Как помочь пациентке???

[Alex Caster]

Уважаемые коллеги, хочу попросить вас изучить историю болезни и помочь советом.

Больная 47 лет, поступила (06.10.2004) в стационар с жалобами:
- основная жалоба, да и в принципе единственная активно предъявляемая, - одышка, в покое, при минимальной физической нагрузке, (с трудом могла сидеть);
- приступы сердцебиения, связанные с одышкой;
- боли в груди, типичного стенокардитического характера;

Anamnesis Morbi:
В июле 2004 года перенесла, тяжелейшую полостную операцию – экстирпацию матки с левым придатком, по поводу миомы. (Необходимо добавить, что до этого у больной было еще 3 гинекологических операции и аппендэктомия по поводу гангренозного аппендицита, вследствие этого выраженный спаечный процесс в брюшной полости). Послеоперационный период протекал очень тяжело. Выписана из стационара через, 3 недели после операции. Через несколько дней после выписки - внезапно появилась одышка, которая постепенно нарастала. Больная поступает в отделение пульмонологии, с диагнозом ТЭЛА. После обследований больной выставляют окончательный диагноз: Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии средней доли (справа) и нижней доли (S9) на той же стороне. (Необходимо указать следующие мометы:
- диагноз ТЭЛА был выставлен, только основываясь на данных сцинтиграфии;
- Клинически кроме одышки данных за ТЭЛА не было (не было кровохарканья, акцента 2-го тона над ЛА, светлых промежутков в состоянии);
- не было рентгенографической симптоматики;
- Не был установлен источник эмболов (УЗИ вен н/к, вен малого таза без патологии);
- правда ЭКГ давало перегрузку правых отделов, и по ЭхоКГ - увеличение правых отделов сердца.)
Проводилось лечение гепарин, фраксипарин, какая-то симптоматическая терапия.
За время лечение состояние существенно не улучшилось, и больная была выписана.
После выписки в течение 2-х месяцев состояние практически не менялось, примерно за 10 дней до настоящей госпитализации, она вроде как простыла, состояние резко ухудшилось, нарастала одышка, приступы тахикардии, до такой степени, что больная могла только лежать, если вставала то вплоть до обмороков. Была доставлена в порядке скорой помощи в пульмонологическое отделение.

Anamnesis vitae.
Родилась в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту .
2 двое родов, 1 выкидыш, 1 внематочная беременность. Трудностей с зачатием или вынашиванием не было, роды без осложнений. Акушерский и гинекологический анамнез у матери не отягощен. Две дочери также без особенностей.
Однако отмечает, что на протяжении все жизни были трудности с забором крови – «сворачивалась в игле», после последней операции проблема еще более усилилась, был назначен варфарин 2,5 мг 1 раз в день, но без лабораторного контроля , да и сама больная не принимала его регулярно.
Много лет стоит на учете у маммолога, полгода назад бралась биопсия, диагноз: фиброзно-кистозная мастопатия.
Одышка и приступы тахикардии, с ее слов появлялась и до операции, но были значительно менее выражены.

Объективно.
Я не буду подробно описывать объективный статус, так как больную смотрел ведущий пропедевт нашего университета, остановлюсь только на патологии.
В принципе особой патологии нет.
Больная повышенного питания, кожа чистая, синяковости нет.
Л/у, щ/ж – без особенностей.
В легких дыхание жесткое, местами вплоть до бронхиального. Перкуторный звук легочный, хрипов, дыхательных шумов нет. ЧД –за 30, при движении до 40.
Cor: левая граница чуть увеличена, по среднеключичной линии. Аускультативно, на основании тоны приглушены, лежа в динамике (две недели), небольшой акцент 2-го тона над ЛА. Шумов нет. АД колеблется от цифр 150/100 до 120/80, ЧСС редко ниже 100, обычно 100-120 ударов.
Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии.
Молочные железы – пальпируются уплотнения, плотные тяжики, безболезненные.
Отеков нет и со слов больной никогда не было. Варикоза нет.
Пожалуй еще стоит отметить то, что не смотря на тяжесть состояния больная очень подвижная, торопливая.

Параклиника.

Привожу без комментарий в динамике, учитывая лечение.

ОАК – СОЭ 15, Л – 15 формула небольшой левый сдвиг, все остальное в норме. ТРОМБОЦИТЫ НЕ ОПРЕДЕЛИЛИ.
ОАМ – норма,
Биохимия: СРБ – отрицательный, остальное норма.

Свертывающая:
При поступлении (06.10): ПТИ – 100; фибр В - +; О. Фибр – 4,3; АЧТВ – 42; МНО – 1,2; ОФТ – 5,2. (d-димеры не делают по тех причинам)

Лечение: пентоксифиллин, аспирин, гепарин 20000.

08.10.2004 сгусток
выходные
11.10.2004 ПТИ – 107, фибр В - +; МНО – 1,3; ОФТ – 15,5 !!!; АЧТВ – 40;

15.10 сгусток
К лечению плазма, неделю с 11 по 15 примерно 1 литр плазмы (на выходные плазма была отменена, 18, 19, 20 еще около 600 мл)
15.10 варфарин 10 мг сут.

18.10 сгусток
варфарин увеличен до 15 мг сут.
20.10 ПТИ – 72; АЧТВ – 104 сек; ОФТ – 4,0; МНО – 1,9;

21.10 отменена плазма и гепарин.
Кровь на LE клетки – отрицательно.
RW – отрицательно.

Инструментальные методы.
ЭКГ – норма, дважды в динамике.
ЭхоКГ – незначительное увеличение ЛЖ за счет гипертрофии. К сожалению в нашем стационаре не измеряют давление в ЛА.
УЗИ вен н/к, малого таза Б/О.
УЗИ щ/ж – диффузные изменения. Сдала гормоны еще не готовы.
УЗИ молочных желез – описывают гипоэхогенные и гиперэхогенные (кальцинаты) образования.
Консультация гинеколога – без патологии.
Рентген – данных за тромбоэмболию нет, но в средней доле правого легкого субплеврально округлая тень, контуры видны не на все протяжении.
КТ легких. В S6 – образование соединенное с плеврой, размер 1,7 см в диаметре. Учитывая анамнестичеки ТЭЛА нельзя исключить инфаркт пневмонию, но дифференцировать с нео. (просто на память не помню точное описание, если кого-то заинтересует могу выслать снимки с описанием дайте только e-mail)
ЭГДС, ФБС - без патологии.

Лечение на данный момент:
- энап по 2,5 два раза,
- атенолол 50 мг сут
- варфарин 15 мг сут,
- аспирин 0,125.

Господа я постарался вкратце изложить эту историю, и не давать собственных оценок и выводов. Я даже не привожу наш предварительный диагноз и заключение консилиума, который правда поставил больше вопросов, чем дал ответов. Просто мне действительно важно чтобы вы высказали свои впечатления, и какие-то мнения. Не подвергаясь влиянию нашего видения ситуации.
Предвижу некоторые вопросы:
- к сожалению в связи с отсутствием радиофармпрепарата, пока не удалось провести сцинтиграфию;
- Так же нет пока возможности определить волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипинам;

Если кого-то интересуют полные версии заключений, снимки – оставте ваш e-mail я вышлю.

С уважением Alex Caster