Осумкованный плеврит! Этиология требует уточнения. (Пневмония или туберкулёз)

[Ivan_09032010]

Добрый день, уважаемые врачи и специалисты!

Прошу помочь разобраться с диагнозом и дать возможные рекомендации по лечению осумкованного плеврита.

Мне 23 года, муж, рост 187 см, вес 63 кг, работаю в офисе.

Этапы болезни:
24.01.2014 сильно замёрз в неотапливаемом ангаре. В этот же день вечером зазнобило, была ломота во всем теле, появилась лихорадка с ознобами, с ночной потливостью (на фоте приема парацетамола). Температура была около 39 постоянно, пока не сбивали. Самая высокая температура до 40 С. Был сухой кашель, который усиливался, появилась небольшая одышка.
29.01.2014 обращался в больницу, на рентгеновском снимке «приподнят правый купол диафрагмы», в течение трех дней принимал сумамед (500мг/сут). Лихорадка сохранялась.
2.02.14 Сдал анализ крови + лейкоцитарная формула. Завышены моноциты (21,9%). Референсные знач: 4-12,5. В лейкоцитарной формуле моноциты 16%. Референсные знач: 4-12.
Анализ мочи без особенностей.
03.02.2014 вновь обратился в больницу, на рентгеновском снимке правосторонний плеврит, произведена пункция, эвакуировано 220 мл серозной жидкости, после этого стало чуть легче дышать. В этот же день (3.02.14) поехал по договорённости к врачу в другую больницу на лечение.
Госпитализация 3.02.14 - 7.02.14. Приём Таваника 500 мг/сут. с 3.02.14 по 12.02.14.
Диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная плевритом.
При поступлении произведена плевральная пункция, эвакуировано 1500 мл серозной жидкости, на следующий день – ещё 900 мл, через неделю 230 мл. Остается минимальный выпот. Проводилась антибактериальная терапия: левофлоксацин + цефтриаксон. На фоне лечения температура нормализовалась, самочувствие удовлетворительное. Рекомендована повторная рентгенонрафия грудной клетки через 2 недели, УЗИ плевральной полости через неделю.
Посев плеврального выпота роста не дал. Анализ плевральной жидкости на Chlamydia pneumoniae (ПЦР) отрицательный, анализы на Streptococcus pneumonia и Mycoplasma pneumonia – отриц.
Результаты обследования:
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 66 в мин, без ишемических изменений.
Общий анализ мочи: цвет светло-жёлтый, относительная плотность 1020, реакция кислая, белок abs., глюкоза abs ., эпителий плоский ед. в п/зр., лейкоциты 1-2 в п/зр.
Общий анализ крови: гемоглобин 156 г/л, эритротицы 5,2, тромбоциты 381, лейкоциты 6,4 (ПЯ 3, СЯ 60, ЭФ 2, ЛЦ 27, МЦ 8), СОЭ 10 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, креатинин 94 мкмоль/л, мочевина 3,4 ммоль/л, холестерин общий 2,86 ммоль/л, билирубин 7,8 мкмоль/л, АсАТ 48 ед/л, АлАТ 54 ед/л.
Сахар цельной крови: 5,1 ммоль/л.
Рентгенография грудной клетки: большой плевральный выпот справа, без четких инфильтративных затмений. На повторном снимке ( после плевральной пункции) значительное уменьшение объёма выпота, небольшое снижение, прозрачность в проекции нижней доли справа (инфильтрат).

18.02.14. Повторный прием после госпитализации. Температура нормальная, кашель не беспокоит. При УЗИ небольшой плевральный выпот. Пункция, эвакуировано 100 мл. серозной жидкости.

Примерно с 6.02.14 появилась боль справа в груди при глубоком вдохе, которая не проходит до сих пор!

11.03.14 Повторный прием. На рентгенограмме и УЗИ сохраняется небольшой плевральный выпот справа с фибринозными наложениями. Пункционно эвакуировать выпот полностью не удается из-за локуляции (18.02.14 эвакуировано 100 мл.)
Рекомендовано повторить ОАК, на С-реактивный белок. Консультация пульмонолога.

17.03.14 сделаны ОАК, БАК и С-реактивный белок. ОАК и БАК вроде в норме. С-реактивный белок завышен: 18,4 мг/л.

26.03.14 Консультация пульмонолога в НИИ Пульмонологии в Москве (ГКБ №57). Сделано КТ грудной полости. Диагноз: Плеврит справа. Лимфаденопатия средостения. ДН0. Рекомендовано: 1. Ципрофлоксацин 500мг х 2 в течение 10 дней (ципробай). 2. Консультация фтизиатра, проведение диаскинтеста.

Протокол КТ грудной полости без контрастирования:
Эффективная доза 11.0 мЗв.
Форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен, легочные поля симметричные. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Бронхо-сосудистый рисунок не изменен. Средостение структурно, не смещено. Трахея без особенностей. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сердце обычно расположено, конфигурация его не изменена. Камеры сердца не расширены. Грудной отдел аорты не изменен. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие. В правой плевральной полости определяется осумкование жидкости в пределах синуса, левая превральная полость - без особенностей. Костальная плевра правого гемиторакса локально утолщена до 1,0 см. Определяются множественные паратрахеальные, парааортальные, ретрокавальные, бифуркационные, аортальные лимфоузлы, размерами до 1,4 см. Мягкие ткани, костные структуры грудной клетки не изменены.
Заключение: осумкованный плеврит справа. Лимфаденопатия средостения.

1.04.14. Консультация фтизиатра в ЦНИИ Туберкулёза в Москве. Сделано УЗИ, Манту и Диаскин тест.
Результат УЗИ: справа - в реб. даифрагмельных синусах определяется полость объемом до 400 см куб, заполняемая жидкостью с фибриновой сеткой и выраженными фибриновыми наложениями вдоль плевральных листков.

4.04.14. Повторный прием фтизиатра для определения реакции Манту и Диаскин теста. Фтизиатр записала так: Манту = п.15мм. ДСТ = гипер. 5мм. Манту покраснела у меня в первые же сутки. Реакция ДСТ практически не заметна, может быть, небольшие отдельные розоватые точны, которые вместе дали 5 мм.
Предлагает госпитализацию с возможно последующим хирургическим вмешательством на осумкованный плеврит.

ИТОГ
1. Заболел я резко с высокой температурой и ознобами. Участковый врач ничего толком сказать не мог. Почти через 2 недели на снимке появился плеврит.
2. В больнице меня пролечили неделю антибиотиками с пункциями. Врач считал, что это небольшая пневмония, осложненная выраженным плевритом. Через неделю в больнице мне стало хорошо, практически нормализовалась температура (мах 37,2), дыхание и самочувствие. Появилась только боль в груди при глубоком вдохе.
3. Фтизиатр подозревает туберкулезную этиологию плеврита. Считает, что будет необходима операция по удалению части плевры (как я понял). Возможно это еще удаление выделившегося фибрина (точно не понял). Утверждает, что это самая щадящая и простая операция в такой (видимо легочной) хирургии. Предлагает лечь к ним в терапевтическое отделение.

ВОПРОСЫ и СОМНЕНИЯ:
Уважаемые врачи и специалисты, помогите определить диагноз и правильное лечение.
1. Как правильно лечить осумкованный плеврит?
2. Можно ли полностью его вылечить?
3. Можно ли вылечить медикаментозно, а не хирургически?
4. Боль в груди при глубоком вдохе из-за осумкованности? Из-за выделившегося фибрина? Из-за плевры? Как правильно понимать?
5. Насколько может быть необходима операция в таком случае? Что именно будут удалять, к чему это приведет, что даст? Насколько рискованна такая операция?
6. Насколько вероятно заболевание туберкулезом? Как точнее его определить?
7. Действительно ли лучше лечь опять в больницу?
8. Важно ли точно определить этиологию плеврита?
9. Какие последствия по жизни теперь ожидают меня после такой болезни? Какие ограничения?
10. Насколько срочно нужно лечить или оперировать? Может ли быть ухудшение состояния?
11. По УЗИ поставили Лимфаденопатию средостения. Насколько это страшно? Что означает? На что это может указывать при плеврите? Фтизиатр сказала, что это не большое увеличение и не стоит внимания.

Заранее благодарю всех за ответы, помощь и небезразличие к чужим проблемам!

Выкладываю R-граммы, УЗИ, КТ, анализы.
1. ОАК 29.01.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. ОАК, лейкоц. формула 2.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. ОАК 3.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
4. ОАМ 3.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
5. Рентген 3.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
6. Рентген-1 4.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
7. Рентген-2 4.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
8. Рентген 5.02.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
9. Рентген 11.03.14 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
10. КТ 26.03.14 и Заключение
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
11. УЗИ 1.04.14 и Заключение
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
12. Манту и Диаскин - реакции 5.04.14
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

P.S.: Ещё есть запись КТ на DVD, но как выложить запись я не представляю. Там больше тысячи файлов, которые просматривает программа, записанная на диск. Могу выложить эти файлы, если у вас есть возможность их прочитать.