Артериальная гипертензия во время беременности

[Yariko]

Артериальная гипертензия наблюдается у 7-10% беременных и является одной из ведущих причин материнской, фетальной и неонатальной заболеваемости и смертности.
Диагноз артериальная гипертензия (АГ) во время беременности ставится после двух регистраций повышения АД (систолического > 140 мм рт ст или диастолического > 90 мм рт ст) во время двух различных измерений с интервалом не менее 4-6 часов между измерениями (за исключением случаев повышения систолического АД выше 170 мм рт ст и/или диастолического АД выше 110 мм рт ст, когда гипертензию возможно выставить после однократного измерения).
Тяжелой считается гипертензия, при которой систолическое АД составляет 160 мм рт ст и выше, и/или диастолическое АД составляет 110 мм рт ст и выше на протяжении не менее 6 часов. АД у беременных не должно измеряться в положении лежа на спине, допустимыми считаются измерения в положении сидя или лежа на левом боку, после отдыха в таком положении на протяжении не менее 10 минут. Предпочтительным прибором для измерения АД считается ртутный сфингоманометр с размерами манжетки, соответствующими окружности плеча пациентки.

Существует несколько классификаций артериальной гипертензии при беременности. Ниже приведены две из них.
Классификация артериальной гипертензии при беременности (2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)):
АГ, существовавшая до беременности – АГ, при которой повышение АД >140/90 мм рт ст предшествует беременности или развивается до 20 недели беременности и сохраняется более 42 дней после родов. Может сопровождаться протеинурией.
Гестационная АГ - АГ, вызванная беременностью, развивающаяся после до 20 недели беременности и разрешающаяся в течение 42 дней после родов.
• Гестационная АГ без протеинурии.
• Преэклампсия – гестационная АГ со значительной протеинурией (>300 мг/л или > 500 мг/сут. или 2 и более полоски теста на белок в моче).
АГ, существовавшая до беременности с присоединившейся гестационной АГ с протеинурией - АГ, существовавшая до беременности, сопровождающаяся дальнейшим повышением АД и протеинурией > 3г/сут. после 20 недели беременности.
АГ, неклассифицированная в дородовом периоде – АГ с и без клинической манифестации, диагностированная на основании измерений АД после 20 недели беременности при отсутствии предшествующих подтверждающих значений. Если АГ разрешилась на 42 день после родов, состояние можно ретроспективно оценивать как гестационную АГ с или без протеинурии. В противном случае, состояние ретроспективно можно расценивать как АГ, существовавшую до беременности.

Классификация артериальной гипертензии при беременности (National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000) - наиболее распространена:
Хроническая гипертензия - гипертензия, диагностированная до 20 недели беременности или сохраняющаяся более 12 недель после родов.
Гестационная гипертензия - появление гипертензии после 20 недели беременности, которая разрешается в срок 6 - 12 недель после родов (имеются различия между рекомендациями различных профессиональных ассоциаций – доказательных данных недостаточно). Данный диагноз является рабочим, так как при впервые выявленной гипертензии в сроке после 20 недель беременности неясно, будет ли в дальнейшем диагностирована гестационная гипертензия, преэклампсия или хроническая гипертензия. До 50% пациенток с гипертензией, впервые выявленной в сроке от 24 до 35 недель беременности развивают преэклампсию.
Преэклампсия - появление протеинурии выше 300 мг/сут на фоне гестационной гипертензии. Наиболее точным считается анализ суточной мочи. При выявлении протеинурии с помощью тест-полосок или по соотношению белок/креатинин мочи в однократном анализе рекомендуется подтверждение путем сбора суточной мочи.
В рекомендациях ESC/ESH 2007 года принято определение протеинурии выше 500 мг/сут или выше 300 мг/л или 2+ и более по тест-полоскам. К настоящему времени нет достаточных доказательных данных по выбору оптимального (безопасного) уровня протеинурии у беременных.
Преэклампсия на фоне хронической гипертензии - повышение АД выше исходных значений, особенно внезапное, появление или увеличение протеинурии, особенно до 20 недели гестации, или поражение органов-мишеней, появление тромбоцитопении и повышенных аминотрансфераз.

При повышении систолического АД более чем на 30 мм рт ст и/или диастолического АД более чем на 15 мм рт ст от исходных значений, если значения АД менее 140/90 мм рт ст, особенно при наличии протеинурии и гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты крови) имеет смысл осуществлять более пристальное наблюдение, однако имеющиеся доказательства свидетельствуют о том, что риск осложнений у таких пациенток не повышен.

Среди беременных женщин 18-29 лет АГ, существовавшая до беременности, встречается в 0,6-2%, в то время как у женщин 30-39 лет в 4,6-22,3% случаев. Гестационная АГ развивается у 6-17% первобеременных здоровых женщин и 2-4% повторнобеременных. Преэклампсия развивается у 2-7% здоровых первобеременных здоровых женщин, в 14% случаев многоплодных беременностей и у 18% пациенток с преэклампсией во время предшествующих беременностей.

Факторы риска развития гестационной гипертензии и преэклампсии
Со стороны матери:
• Возраст моложе 18 и старше 40 лет,
• низкий социально-экономический статус,
• предшествующая эклампсия (особенно если тяжелая или развившаяся до 32 недели гестации),
• первая беременность,
• 3 и более беременности,
• многоплодная беременность,
• преэклампсия в семейном анамнезе,
• низкий вес матери при рождении,
• белая раса,
• повышенный индекс массы тела,
• сахарный диабет,
• АГ до беременности,
• курение,
• гиперлипидемия,
• гипергомоцистеинемия,
• хроническая болезнь почек,
• ревматические заболевания,
• тромбофилии или АФС,
• большой промежуток между беременностями.
Со стороны плода:
• Пузырный занос,
• водянка плода,
• хромосомные аномалии.

Наличие гестационной АГ в анамнезе является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Патогенез АГ во время беременности не до конца ясен. Предполагается, что преэклампсия является следствием плацентарной гипоперфузии в результате нарушения ремоделирования спиральных маточных артерий и эндотелиальной дисфункции.

Лабораторные исследования, рекомендуемые для проведения пациенткам с гестационной АГ и преэклампсией:
• измерение АД не реже 2 раз в неделю,
• общий анализ крови с тромбоцитами, креатинин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота в сыворотке крови – еженедельно,
• альбумин крови – частота не определена, но не реже 1 раза в месяц,
• общий анализ мочи с исследованием на белок тест-полосками или по соотношению протеин/креатинин - регулярно, исследование мочи на суточную протеинурию – периодически, не реже 2 раз в месяц.
В ряде случаев для диагностики и лечения требуется суточное мониторирование АД.