Перелом ладьевидной кости

[Beginner]

Здравствуйте уважаемые коллеги ! Суть моей проблемы: 30 декабря 2007 года упал на вытянутую руку. После травмы, боль при крайних отведениях и отек в районе лучезапястного сустава. Решил, что « растяжение « связок. Лечение: первые 2 дня холод на место травмы, в дальнейшем гель « Вольтарен «. Отек сошел через 4 дня, болевой синдром, примерно через месяц. В феврале закончился отпуск, выйдя на работу проконсультировался с травматологом, сделал снимок 15.02.08. Рентгенография левого лучезапястного сустава в прямой проекции: определяется несросшийся перелом ладьевидной кости с незначительным смещением отломков. Плоскость перелома четко прослеживается, края отломков уплотнены. К сожалению, не могу пока выложить снимок. На данный момент беспокоит чувство дискомфорта при крайних отведениях и незначительный болевой синдром при нагрузке. Посоветуйте, пожалуйста, есть ли смысл, при таком сроке в консервативной терапии ? Или не тратить время впустую, идти на оперативное лечение ?

[alex2006mobile]

Сообщение от Beginner

несросшийся перелом ладьевидной кости с незначительным смещением отломков. Плоскость перелома четко
[...]
есть ли смысл, при таком сроке в консервативной терапии ? Или не тратить время впустую, идти на оперативное лечение ?

Лучше сделать остеосинтез. Без снимка не угадать, что понимается под "незначительным смещением". Если действительно получается сделать закрытый остеосинтез компрессирующим винтом - это было бы самое быстрое и щадящее лечение. Сейчас такого рода фиксаторы доступны от многих производителей. Из испробованных за последние годы самые хорошие впечатления оставил TwinFix (Stryker).

[Beginner]

Большое спасибо за быстрый ответ и внимание ! На неделе постараюсь выложить снимки.

[Adonin]

пару комментов.
при полутора месяцах перелома "края отломков упелотнены" никак быть не должны. называть перелом несросшимся на таком сроке тоже неправомерно. В общем - поделитесь снимками, пообщаемся еще ( хотя при минимально смещенном переломе дистального отдела мнений будет много, и все разные.) А страйкеровские шурупы - действительно очень приятная игрушка

[germmed]

Если вопрос чисто теоретический ("может ли срастись перелом ладьевидной кости 1,5 месячной давности при помощи консервативного лечения"), то ответ - да может. А вот как надо лечить Вашу травму, без рентгенограмм сказать не возможно.
Пожалуйста, всё-таки локализуйте боли более конкретно, где именно болит. Есть ли кроме болей и ограничение движений?

[Beginner]

Сообщение от germmed

Пожалуйста, всё-таки локализуйте боли более конкретно, где именно болит. Есть ли кроме болей и ограничение движений?

Боль при нагрузке, в проекции ладьевидной кости. При пальпации, в проекции ладьевидной кости боли нет. Есть небольшое ограничение движения, при разгибании, примерно 5 градусов. Постараюсь побыстрее выложить снимки.

[Beginner]

Здравствуйте. Мои рентгенограммы от 15.02.08. и 26.02.08.

[alex2006mobile]

Сообщение от Beginner

Здравствуйте. Мои рентгенограммы от 15.02.08. и 26.02.08.

Хотя, как справедливо указывают коллеги, есть шансы на успех без операции, предпочтительнее сделать остеосинтез. Рациональный подход при подобных переломах - попытка консервативного лечения, и тем, у кого нет хороших признаков сращения в 6-8 недель - остеосинтез. Здесь как раз 6 недель, сращения нет, а главное - с момента травмы нормальной иммобилизации не было. Ну и плюс после остеосинтеза намного раньше функциональная реабилитация.

[Adonin]

Будь это моя рука - я бы с операцией не торопился. Хотя тут встает еще один вопрос - насколько Ваши доходы зависят от необходимости работать руками ( например, у меня - фиксированная зарплата и пара месяцев гипса для меня были бы просто полностью оплачиваемым отпуском).

[Golosa]

То, что представлено на снимках, смещением отломков и назвать как-то неудобно. Перелом имеется в достаточно хорошо кровоснабжаемой области, т.е. ближе к бугорку. Посоветовал бы наложить циркулярную повязку на 3-4 месяца с последующим контролем. Со "щадящими" методами лечения, т.е. с операцией, не спешил бы - Вы же не спортсмен или врач частной клиники, как справедливо заметил д.-р Adonin.

[soul_rio]

Сообщение от Golosa

Посоветовал бы наложить циркулярную повязку на 3-4 месяца с последующим контроле.

1.Если все же вы решили лечить консервативно, то контрольные рентгенограммы делаются раз в месяц.
2. Для более точной оценки сращения возможно проведение КТ.
3. При отсутствии признаков консолидации показан остеосинтез.
4. Качество жизни, очень модное сейчас понятие. Может ли пациент в течении 3-6 месяцев в циркулярной гипсовой повязке вести активный образ жизни?

[Golosa]

Сообщение от soul_rio

1.Если все же вы решили лечить консервативно, то контрольные рентгенограммы делаются раз в месяц.

Можно сделать контрольную рентгенограмму и через 6-8 недель после наложения повязки и после этого, исходя из клинико-рентгенологической картины, решить вопрос о необходимости продолжения иммобилизации или о показаниях к оперативному лечению. –“…. if necessary, after six to eight weeks of cast immobilization and recommend surgical fixation with or without bone-grafting at that time if a gap is identified at the fracture site”. - J.J. DIAS, C.J. WILDIN, B. BHOWAL, AND J.R. THOMPSON. Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed?A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.// JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY . -V. 87-A, NUMBER 10 . – 2005. - P. .2160-68.

Сообщение от soul_rio

2. Для более точной оценки сращения возможно проведение КТ.

Можно еще и MRI, и сцинтиграфию. Но для начала хорошо было бы увидеть хотя бы боковую проекцию, которой нет! А боковая проекция может дать много информации, даже в плане показаний к оперативному или консервативному лечению. Я уже не говорю о том, что при подозрении на перелом ладьи необходимо выполнять 4-5 проекций-позиций.

Сообщение от soul_rio

4. Качество жизни, очень модное сейчас понятие. Может ли пациент в течении 3-6 месяцев в циркулярной гипсовой повязке вести активный образ жизни?

Правильно, необходимо еще спросить и мнение пациента о том, что он хочет и может. Я это и имел ввиду, когда предположил, что пациент – не спортсмен, не врач частной клиники и т.д. ”Белые воротнички” прекрасно переносят все тяготы жизни в хорошо отмоделированной современной повязке ( можно даже и десяток брюликов вкрапить в повязку для крутизны – хоть сейчас на подиум или в казино. Разъясняю – это шутка, хотя доля правды в этой шутке есть.)

Сообщение от soul_rio

В момент травмы пациент себя уже подвел к оперативному лечению.

Прежде, чем утверждать, что при всех переломах ладьевидной кости необходимо использовать оперативное лечение, хотелось бы, чтобы Вы, доктор, почитали какую-нибудь литературу. Скоропалительные выводы , рекомендации, моментальная ответная реакция, категоричность и однозначность не всегда идут на пользу ( вспомните темы насчет длинных сгибателей и разгибателей пальцев, ганглия ( спорить не хочется, после того, как я узнал от Вас, что ганглии всегда связаны с нестабильностью кистевого сустава!!!, к примеру, передний.).

Переводить не буду, почитайте в первозданном виде - “On the basis of this evidence, we believe that each fracture should be treated nonoperatively in a functional cast. Surgical intervention should be offered only to the very few patients who cannot return to work in a cast, and such patients should be made fully aware of the risks and limited gains provided by acute fixation”. - J.J. DIAS, C.J. WILDIN, B. BHOWAL, AND J.R. THOMPSON. Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed?A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.// JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY . -V. 87-A, NUMBER 10 . – 2005. - P. .2160-68.



“As previous studies have shown that the main difference between cast and surgical treatment of minimally displaced scaphoid fractures is the time in plaster rather than improved healing (Adolfsson et al. 2001), it seems rational to suggest that surgical treatment should mainly be considered in cases where time in plaster affects the patient’s ability to work at his or her chosen occupation”. - Bertil Vinnars, Fredrik af Ekenstam and Bengt Gerdin. Comparison of direct and indirect costs of internal fixation and cast treatment in acute scaphoid fractures. A randomized trial involving 52 patients// Acta Orthopaedica 2007; 78 (5): 672–679.

Сообщение от soul_rio

Я уверен, что если пациент проконсультируется у кистевых хирургов, то на 95% будет высказано мнение о фиксации ладьевидной кости (винт, спица, скоба с памятью формы-это уже выбор хирурга).

Откуда такие данные насчет кровожадности кистевых хирургов? И почему 95 процентов, а не все 100? Наверное есть опубликованная статистика: дайте, пожалуйста, ссылки на литературные источники, очень хотелось бы ознакомиться.

Сообщение от soul_rio

Повторюсь, что остеосинтез в данном случае является малотравматичным вмешательством. А главное что винт дает ту стабильнось, которая необходима ладьевидной кости для сращения.

В неумелых руках любая, самая малотравматичная, операция может плавно перейти в категорию катастроф. Как там насчет 29% осложнений при этом малотравматичном вмешательстве?

[alex2006mobile]

Сообщение от Golosa

Можно сделать контрольную рентгенограмму и через 6-8 недель после наложения повязки и после этого, исходя из клинико-рентгенологической картины, решить вопрос о необходимости

Это относится к свежим переломам, которые с самого начала ведут правильно. Здесь уже другая ситуация.

[Golosa]

Сообщение от alex2006mobile

Это относится к свежим переломам, которые с самого начала ведут правильно. Здесь уже другая ситуация.

Согласен, что здесь ситуация уже другая, но поэтому я и советую увеличить сроки фиксации, если Вы заметили. Но перелом - без смещения, похож на стабильный, линия излома, особенно с радиальной стороны, проходит как раз в месте вхождения в ладью кровеносных сосудов. Поэтому шансы для сращения есть, если не тянуть резину. А вот в последнем я сильно сомневаюсь.

[soul_rio]

Показан перкутанный (закрытый) остесинтез ладьевидной кости винтом Герберта.
Нахождение в стационаре 2-3 дня, ношение ладонной гипсовй повязки в течении 2 недель с момента операции.
Далее разработка движений в кистевом суставе.