Интересный случай

Господа.
На днях у меня был вызов - носовое кровотечение, женщина 47 лет. Естественно думаю о гипертоническом кризе, что и подтвердилось - АД 220/110, Ps = 72, ЧДД = 21, в анамнезе гломерулонефрит, адекватную терапию не получает. Подобные кризы случаются раз в один -два месяца. Аускультативно в сердце - систолический шум на верхушке, акцент 2 тона. Беспокоят давящие боли в грудной клетке не локализованные, разлитые, неудовлетворенность дыханием, головная боль в висках, головокружение., носовое кровотечение больная остановила самостоятельно. Делаю следующее:
Изокет под язык две дозы;
Дибазол 4,0 на 6,0 физа в/в стр.;
Лазикс 2,0 в/в стр.
Через 15-20 минут АД 220/110, самочувствие никак не меняется, боли в голове и в грудной клетке сохраняются. Один раз сходила помочиться. Делаю следующее:
в/в стр. Дроперидол 0,025% - 1,5 мл + Анальгин 50 % - 2,0 мл (наркоукладки у меня нет) + физ 0,9% - 10,0. Лазикс 2,0 в/м. Все это я ввел. через 10 минут АД 200/100, боли уменьшаются, через 20 минут после инъекции - АД 180/90, боли купировались, осталось непонятное чувство в грудной клетке. Я уж собираюсь уходить (давление снижается, боли купировались, больной хорошо), как вдруг ей резко хужеет, бросает в пот, резкие колющие боли за грудиной ("как ножом режут"), беспокойство, головокружение в положении лежа, резкая слабость, страх. АД 230/120. Жидких нитратов в линейной бригаде нету. Ждать кардиологов - долго, делать троп - тест я, честно не сообразил, ...да и времени не было. Надо срочно давление сбивать, боли купировать... Делаю Долак 2,0 в/м и везу в терапию по району, где на ЭКГ - заподозрили инфаркт. (Ритм синусовый, отклонение оси влево, снижение вольтажа R V2, V3 1-2 мм, подъем ST V2, V3 4-5 мм. Депрессия ST V4-V6 2-3 мм, отрицательный T V5, V6) Через пару дней я наведался в кардотделоение, там инфаркт не подтвердился. Ставят мелкоочаговый под очень большим вопросом.

Вопрос - почему на вышеуказанную терапию, больная дала скачок давления? В чем моя тактика была ошибочна? Наши кардиологи мне ответили. Интересно послушать Ваше мнение.

[Libman-Saks]

Ув. Д-р Лектор! У Вашей "Кларис",(женщины), сейчас кстати ещё одна серия выходит, классическая клиника расслаивающей аневризмы аорты. Ну, не совсем что-ли в полном цвету, (с диастолическим шумом), свидетельствующем о вовлечении аортального клапана, но.. уж точно.

Что касается терапии, то всё лек. в-ва по возможности должны быть В/В, ну и конечно-же Б-блокаторы. Жаль конечно, вернее даже страшновато, что нет жидких нитратов, но что поделаешь.

Ну и вообще любая боль в груди, за малым , разумным исключением нуждается в госпитализации и изучении.

Да, и Лазикс в таких случаях 2.0 мг, ну.. очень маленькая доза , тем более ВМ.

Спасибо за ответ. Но все-таки я не понял почему эта "Кларисс", как вы метко изволили выразиться, дала скачок давления? Индивидуальная непереносимость дроперидола? А на счет жидких нитратов мне было сказано нашим старшим фельдшером, что на скорой помощи они не нужны, мол это стационарные препараты. Хотя на соседней подстанции в кардбригадах нитраты есть. Вот так. И все же, ответьте на вопрос, если не затруднит.

[reopoliglucin]

Про дроперидол: тут проводили НЛА пациенту: после введения 2,5 мг АД падало до 70\40 с 150\90, через 10-7 мин подскакивало до 180\100 и так 2 часа... конечно , пацент в наркозе и оперируемый не одно и тоже что просто с гиперкризом но всетаки...
А Вашем случае наверно первоочередно для снижения АД использовал Клофелин , а если не помогло, но принято решение об госпитализации Пентамин. Вот такое мнение дилеанта... не судите сторого)

[Vitalii]

Сбив системное давление Вы снизили мозговую перфузию, чем усугубили процесс и рефлекторно сосуды спазмировались, и вызвали повышение давления черепного, как элемент внутриполостного. В результате компенсаторно давление опять увеличилось.

[reopoliglucin]

Да вроде 180\90 должны поддерживать мозговое... другое дело может скорость????

[Vitalii]

А какое у нее рабочее давление? И на каких препаратах она "сидела"? Сбивая системное давление и контролируя его снижение по плечевой артерии Вы никак не можете исключить развития "синдрома обкрадывания", даже если Вы знаете "рабочее" давление гипертоника и степень переносимости давления в гипертонических кризах - перечисленные факторы опять же контролируем по плечевой артерии, а каков тонус и скорость по вертебральным, внутренним сонным, работает ли Вилизиев круг - все вопросы открыты..... Когда сталкиваешься с высоким давлением и для избежания мозговых проблем, на мой взгляд стоит начинать с препаратов капиллярного действия - банальная никотинка, например. А уже после них все прочие препараты на снижение давления.

[reopoliglucin]

Ну а тот же дроперидол чем хуже никотинки?(все читали про так называемое противошоковое действие.....) Однако не помогло...
С уважением.

[Libman-Saks]

Ув. Д-р Лектор! Я думаю, скачок давления был обусловлен недостаточностью вазодилятаторов, поэтому обычно и используют Нитропруссид В/В, что бы было легче титровать в ответ на "скачки". Хм.. Странно что Ваши кардиологи не посмотрели Пищеводные ЭхоКард.

Ув. Виталий! Гипоперфузия "обкрадывание" обычно учитывается после Сист. 160 мм.рт.ст. , так как выше этих цифр сосуды головного мозга неспособны к саморегуляции. И вышеописанная ситуация это "жизнеугрожающая" что-ли и препараты выбора Нитраты и Б-блокаторы.

[reopoliglucin]

Извеняюсь, но пять дилетант влезет (так для общего развития...) а почему настаиваете на бета-блокаторах? пульс - 72 (сразу скажу, то что не тока при тахикардии применяют- вроде знаю))

[Vitalii]

Опубликовано: Libman-Saks Ув. Виталий! Гипоперфузия "обкрадывание" обычно учитывается после Сист. 160 мм.рт.ст. , так как выше этих цифр сосуды головного мозга неспособны к саморегуляции. И вышеописанная ситуация это "жизнеугрожающая" что-ли и препараты выбора Нитраты и Б-блокаторы.

Это мнение теоретика, которое интересно в меньшей степени. Загляните в кривые описывающие пропорции "синдрома обкрадывания" в зависимости от стажа ГБ и его цифр.

А Вашем случае наверно первоочередно для снижения АД использовал Клофелин , а если не помогло, но принято решение об госпитализации Пентамин. Вот такое мнение дилеанта... не судите сторого) [/b][/quote]


Клофелин у нас лежит в наркоукладке, которой у меня нет. На счет пентамина. А не страшновато-ли использовать ганглиоблокаторы в условиях скорой помощи? Если у вас есть такой опыт - поделитесь, буду обязан. Но мне что-то не посебе от пентамина и иже с ними, потом поднимать давление, а тут родственники, а я один, фельшара у меня нет...

Опубликовано: Vitalii
Сбив системное давление Вы снизили мозговую перфузию, чем усугубили процесс и рефлекторно сосуды спазмировались, и вызвали повышение давления черепного, как элемент внутриполостного. В результате компенсаторно давление опять увеличилось.

Коллега, в принципе логично. Но как быть, в таком случае, с гипертониками? Получается, снижая у них давление, мы вызываем усугбление процесса и, как следствие, компенсаторное повышение давления? Что-то не вяжется.... Поясните.

[ozorina]

Уважаемые коллеги! Все эти рассуждения про синдром обкрадывания и виллизиев круг очень интересны. Но может быть, дело в том, что применяются короткодействующие препараты, которые вызывают синдром рикошета. Ситуация у доктора если не драматическая, то близкая к тому: нитратов и ганглиоблокаторов нет в сумке, наверняка и каких-то других препаратов не хватает. Мой муж работает на скорой, там в сумке для купирования кризов только магнезия, лазикс и дибазол небезызвестный О каком пентамине и арфонаде можно говорить?. А нитраты быстро вводить всё-таки в/в нельзя, поэтому с таким упорным кризом, да ещё с ишемией по ЭКГ надо скорее в стационар везти. Может что не так понимаю?

Опубликовано: reopoliglucin
Ну а тот же дроперидол чем хуже никотинки?(все читали про так называемое противошоковое действие.....) Однако не помогло...
С уважением.

Кстати, про дроперидол. В 1999 году у меня был похожий случай - мужчинка, давление за 200, носом кровушка хлещет. Так же в грудной клетке неспокойно... Очень похожий случай. Тогда я сразу начал с дроперидола. Причем, как щас помню, я ввел 0,5 Дроперидола+2,0 анальгина+10,0 NaCl 0,9%.... в итоге через пару минут я имел коллапс - АД 40/00 Почему он так уронил давление - для меня до сих пор загадка. При чем, пока я заряжал капельницу(фельдшера нету), он очухался. Наши врачи, списали это на индивидуальную непереносимость препарата. А что оно на самом деле было - непонятно.