Закрытый перелом голени

vulture · #1 11.01.2007, 18:32

Уважаемые коллеги, обращаюсь к вам за советом. У знакомого случился закрытый перелом костей голени в нижней трети (примерно на 10 см выше дистального эпифиза). Большеберцовой кости - винтообразный, после фиксации на гипсовой лонгете расхождение отломков на 0,5 см. Малоберцовой кости - косопоперечный на том же уровне, что и б/берцовой, но расхождение отломков больше - 1 см.
Пока нет возможности выложить рентгенограммы.

Вопросы следующие, если возможно на них ответить без рентгенограмм:
1) насколько критично указанное расхождение отломков? Возможно ли наложение циркулярной гипсовой повязки без открытой репозиции пластиной?
2) Какова наиболее оптимальная тактика лечения таких пациентов? И насколько оправдано оперативное вмешательство?
3) В случае консервативного варианта лечения необходимо ли наложение скелетного вытяжения?

vulture · #2 11.01.2007, 19:37

А вот и снимки подоспели...

**germmed** · #3 12.01.2007, 03:48

Закрто лечить, конечно, можно. Скелетное вытяжение недель на 4-5, затем гипс месяца на 4-5 (может и больше), как следствие - длительная разработка суставов. Плоскость перелома находится идет практически в переднезаднем направлении и на вытяжении давольно сложно добиться хорошего стояния отломков. И напротив, при таких переломах операция не вызывает технических затруднений. Далее гипс не нужен, разработкой суставов начинаете заниматься в ранние сроки. Выздоровление Вашего коллеги ускоряется.

**Sereda Andrey** · #4 12.01.2007, 21:46

Вести консервативно в этом случае конечно можно- но многие факторы придется перевести в режим "авось" (а вытянется ли малоберцовая, например), так что оперировать, видимо (по снимкам, а не по пациенту) придется. Про сроки восстановления повторяться не буду.

pepp · #5 13.01.2007, 10:00

Цитата:

Сообщение от germmed

Закрто лечить, конечно, можно. Скелетное вытяжение недель на 4-5, затем гипс месяца на 4-5 (может и больше), как следствие - длительная разработка суставов. Плоскость перелома находится идет практически в переднезаднем направлении и на вытяжении давольно сложно добиться хорошего стояния отломков. И напротив, при таких переломах операция не вызывает технических затруднений. Далее гипс не нужен, разработкой суставов начинаете заниматься в ранние сроки. Выздоровление Вашего коллеги ускоряется.

Вопрос.
Даже если будете лечить консервативно, зачем скелетное вытяжение на несколько недель? Это что бы пролежень побольше был?
Почему не поставить все одномоментно под наркозом и загипсовать, а человека назавтра не отправить домой?
Это я так, размышляю вслух.

DIAMAL · #6 13.01.2007, 12:46

2PEPP. К великому сожалению вдали от относительно крупных центров в Росии до сих пор по разным причинам нет возможности применения оптимальной в подобных случаях тактики - открытой репозиции с фиксацией отломков пластиной. Вот и проводят Киршнеровскую спицу через пяточную кость и тянут недель пять-шесть, добавляя боковые тяги спицами с упором, мешочки с песком и т.п. Потом на КЭКах тяжело вздыхают и многозначительно почёсывают репу, констатируя замедленную консолидацию и продляя гипсовую иммобилизацию со всеми вытекающими...

Правда, к счастью, извращением под названием "одномоментная закрытая ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой" при "винтах" в нижней трети голени наверное уже никто даже здесь не занимается.

Ну и конечно, не такая уж и редкость, когда оправданна малоинвазивная тактика (скелетка). Например: высокий по каким бы то ни было причинам операционный риск.

**Sereda Andrey** · #7 13.01.2007, 16:54

Pepp об этом, думаю, прекрасно знает, но так ведь сложно в РФ побороть тактику консервативного ведения.... Будем стараться!

pepp · #8 13.01.2007, 22:34

Цитата:

Сообщение от DIAMAL

2PEPP. К великому сожалению вдали от относительно крупных центров в Росии до сих пор по разным причинам нет возможности применения оптимальной в подобных случаях тактики - открытой репозиции с фиксацией отломков пластиной. Вот и проводят Киршнеровскую спицу через пяточную кость и тянут недель пять-шесть, добавляя боковые тяги спицами с упором, мешочки с песком и т.п. Потом на КЭКах тяжело вздыхают и многозначительно почёсывают репу, констатируя замедленную консолидацию и продляя гипсовую иммобилизацию со всеми вытекающими...

Правда, к счастью, извращением под названием "одномоментная закрытая ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой" при "винтах" в нижней трети голени наверное уже никто даже здесь не занимается.

Ну и конечно, не такая уж и редкость, когда оправданна малоинвазивная тактика (скелетка). Например: высокий по каким бы то ни было причинам операционный риск.

Я думаю, что причина не в том, что Вы перечислили, а в том, что существуют стереотипы, которые трудно ломаюся.
Например, я практически уверен, что молодежь учится как правильно работать не по книжкам в первую очередь, а от своих заскорузлых наставников, которые лечят по древним критериям. И попробуй скажи профессору, что он сделал что то не так, да тебя потом сгноят. Профессор всегда все знает, а?
У нас не так. Я всегда могу сунуть своему профессору или заведующему в нос литературу, если сделаю что то не так как он хочет, и если мои действия были оправданны, он мне никогда ничего не скажет.
И потом, что значит КЕЙ ВАЙЕР есть, а пластины нет? Верится с трудом.
И еще, в данном примере речь идет не о тьме таракани, а о МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ.
Кстати вопрос, а Вы считаете, что скелетное вытяжение не дает осложнений и оно менее рискованное, чем одномоментная закрытая репозиция под 5 минутным легким наркозом?

**alex2006mobile** · #9 18.08.2007, 07:15

Цитата:

Сообщение от DIAMAL

2PEPP. К великому сожалению вдали от относительно крупных центров в Росии до сих пор по разным причинам нет возможности применения оптимальной в подобных случаях тактики - открытой репозиции с фиксацией отломков пластиной.

Все правильно за исключением того, что оптималньый метод в данном случае не накостный остеосинтез, а закрытый интрамедуллярный.

pepp · #10 13.01.2007, 09:57

Цитата:

Сообщение от vulture

А вот и снимки подоспели...

Здесь однозначно операция, причем обеих костей.
В тибию нужно ставить интрамедулярный гвоздь, на фибулю плата.
И уж конечно не играться с ИЛИЗАРОВЫМ.

Volk57 · #11 18.08.2007, 01:19

To vulture: И что же на сегодняшний день? Насколько я понял, прошло уже около 3-х недель после операции, как дела у твоего знакомого: по трем параметрам:
1. Какие железки поставили (методика)?
2. С болями как?
3. С отеком как (сильно ли отекает при ходьбе на костылях, приобретает ли стопа цианотичную (фиолетовую) окраску в вертикальном (физиологическом положении)? Ответь. Переломов голеней за 27 лет наоперировался достаточно, начиная от вытяжения по Ключевской до методик АО, правда дебилизмом одномоментного ручного вправления винтообразных переломов голени не дошел, ума хватило, а может, учителя были приличные, хоть и совковых времен.
По снимкам скажу свое мнение (интересно, совпадет оно с теми, кто делал твоему другу операцию, но помни! Мнение ПРАКТИЧЕСКОГО СПЕЦИАЛИСТА надо уважать, ибо он, если берется делать, то уже несет отвественность за двоих: больного и себя!). Пишу дальше...

Volk57 · #12 18.08.2007, 01:33

Мое "техническое решение данного перелома": т.к. фибуля сломана во фронтальной плоскости, ну, конечно, надо (по законам "длинной кости") выправить латеральный комплекс, тут прав Dr. Pepp (тубуляр на 1/3), а дальше прав Олег Гарин: отмоделированная пластина с ограниченным контактом. Я бы так делал. Чем меньше надкостницу мы трогаем, тем больше нравимся мы ей :-))) Малоинвазивные интрамедуллярные методики, которые сегодня модные - это круто! Но не для большинства. Кстати, нет идеальной методики лечения чего-либо. И не забудем: если больной хочет вылечиться, то ему можно делать остеосинтез по минимуму, а если он мудак, то хоть десять штифтов и пластин...
Сергей, врач со стажем.