважаемого Вадима Валерьевича, когда писал свой пост
Лично меня с педиатрической колокольни "напрягли" эритроциты 3.3, и некоторая отрицательная динамика в ОАК (хотя что вообще можно определять по "анализу-тройке" - это философский вопрос)

Но если гематолог не видит необходимости в препарате железа - умолкаю.

[docvad]

Итак, начнем по порядку...
Уважаемый Dr.Vad,
прием Актиферрина был рекомендован Вами же в теме относительно этого же ребенка:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=211916
To SundayMorning:
и еще по поводу посева. Теоритически знаю, не хуже Вас, что он нужен до начала приема а/б. Но когда у Вашего ребенка во второй половине дня резко поднимается t почти до 40,0, он беспокоен, плохо кушает, отсутствуют симптомы ОРВИ и в сделанном по cito (платно) анализе мочи большое количество лейкоцитов - какими бы были Ваши действия? Вы будете ждать возможности сдать посев (в ЦГСЭН, кстати, и по направлению, которое можно взять на следующий день; платно - ?, ОАМ едва нашли где можно сделать быстро во 2-ой половине дня)? Будете ждать его результата? Будете ждать антибиотикограмму? Я не решился!
For SergDoc (к сообщению № 10):
о корректности и конкретности я говорить много не стану... Скажу лишь, что её не всегда хватает некоторым консультантам форума. Да, они не нарушают правила форума, но позволяют себе излишне эмоциональные высказывания, совершенно не имеющие отношения к задаваемому по существу вопросу. Если Вам кажется, что вопрос не совсем конкретен или в нем не хватает каких-то данных - заявите об этом без лишних эмоций, выскажите свое врачебное мнение по существу или просто оставьте вопрос без своего ответа.
Вопрос с приемом Актиферрина не получил однозначного ответа даже с участием гематолога (см. выше, мнения разнятся по поводу одной и той же ситуации). Кстати, уважаемые гематологи не объясняют снижение содержания эритроцитов. Или это норма?
Я прошу не пытаться показать мою, как вы считаете, малограмотность репликами типа "Что за вздор" и "Вам определенно следует заняться изучением..." В этом случае можно ограничиться просто ссылками.
Я спросил лишь Ваше мнение с учетом конкретных условий, т.к. не являюсь специалистом в области педиатрии и могу не знать ньюансов.
Про рекомендации ВОЗ мне хорошо известно! И переводить ребенка на искусственное вскармливание я вовсе не собирался. См. продолжение

[SergDoc]

Сообщение от docvad

и еще по поводу посева. Теоритически знаю, не хуже Вас, что он нужен до начала приема а/б. Но когда у Вашего ребенка во второй половине дня резко поднимается t почти до 40,0, он беспокоен, плохо кушает, отсутствуют симптомы ОРВИ и в сделанном по cito (платно) анализе мочи большое количество лейкоцитов - какими бы были Ваши действия? Вы будете ждать возможности сдать посев (в ЦГСЭН, кстати, и по направлению, которое можно взять на следующий день; платно - ?, ОАМ едва нашли где можно сделать быстро во 2-ой половине дня)? Будете ждать его результата? Будете ждать антибиотикограмму? Я не решился!

UpToDate (американский справочник врача общей практики) пишет так:

Empiric therapy - Early and aggressive antibiotic therapy (eg, within 72 hours of presentation) is necessary to prevent renal damage. Delayed therapy has been associated with increased severity of infection and greater likelihood of renal damage in experimental, retrospective, and small prospective studies [8-11].

то есть:

Эмпирическая (без подтвержденного посевом мочи, диагноза ИМВП - прим.пер.) терапия
Ранняя массивная антибактериальная терапия (обычно в течение 72 часов после начала заболевания) необходима, чтобы предотвратить повреждение почек. Более позднее начало терапии может привести к более тяжелому течению ИМВП и увеличивает риск повреждения почек, что было подтверждено в ряде исследований.

Это - в общих чертах. Просто к тому, что дождаться утра только с жаропонижающими - было можно. А потом если совсем тяжело - можно и антибиотик наугад. Получили бы посев - сменили, если "промахнулись". Проблем было бы - в разы меньше, чем теперь.

Если нужно более подробный алгоритм - вот он:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Последний гайдлайн по проблеме можно посмотреть тут:
http://forums.rusmedserv.com/showpos...2&postcount=58

Сообщение от docvad

оставшиеся вопросы: стоит ли теперь делать посев, и, если да, то когда? Нужно ли корректировать дозу Флемоксина (сейчас по 100-125 мг х 3 р/д)? Когда отменить антибиотик?

Посев - нет смысла.
Флемоксин - не лучшее решение при ИМВП. До половины штаммов кишечной палочки и ряд других патогенов, ответственных за ИМВП у детей - не чувствительны к нему.
Дозы - адекватны. По весу - 125 мг в три приема. Но учтите:

Oral amoxicillin-clavulanate*(50 mg/kg per day in three divided doses) also was shown to be as effective as parenteral therapy followed by oral therapy in a multicenter, randomized trial in Italy [28]. However, amoxicillin-clavulanate, as discussed below, is associated with increasing rates of resistance.

перевод

Для перорального амоксициллин-клавуланата (в дозе 50 мг / кг в сутки в три приема), ранее была доказана эффективность (при ИМВП - прим. пер.), сопоставимая с парентеральной терапией, в многоцентровом рандомизированном исследованим, в Италии [28]. Однако в последнее время накапливается все больше данных о растущем уровне антибиотикорезистентности к этому препарату, о чем будет сказано ниже.

(то же аптудейт. )

...Думаю, разумнее (особенно учитывая отсутствие посева) сменить антибиотик на супракс (цефиксим) в дозе:

*• Cefixime*(16 mg/kg per day by mouth in two divided doses on the first day, followed by 8 mg/kg once per day to complete therapy).

перевод

Цефиксим (16 мг / кг в день перорально, разделив на 2 приема в два приема - в первый день, затем по 8 мг / кг один раз в день до завершения терапии).

По длительности курса:

*• Children younger than two years and children with febrile or recurrent UTI are usually treated for 10 days

переводить, кажется - не нужно. 10 дней.
Три дня терапии флемоксином - я бы в счет не брал.

- каковы критерии прекращения курса а/б терапии в этом случае, каков минимальный курс, на ваш взгляд?

если симптомы уйдут за 10 дней лечения - достаточно
Хорошим ответом на антибиотикотерапию при ИМВП считается значительное уменьшение симптомов, спустя 24-48 часов после начала приема антибиотика.
Если не уйдут - отдельный большой разговор. Чаще всего - добавляется внутривенный ампициллин 100 мг/кг в сутки в 4 приема. Делается это в основном - это с оглядкой на энтерококки.

- какие еще исследования необходимы на данном этапе?

ОАМ после окончания антибиотикотерапии, и через пару недель после нее.

*****
кажется - это все, озвученные вами, вопросы - которые удалось вычленить из потока флуда

...О скандалах на форуме мне пришлось писать целую статейку-ЧАВО. Обычно - скандалят, когда не получают ответ. Вы же умудрились развести претензии - даже будучи окруженным вниманием ряда специалистов. Эта статейка относится и к вам. При следующем прецеденте - не рассчитывайте на толерантность.

Учить вас жизни - не мое право (так же как и не ваше - учить меня). Но мое право - модерировать этот раздел. Согласно правилам форума - и моим жизненным принципам. Не нравится - решения модераторов всегда можно обжаловать у админа.

Форум в первую очередь должен быть удобным для консультантов - так как он весь - держится на них. Либо вы миритесь с этим, либо жмете кнопку "выход".

Всего доброго.

[SundayMorning]

Прошу не вводить прикормы ребенку до 6 месяцев, несмотря ни на качественные изменениями состава материнского молока, ни на макросоматического гармоничного развития. курс антибиотика не менее 7 дней в случае положительного результата посева

[nastassia]

а я бы еще попросила не лечить то, в чем не разбиратесь. в питере полно грамотных педиатров

[SundayMorning]

To SundayMorning:
и еще по поводу посева. Теоритически знаю, не хуже Вас, что он нужен до начала приема а/б. Но когда у Вашего ребенка во второй половине дня резко поднимается t почти до 40,0, он беспокоен, плохо кушает, отсутствуют симптомы ОРВИ и в сделанном по cito (платно) анализе мочи большое количество лейкоцитов - какими бы были Ваши действия? Вы будете ждать возможности сдать посев (в ЦГСЭН, кстати, и по направлению, которое можно взять на следующий день; платно - ?, ОАМ едва нашли где можно сделать быстро во 2-ой половине дня)? Будете ждать его результата? Будете ждать антибиотикограмму? Я не решился!

вот поэтому не нужно заниматься лечением своего ребенка, если вы не педиатр (а иногда даже если вы и педиатр =) )
будь я на вашем месте, я бы спокойно дала жаропонижающее и дождалась бы утра, а утром бы уже сдала и ОАМ, и посев, а результатов ОАМ начала антибиотик. ждать результат посева для назначения антибиотика не нужно, нужно только собрать мочу ДО антибиотикотерапии, чтобы потом было по чему проводить коррекцию лечения.

переводить ребенка на искусственное вскармливание

и вводить прикормы в 3,5 месяца - это разные вещи, вообще-то.