нам необходима операция по шунтированию? Диагноз гидроцефалия

[izuminka]

Здравствуйте! Подскажите пожалуйста. Мой ребенок родился на 31-32 недели. Вес 1960, рост 48см окружность головы-30см, груди-27см. Оценка по шкале Апгар 6-8 баллов. Беременность планированная протекала без угрозы, анализы хорошие. Лопнул пузырь, потекли воды. В роддоме сохраняли 6 суток, проводили терапию для открытия легких у ребенка. На 6 сутки начались роды, родила сама. То есть длительный безводный период, но под наблюдением узи и ктг ежедневно.
Ребенок при рождение закричал, дышал сам. Его поместили в кювез. На 6 сутки был переведен в отделение для недоношшеных детей. Диагноз из выписки с отделения: внутриутробная инфекция бактериальная генерализованная неонатальный менингоэнцефалит, вентрикулит, пневмония двухсторонния очаговая, энтероколит. Синдром системной воспалительной реализации(?). Перинатальная постгипоксическая постинфекционная энцефалопатия, синдром внутричерепной гипертензии, синдром вегето-висеральных дисфункций,двигательных нарцшений( извините если не совсем точно разобрала почерк врача).
Сделаны были следующие нейросонограммы:
1. От 25.06.08-ребенку 7 суток.
Щель в норме, передние рога боковых желудочков расширены до 04/04см, тело 05/04. Задние рога 1,5/1.9 см. Сосудистые сплетения в норме. 3 желудочек 0,2 см. Очаговые изменения в паркнхиме мозга не выявлено.
2. О 1.07.08- ребенку 12 суток. Щель 0,2см. Желудочковая система поперечник 2,5см. Боковые желудочки 0.7/0,6, тело 0,9/0,9. Височные рога 0,9/0,7. Затылочные рога 1,8/3,2. Третий желудочек 0,4см. Размеры в сечении через треугольник боковых желудочков справа 0,8см слева0,8см.
3. От 9.07.08 ребенку 21 сутки. Щель- 0,2см. Желудочковая система поперечник 2,7 см. Боговые желудочки 0,8/0,8. Тело 1,0/1,1. Височные рога 0,7/0,7. Затылочные рога 2,4/2,6. Третий желудочек 0,4см.
4. От 18.07.08 ребенку 1 месяц. Щель в норме. Боковые желудочки 1,1/1,1. Телоь1,2/1,2. Задние рога 2,6/2,8. Височные рога 0,7/0,7. Третий желудочек 0,4см.
5. От 28.07.08 ребенку 1м 10 дней. Щель в норме. Боговые желудочки 1,3/1,3. Тело 1,2/1,2. Задние рога 2,4 /2,6. Височные рога 0,2/0,8. Третий желудочек 0,3.
С такими результатами по нейросонограмме нас вылечили от пневмонии и менингита и выписали домой в возврасте 1мес, 20 дней. Вес при выписке 2630 окружность головы 34см б. родничек3* 3см, согиттальный шов 0,5см.
Домой прописали диакарб 1/4*1р -3+ 2-, аспаркам 1/4*2р, кортексин 5мг *1р -10 дней, элькар 4кап*2р- 1,5мес, кавинтон 1/6*2р-2мес. Кудесан 5 кап*1р-1мес, кортеф 1/8 с постепенной отменной. Ликопид 1мг*1р-10 дней, кипферон1/2 свечи*1р 10 дней.
Через месяц плановая госпитализацция в отделения для детей с поражением цнс.
С 26.08.08-10.09.08 с диагнозом: перинатальная постгипоксическая постинфекционная энцефалопатия. Синдром частично окклюзионной, тривентрикулярной внутренней гидроцефалии, субкомпенсация, синдром двигательны нарушений, синдром вегето- висцеральных дисфункций мы легли в стационар. При поступлении: Окружность головы 37,5, большой родничек 4*4,5см плотноватой консистенции, сагиттальный шов 0,5см МР 0,7*0,7. Менингиальных признаков нет. Со стороны ЧМН -взгляд фиксирует кратковременно, альтериирующее правостороннее косоглазие.С-м Грефе сомнительный. Мышечный тонус дистоничен снижен в дистальных отделах. Сухожильные рефлексы D=S, высокие зоны расширены патологических знаков нет. Мраморность. В стационаре проведены следующии обследования: Эхо-Эс- смещение М-эхо нет. III 4/4мм, ЛС (++/++). Усеренная в/гипертензия.
ЭЭГ- Признаки нейрофизиологической незрелости. Дисфункция регуляторных систем. Эпи знаков, локальных изменений, межполушарной асимметрии не выявлено.
Нсг от 27.08.08 МПЩ в норме. ПР БЖD=S=1,9см, попееречный размер 4,6см. Тела 2,3/2,3. ЗР D 3,6 S 3,5. Височные рога 1,7/1,6см. 3ж 0,9см. 4ж 1,3см. Очаговых изменений в паренхиме нет. Заключение: в динамике нарастание вентрикуломегалиии. По ДЭГ ишемия артериального кровотока.
НСГ от 04.09.08 признаки незрелост. ПР БЖ 2,2/2,2см, ИР 5.1см, ЗР БЖ 4,0/4,0. Тела 2,3/2,3см, височные рога 1,8/1,7 см. 3 жел 0,8см. Сосуд. сплетения 0,8/0,8см контуры четкие. Небольшое повышение перивентрикулярной эхогенности. По ДЭК ишемия артериальноно кровотока.
Зрительные ВП-нарушение зрительной афферентации в коре преимущественно на периферическом уровне, хуже слева.
Слуховые ВП- нарушение внутристволового проведения на понтомезенцефальном уровне.
Из за расхождения швов и большого увеличения окружности головы нам под вопросом поставили окклюзионную гидроцефалию и направили на скт.
СКТ головного мозга от 5.09.08- структуры мозга не смещены. Гематом, объемных не выявлено. Выраженная гидроцефалия боковых желудочков. В обоих полушариях вокруг боковых желудочков зоны энцефаломаляции, вероятно, как проявление постгипоксических изменений.
Приглашен нейрохирург на консультацию по поводу операции по шунтированию. Нейрохирург посмотрел результат скт и учел тяжесть перенесенного заболевания дал нам отсрочку от операции на месяц. Поставил диагноз:постинфекционная, постгипоксическая внутренняя сообщающаяся гидроцефалия в стадии субкомпенсации. То есть пить диакарб следить за прибавкой и за нсг. Через месяц проверить глазное дно и сделать повторнок скт и к нему на консультацию.
Нас выписали с отделеения домой добавили диакарб до 1/2 в день, пантогам 1/4* 2р в день на 2 мес. Контроль нсг и осмотр невропатолога еженедельно.
Мы договорились что нас будет смотреть врач неврапотолог, та что лечила нам менингит. За месяц дома были сделаны следующие обследования: нсг от 18.09.08(3 месяца ребенку). Передние рога 2,3/2,3. Задние рога 4,1/4,1. Височные рога 1,8/1,7. 3жел. 0,9.
Нсг от 25.09.08 щель 0,4. Передние рога 2,2/2,2. Тела 2,3/2.3. Поперечный 5,1. Задние рога 4,2/4,0. Височные рога 1,8/1,7. 3жел 0,85.
Окружность головы на 19.09.08 -39,5( +2смс 26.08)б родничек 5*5. Окружность головы прибавляется 0,5см за недели весь остальной период. Большой родничек4* 4 малый 0,3*0,3 швы стык встык. Постепенно уменньшается. За месяц дома получали следующие лекарства дополнительно к назначенным в стационаре: кортексин 5мг*1р-10 дней затем глиатилин 1мл*1р-12 дней.
Были у окулиста в 3,5мес от 2.10.08: без патологий, резерв контуры четкие. Сетчатка не изменина. Ход и калибр сосудов б/с. Закличение: ретинопатия 1ст, регресс без остаточных изменений на глазном дне.
Через месяц повторили скт.
СКТ головного мозга от 6.10.08- структуры мозга не смещены. Гематом, объемных образований не выявлено. Сохраняется выраженная гидроцефалия боковых желудочков без перивентрикулярного отека. Изменения в белом веществе обоих полушарий практически полностью регресировали.
Показали результат нейрохирургу. Он сказал что шунтирование делать не нужно. НО, через 3 месяца повторить скт и показать ему. Так как ему не нравится наш увелеченный 3 желудочек. Шунт ставить не будем, но ПОПРОБУЕМ сделать операцию эндоскопически. Он такие операции уже делает.
Так вот хотела обратится к вас за советом. Как вы думаете у нас гидроцефалия которую необходимо оперировать? Или врач просто хочет на нас попрактивоваться. К сожалению у нас в городе не у кого из нейрохирургов дополнительно получить консультацию. Живем в городе Хабаровске. И как вы можете прокоментировать результат обследование "вызванные потенциалы" на слух и на зрение? Так как мне врач не смогла объяснить что это значит.
Ребенок держит уверенно голову с 4 месяцев, гулит с 3 месяцев, улыбается с 2,5 месяцев. Сейчас ему 4,5 месяца учится управлять руками. Прирост головы 0,5см в неделю. Ребенок не когда не был сильно беспокойным, хорошо спит ночью. Только есть метеозависимость, перед тем как портится погода плачет и бывают в такие дни срыгивания.
Были на повторной госпитализации в отделении. Где прокололи актовегин 10 дней по 1куб. И глиатилин по1куб-12 дней. Прошли курс массажа.
И еще вопрос, меня пугают что у ребенка может быть дцп. Как этого можно избежать, что делать?
Извините если не понятно написала. Старалась излагать все по порядку и ничего не упустить.
Я почитала Ваши ответы на вопросы родителей где вы пишите что актовегин и пантогам вообще не лечит ничего. Вот и хочется услышать у нас все таки все очень серьзно и страшно как говорят врачи или все поправимо. Уж очень долго все это держит в огромном напряжении. Сначало говорили не выживет очень тяжелый, потом что операция необходима....
Заранее Вам благодарна.
Наталья

[EVP]

Нужно выложить снимки в инете, здесь дать ссылку.

[Cherebillo]

1. Прикрепите данные КТ на любом разрешенном сайте и дайте ссылку. Необходим анализ самих томограмм.
2. Проводимое медикаментозное лечение не нужно и неэффективно.
3. Повторный осмотр офтальмолога с осмотром глазного дна.
4. Менингит с какими цифрами цитоза был и какая флора высевалась? Давление при последней люмбальной пункции?

[izuminka]

Сообщение от Cherebillo

1. Прикрепите данные КТ на любом разрешенном сайте и дайте ссылку. Необходим анализ самих томограмм.

дома нет возможности отсканировать снимки. Завтра муж на работе отсканирует и выложит.

[izuminka]

Сообщение от Cherebillo

2. Проводимое медикаментозное лечение не нужно и неэффективно.
3. Повторный осмотр офтальмолога с осмотром глазного дна.
4. Менингит с какими цифрами цитоза был и какая флора высевалась? Давление при последней люмбальной пункции?

Какие медикаметы Вы считаете неэффективными? И почему? Мы показывались нескольким невропатологам и все назначают такое лечение. Я поняла что только благодаря тому что мы постояно колем то актовигин то кортексин или глиатилин у нас есть улучшение на последней скт.
Нас смотрел окулист на прошлой недели в стационаре мы повторно там лежали. Сказала все хорошо. К сожалению еще нет выписки на руках.
Завтра еще отсканирую выписку с больнницы может там есть данные которые вы спрашиваете по менингиту. Я не все нашла.
вот что смогла прочитать:
анализ ликвора первый от 24.06-цитоз-2842кл(с-66%,л-34%,мкроза13:200),Б-0,66,Гл-0,4
последний от 21.06 цитоз-3кл, Б-0,062 2,8 ммоль.
к сожалению не нашла что показал посев. Есть в выписке таккая фраза: посев ликвора-ростаа нет
Огромное спасибо Вам за ответы

[Cherebillo]

Сообщение от izuminka

Я поняла что только благодаря тому что мы постояно колем то актовигин то кортексин или глиатилин у нас есть улучшение на последней скт.

Если улучшения есть, то они не благодаря этим препаратам, которые ничего не лечат, а вопреки этому "лечению".

[izuminka]

Снимок 1:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Снимок 2:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выписка - стр. 1
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выписка - стр. 2
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выписка - стр. 3
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выложила скан снимков и выписки. Посмотрите пожалуйста. Хотелось бы услышать Ваше мнение нам необходима операция по шунтированию?
Владислав Юрьевич, и все таки какое,тогда по вашему мнению должно быть консервативное лечение? Я понимаю что не видя ребенка и с помощью интернета не поставишь диагноз и не назначишь лечение. Но все же хотелось бы услышать есть какие то мед препараты которые назначают в таких случаях как у нас? Или вообще ничего не лечить и пустить все на самотек? Но меня пугают дцп. Говорят что надо постояно питать клетки мозга(актовигин,кортексин,глиатилин) и меньше вероятности его возникновения. Так как пострадали какие то "пути". Это те самые зоны экомаляции(вроде правильно написала).
К глиатилину у Вас такое же отношение?
Извините если слишком много вопросов. Но хочется понять что лучше. И вообще что делать?
Огромное спасибо за ответы

[Cherebillo]

1.По анализу томограмм - необходимо хирургическое лечение.
2.Не существует медицинских препаратов, которые бы могли излечить подобные проблемы.
3.И последнее, клетки головного мозга питаются не актовегином, не кортексином и даже не глиатилином. Поэтому назначение подобных препаратов неоправданно.

[izuminka]

Владислав Юрьевич, можно у Вас уточнить почему все таки необходимо хииургическое лечение? Можно на этот счет услышать полный ответ? Прирост головы ведь вроде идет поо норме 0,5см в неделю.. да и других симтомов нет, таких как срыгивания, беспокойство, выбухания родничка...
Поймите правильно, очень страшно делать операцию, говорят большой процент осложнений(опять менингит). И упустить не делать тоже страшно если очень надо. видела ребенка в стационаре с огромной головой. Ужас.
Пожалуйста, объясните. Не кидайтесь просто фразами необходимо хирургическое лечение.... очень Вас прошу.
Может еще кто из врачей посмотрит и напишет свой комментарий?
оогромное спасибо

[izuminka]

Уважаемые врачи!
Перечитала статьи в Чаво по ВЧД, и по ПЭП. И тем более не понятно все по нашей гидроцефалии.
Может повторюсь. У ребенка по скт улучшение, прирост головы 0,5см в неделю. По поведению признаков гидроцефалии нет (выбухание родничка, срыгивание, беспокойство и.т.д.) . В статье написано что снимки не "лечат". И еще невропатолог говорил что может открыться какой то дополнительный путь для отхождени ликвора.
Владислав Юрьевич говорит что нам необходима операция. Так вот хотелось бы точнее понять ее делать необходимо?
Тогда почему наш местный нейрохирург сказал что повторное скт только в январе(что даже в декабре рано, у нас на декабрь запись есть). И потом будем решать нужна ли? Не упустим ли мы время не пострадает ли мозг у ребенка.
Огромная просьба объясните. Бить ли тревогу или пока до января проводить то лечение которое нам назначают(про которое вы говорите что не эффеективно). Насколько срочно нужно делать операцию? И какую эндоскопическую или обычную?

Спасибо

[Cherebillo]

Дело в том, что мы не можем видеть ребенка и делаем выводы лишь на основании представленной Вами информации, которая к сожалению может быть не полной, либо недостаточной. Поэтому делать окончательные выводы прерогатива наблюдающих малыша врачей. В связи с этим Вы должны понять, что виртуальное общение никак не заменит очной консультации специалиста. И все наши выводы предварительны.
У малыша есть выраженная вентрикуломегалия, глаженность всех борозд мозга, наличие хоть и незначительного, но перивентрикулярного отека, что свидетельствует о напряженном характере гидроцефалии. В этой связи разумным является выполнение хирургического пособия.
Ответ на вопрос какую операцию предложить пока дать невозможно, поскольку нет информации о величине ликворного давления и о проведенных тестах. Нет данных МРТ головного мозга, чтобы подтвердить, либо опровергнуть окклюзионный характер гидроцефалии.
Оптимальным (при наличии оснащения и специалиста) в подавляющем большинстве случаев является эндоскопическая тривентрикулостомия. Но окончательно можно судить только после дообследования.
Количество осложнений в хорошем стационаре при подобных операциях очень невысоко, несколько процентов. При эндоскопической ТВС кол-во осложнений естественно гораздо ниже чем при шунтировании.
И по срокам. Определенный люфт по времени конечно есть, но Вы должны понимать, что при прогрессирующей гидроцефалии постепенно происходит атрофия мозга и замена ее жидкостью. Операция способна остановить этот процесс, но не способна восстановить погибшие нейроны.
Проводить консервативное лечение непродуктивно, это только оттяжка по времени. Тем более препаратами, которые не оказывают никакого воздействия. Иногда при неясной картине процесса проводится просто наблюдение за пациентом (а это тоже возможно) с целью отследить динамику процесса. В такой ситуации ребенок должен жестко мониторироваться и неврологически, и офтальмологически, и радиологически. Казуистически редко, при невозможности выполнения операции в оптимальные сроки назначаются мочегонные средства на 1-2 недели с целью подготовки к операции, но никак не длительная терапия.
Еще раз подчеркну - виртуальная консультация не способна заменить очную.

[izuminka]

Большущее Вам спасибо за такой подробный и понятный ответ. Будет внимательно за ним наблюдать. Сегодня нас смотрела наш невропатолог. Говорит что мы ей больше нравимся. Окулист нас смотрела неделю назад, сказала все хорошо. В выписке написано:глазное дно соответствует сроку гестации.
Нейрохирург нам ставит: постинфекционная внутренняя тривентрикулярная сообщающаяся арезорбтивная гидроцефалия в стадии субкомпенсации.
Я правда не понимаю разницу в окклюционной и в этой.
Уже не прошу объяснять, а то слишком много вопросов :-).
Спасибо

[Cherebillo]

Сообщение от izuminka

постинфекционная внутренняя тривентрикулярная сообщающаяся арезорбтивная гидроцефалия в стадии субкомпенсации.

Такой диагноз вызывает несколько вопросов. Поскольку несколько терминов противоречат друг другу. Если гидроцефалия сообщающаяся, то почему тривентрикулярная, почему не расширен 4-й желудочек. Если окклюзия на уровне сильвиева водопровода, тогда понятно - расширены только три желудочка. Но тогда водянка несообщающаяся. В общем - ???
И чем верифицирован арезорбтивный характер водянки? Ликворное давление? Тесты?
Если этого не проводили и не было МРТ - то диагноз только предположительный.

[izuminka]

Чувствую, что нам необходимо получить независимую консультацию специалиста. Хотела написать Вам в личку, но у меня как у начинающего эта функуция отключена. Владислав Юрьевич, не могли бы Вы дать мне свой электронный адрес или как то по другому связаться со мной? Мы могли бы получить у Вас очную консультацию если прилетим в Питер? Или может Вы можете порекомендовать другого специалиста? К сожалению у нас в г.Хабаровске всего один (по моим данным)детский нейрохирург который занимается такими проблемами.
Владислав Юрьевич, подскажите пожалуйста какое нужно сделать дообследование ребенку что бы картина по гидроцифалии была точнее? Я правильно поняла что нужно сделать МРТ(скт не достаточно?), нужно сделать пункцию что бы посмотреть давление? Какие то еще обследования нужны?
Я могу потом выложить их здесь что бы Вы посмотрели?
Я наверно совсем много от Вас прошу, мне очень не удобно, но не знаю к кому в нашем городе могу
обратиться.
Огромное Вам спасибо

[Cherebillo]

Про обследования Вы поняли правильно.
У нас сейчас обучается доктор из Хабаровска. В понедельник уточню, кто в Хабаровске занимается этими проблемами. Либо где-то рядом. Разумно делать это по месту. Это не той сложности операция, ради которой надо ребенка возить через континент.
Если там не найдется специалистов (в чем я лично очень сомневаюсь), как альтернатива - еще можно обратиться в НИИ нейрохирургии им.Бурденко к проф. А.Г.Меликяну или на его отделение (Москва). Захотите в Питер - наши координаты в профиле есть.