ДКМП-дальнейшая тактика лечения.

[SvetlanaRoch]

Добрый день, уважаемые доктора! У моего папы ( 64 года, рост 170 см , вес 79 кг) с 04.2005 г.- выставлен ДС : ДКМП, медленнопрогрессирующая, ПБЛНПГ. Пароксизмальная МА , приступообразная. ХСН ИИ Б , ИИ ФК. ЭХО КГ от 05.03.2007г.-Конечно-диастолический объем ЛЖ 377 мл. Максимальный объем ЛП 242 мл. Размеры полостей в 4-хкамерной проекции ЛЖ 7,5 см, ПЖ 2,9 см. ЛП 4,9*5,5 см, ПП 3,5 см. ФВ 35%. МК -ЕПСС 25,Р И-ИИст.АоК 3-ств Рег И,
ТК - Рег И ст. Выпота в перикард нет. Доплер КС: МК: мкорость диастолического потока 1.1 см/сек, ТК : скорость диастол. потока 0, 59 см/ сек. Выходной тракт ЛЖ : скорость сист. потока 1. 05 см/сек. Отношения Е/А>1.5-2. Гипекинезия всех отделов( сегментов)ЛЖ)- Закл Дилятация левых отделов сердца. Гипертрофия миокарда ЛЖконцентрич . характера. ДДЛЖ по рестриктивному типу. Регургитация на МК И-ИИ, АоК И цт. Гипокинезия миокарда ЛЖ. Сократимоть миокарда ЛЖ выраженно снижена ( ФВ 35%). После госпитализаций( в.т.ч. в ОРИТ в течение 7 дней) восстановился СР, был назначен карведилол 3,25*2р, верошпрон, престариум 2 мг утром.Кроме того , с момента установления ДС полностью отказался от алкоголя в любом виде , раньше- злоупотреблял много лет. Таким образом живет уже 7-ой год и в принципе сильно не ограничивал себя в физ. нагрузках( ходьба до 2 часов в день, работа в саду, даже баня). Но надо сказать, с мая 2011г.- стала беспокоить аллергия по типу крапивницы, самостоятелно стал периодически "отменять" препараты, заметил усиление крапивницы на престариум, летом и осенью- явления застоя по МКК- кашель посе физ. нагрузки, ночью. 14. 12. 2011 г.- срыв ритма- МА с тахисистолией желудочков ЧСЖ 115 уд/мин, госпитализирован в кард. отделение, получал кордарон 200 мг *2 раза + в капельнице( 4 дня) , на 5-день 1000 мг кордарона(5 табл) -По ошибке медсестры, врач назначала по 1* 3 раза, также тригрим 1/2 табл , аспирин . гепарин . В ночь после употребления 5 табл. кордарона- выраженная одышка , по типу отека легких ночью 20.12 "вымочили" лазиксом в/ венно. На этот момент уже был синусовый ритм с ЧСС 94 уд/мин , ритм восстановился на 3- и пребывания в больнице.QТ удлинился на фоне кордарона до 520 мс, при ЧСС 50 уд/мин 600мс , при тахикардии 102 уд/мин-400мс(ХМ от 22. 12. 2011).ОАК 30.12. 2011 Эр 43, Нв 130 г/л, Лейк 4,8*109, э/2,п/2, с/52, л/40, м/4 СОЭ 3 м/ч, ОАМ с/ж , уд вес 1014, белок. сах-отр, лейк 3-6, ; б/хим от 2. 12.11 креатинин 136 , ОХ 3,3, Калий 6,2, АЛТ 0. 78 , АСТ 0,42.Коагулограма 23.12.2011 АПТВ 35 сек, ПТВ 17 сек, ПТИ 88%, фибриноген 2,0. Рентген груд. клетки от 15. 12 11 ( при поступлении)- Легочные поля равномерной прозрачности , Сосудистое полнокровие в прикорневой зоне, Корни широкие , за счет сосуд. компонента. Сердце расширено в поперечнике, аортальной конфигураци. Аорта расширена и уплотнен, ввиде клюва по левому контуру. Синусы слева завуалироаны. Закл: Дилятация полостей сердца. лементы венозного застоя. Ренте от 21.12.2011. Синусы свободны , Дилятция полостей сердца Венозный застой в МКК.
"ЭХО КГ от 22. 12.11 Размеры ЛЖд 87 мм, ЛЖ с 73 мм. КДО 417мм, КСО 282 мм, МЖП 9-10 мм, ЗСЛЖ 9-10 мм. Ао 39 м, восход. отдел 38 м, дуга 30 мм, ФКАо клапана 28 мм, рсширение Ао клапана 17 мм, ЛП 40*52*72 мм, В ЛП 86 м, ПЖ 3 м ПП 33*53 мм, А 30 мм, ср. Давл в А 28, м.рт.ст., НПВ 16-18 мм коллабирует 50%. Функция: ФУ 16,1% ФВ 32,4% ВЕ/ВА 2.4 УО 135 мл. Клапаны : Митральный цкорость макс 1. 0 м/сек, макс . градиент 4.0 мм/рт.ст. Рег ИИ-ИИИ ст, Вена цонтрацта 9 мм, КМК 40 мм. Аортальный црхйцнм вфрц/ 0?6 в/цек макс. градиент 1.7 м.рт.с. рег И ст. вена цонтрацта 3 мм, ТК цкорось мак 0,55 м/сек. макс градиент 1.2 мм.рт.ст. В. цонтрацта 4 мм. Клапан ЛА скрость макс. 0, 36 мм.рт.ст. Рег 0-И ст. Ритм синусовй. Расширены левые кмеры, значительно больше ЛЖ. ЛЖ имеет сферическую? форму, дистопия папиллярных мышц. Общая сократителная функция ЛЖ значительно снижена, пардоксальное движение МЖП. Диастолическая ф-ия ЛЖ нарушена по рстриктвному типу. Аорта в корне до 39 м, аортальный клапан трехстворчатый , Ао рег И ст. МК: расширение ФК . МН ИИ-ИИИ ст , плотный , эксценетричный поток направлен в сторону боковй стенки ЛП. Небольшое расширение полости ПЖ , легочного ствола. Тр рег И-ИИ ст. Легочнаягипертензия И цт. Выпот в полости перикарда в умеренном кол-ве Расхождение листков перикарда у ПЖ 5 мм, у ЗСЛЖ 6 мм. Закл-е: Эхо признаки дилатации полостей ЛЖ ЛП , ПЖ , ствола ЛА. Аннулоэктазия левого АВ клапана. МН ИИ-ИИИ, Общая сокр-ть сижена ФВ324%, Трег И-Ии ст , ЛГ И мст. Выпот в перикарде в умеренном кол-ве." Сегодня пойдем сотреть динамику этго выпота.
б/химия от 30.12.11 Белок 73,9 Креатинин 139 ммоь/л ОХ 4,2, Калий 5,8 глюкоза 5.3, билирубин 8,2, АЛТ 0,91, АСТ 0, 35.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]; [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ];[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ];[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ];[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ];[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Эти исследования от 10.01.2012 уже после выписки , после отмены терапии( карведилол врач решила пока не назначать т.к. ЧСС при выписке 59-64 уд/мин , РQ 220 мс, правда и Р 120 мс.) после полученияданных ХМ решили начать карведилол 3 мг*1 раз, сейчас принимает уже 4-ый день, лавление 120-130 на 75-85 мм.р.ст. ЧСС 75-65 уд/мин.Сегодня повторим ЭКГ. Вопросы -
В связи с наличием в последнем ХМ ЭКГ желудочковых нарушений ритма высоких градации показана ли установка кардиовертера -дефибриллятора? , Какие рекомендации по медикаментозной терапии , надо ли "бояться" каведилола ? Есть ли ХПН ( увеличен кратинин, но и калий немного повышен, периодически -запах изо рта , печеночный? , сухость во рту). Отеков на конечностях нет, сейчас четких признаков застоя по МКК нет , ходит пешком по 1-1,5 часа, говорит , что хорошо себя чувствует , только при подъеме в гору небольшая одышка- в связи с этим -ваши советы по физической нагрузке! Нужен ли верошпирон , папа относится к нему негативно в связи с явлениями гинекомастии при приеме раньше( в 2005 - 2006 гг) . Большое спасибо. что дочитали мое сообщение. Консультация кардиолога ОКБ в Ектеринбурге назначена на 16. 01. 2012. Буду очень признательна за ваши мысли по пациенту.

[Korzun]

Ответ будет в нескольких сообщениях.
1. Сердечная недостаточность. См. алгоритм:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Карведилол - один из доказанно хороших бетаблокаторов при сердечной недостаточности.
Не очень понял плановую терапию мочегонными (гипотиазид, фуросемид и т.д.)?
Не увидел факта приема ингибитора АПФ (например, рамиприл). Принимает ли отец что-то с окончанием прил?
Лучше распишите весь перечень принимаемых лекарств с дозами.
Из блокаторов альдостерона не обязательно только верошпирон, есть еще эплеренон.

Физическая нагрузка при сердечной недостаточности = лекарствам. Обязательно нужна какая-то работа по дому, прогулки, походы в магазин за чем-то не тяжелым и т.д.

[Korzun]

Продолжение.
2. ИКД (имплантируемы кардиовертер-дефибриллятор).
Ниже показания к его имплантации.

ACC/AHA/HRS Guidelines for Device-Based Therapy
Recommendations for Implantable Cardioverter Defibrillators

Перевод ниже, перевел не все, а только по теме, перевод выделен красным шрифтом.
CLASS I
1. ICD therapy is indicated in patients who are survivors of cardiac
arrest due to VF or hemodynamically unstable sustained VT after
evaluation to define the cause of the event and to exclude any
completely reversible causes. (Level of Evidence: A) (16,319–324)
2. ICD therapy is indicated in patients with structural heart disease
and spontaneous sustained VT, whether hemodynamically stable
or unstable. (Level of Evidence: B) (16,319–324)
3. ICD therapy is indicated in patients with syncope of undetermined
origin with clinically relevant, hemodynamically significant
sustained VT or VF induced at electrophysiological study.
(Level of Evidence: B) (16,322)
4. ICD therapy is indicated in patients with LVEF less than or equal to
35% due to prior MI who are at least 40 days post-MI and are in
NYHA functional Class II or III. (Level of Evidence: A) (16,333)
5. ICD therapy is indicated in patients with nonischemic DCM who
have an LVEF less than or equal to 35% and who are in NYHA
functional Class II or III. (Level of Evidence: B) (16,333,369,379)
6. ICD therapy is indicated in patients with LV dysfunction due to
prior MI who are at least 40 days post-MI, have an LVEF less than
or equal to 30%, and are in NYHA functional Class I. (Level of
Evidence: A) (16,332)
7. ICD therapy is indicated in patients with nonsustained VT due to
prior MI, LVEF less than or equal to 40%, and inducible VF or
sustained VT at electrophysiological study. (Level of Evidence:
B) (16,327,329)
CLASS IIa
1. ICD implantation is reasonable for patients with unexplained
syncope, significant LV dysfunction, and nonischemic DCM.
(Level of Evidence: C)
2. ICD implantation is reasonable for patients with sustained VT
and normal or near-normal ventricular function. (Level of Evidence:
C)
3. ICD implantation is reasonable for patients with HCM who have
1 or more major† risk factors for SCD. (Level of Evidence: C)
4. ICD implantation is reasonable for the prevention of SCD in
patients with ARVD/C who have 1 or more risk factors for SCD.
(Level of Evidence: C)
5. ICD implantation is reasonable to reduce SCD in patients with
long-QT syndrome who are experiencing syncope and/or VT while
receiving beta blockers. (Level of Evidence: B) (349–354)
6. ICD implantation is reasonable for non hospitalized patients
awaiting transplantation. (Level of Evidence: C)
7. ICD implantation is reasonable for patients with Brugada syndrome
who have had syncope. (Level of Evidence: C)
8. ICD implantation is reasonable for patients with Brugada syndrome
who have documented VT that has not resulted in cardiac
arrest. (Level of Evidence: C)
9. ICD implantation is reasonable for patients with catecholaminergic
polymorphic VT who have syncope and/or documented
sustained VT while receiving beta blockers. (Level of Evidence: C)
10. ICD implantation is reasonable for patients with cardiac sarcoidosis,
giant cell myocarditis, or Chagas disease. (Level of
Evidence: C)
CLASS IIb
1. ICD therapy may be considered in patients with nonischemic
heart disease who have an LVEF of less than or equal to 35% and
who are in NYHA functional Class I. (Level of Evidence: C)
2. ICD therapy may be considered for patients with long-QT syndrome
and risk factors for SCD. (Level of Evidence: B) (16,349–354)
3. ICD therapy may be considered in patients with syncope and
advanced structural heart disease in whom thorough invasive
and noninvasive investigations have failed to define a cause.
(Level of Evidence: C)
4. ICD therapy may be considered in patients with a familial
cardiomyopathy associated with sudden death. (Level of Evidence:
C)
5. ICD therapy may be considered in patients with LV noncompaction.
(Level of Evidence: C)
CLASS III
1. ICD therapy is not indicated for patients who do not have a
reasonable expectation of survival with an acceptable functional
status for at least 1 year, even if they meet ICD implantation
criteria specified in the Class I, IIa, and IIb recommendations
above. (Level of Evidence: C)
2. ICD therapy is not indicated for patients with incessant VT or VF.
(Level of Evidence: C)
3. ICD therapy is not indicated in patients with significant psychiatric
illnesses that may be aggravated by device implantation or
that may preclude systematic follow-up. (Level of Evidence: C)
4. ICD therapy is not indicated for NYHA Class IV patients with
drug-refractory congestive heart failure who are not candidates
for cardiac transplantation or CRT-D. (Level of Evidence: C)
5. ICD therapy is not indicated for syncope of undetermined cause
in a patient without inducible ventricular tachyarrhythmias and
without structural heart disease. (Level of Evidence: C)
6. ICD therapy is not indicated when VF or VT is amenable to
surgical or catheter ablation (e.g., atrial arrhythmias associated
with the Wolff-Parkinson-White syndrome, RV or LV outflow tract
VT, idiopathic VT, or fascicular VT in the absence of structural
heart disease). (Level of Evidence: C)
7. ICD therapy is not indicated for patients with ventricular tachyarrhythmias
due to a completely reversible disorder in the
absence of structural heart disease (e.g., electrolyte imbalance,
drugs, or trauma). (Level of Evidence: B) (16)

Это действующее руководство по инплантации ИКД.
Перевод выделенного:
Класс 1 - строго обязательно.
5. Имплантация ИКД показана пациентам с неишемической ДКМП кто имеет ФВ менее или равно 35% и у кого функциональный класс СН по NYHA 2-3.
Класс 2 А (т.е. целесообразно: лучше сделать, чем не делать)
Класс 2 Б (нецелесообразно, т.е. лучше не делать).
Класс 3 - делать этого не нужно.

Т.е. Вашему отцу нужен ИКД.

Несмотря на то, что речь о неустойчивой и бессимптомной ЖТ.
Неустойчивая - менее 30 сек.
Для информации - классификация ЖТ (сожалею, но только на английском):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Korzun]

Продолжение.
3. Медикаментозное лечение ЖТ. Амиодарон.
Приведите, пожалуйста, картинку ЭКГ (скан или крупное фото) ИЛИ выпишите цифру QTc из заключения (обязательно QTc)/
Дело в том, что при удлиненном QT повышается риск ЖТ и противопоказан амиодарон.

Удлиненный интервал QT может быть врожденным, а может приобретенным, включая прием отдельных медикаментов.
Список лекарств, которые удлинняют QT (и не желательны Вашему отцу) можно посмотреть здесь (на английском, но названия многих лекарств понятны без перевода):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Лечение ЖТ.
1. Лечение основного заболевания.
2. Бетаблокаторы (метопролол).
3. Эффективнее по влиянию на прогноз, но при отстутствии синдрома удлиненного QT - амиодарон (в РФ его чаще называют по торговому названию - кордарон). Лечение амиодароном начинают с насыщения, поэтому 5 таблеток сразу не есть страшно. Но он сам обладает аритмогенностью и при изменениях QT может провоцировать аритмии. Холтер с ЖТ делали на фоне приема амиодарона?
4. Гораздо эффективнее вышеперечисленного (а лучше в сочетании с бетаблокаторами) - ИКД.
5. В ряде случаев бывает успешной РЧА, но однозначных литературных данных применительно к ситуации Вашего отца пока не накоплено.

Вроде всё, что хотел написать.

[Korzun]

Обобщу для простоты понимания:
1. Лечение сердечной недостаточности (основной проблемы при ДКМП) - дело не простое. Среди медикаментов при сердечной недостаточности есть 3 обязательных пункта: мочегонные, бетаблокаторы (...лолы), ингибиторы АПФ (...прилы). Лучше это делать очно у своего кардиолога.
2. Вашему отцу показана имплантация ИКД, даже если бы у него не было выявлено желудочковых аритмий.
3. Амиодарон лучше назначать после уверенности в отсутствии увеличения QT, иначе он может быть опасен.
4. Физическая нагрузка при сердечной недостаточности = лекарствам. Обязательно нужна какая-то работа по дому, прогулки, походы в магазин за чем-то не тяжелым и т.д.
5. Вместо верошпирона можно применять эплеренон (это тоже антагонист альдостерона).

(Спасибо коллегам, обратили внимание на занудную подробность в предыдущих моих постах в этой теме, что может затруднить понимание сути ответов )

[AlexAV]

Добавлю. Лучше бивентрикулярный стимулятор с функцией дефибриллятора + узи сердца на диссинхронию, которая точно есть, так как есть полная блокада левой ножки пучка Гиса.

[SvetlanaRoch]

Огромное спасибо Александру Ивановичу и всем ответившим на сообщение, ваши советы очень помогут в определении правильной дальнейшей тактики, в понедельник - консультация аритмолога.
ХМ с желудочковыми тахикардиями делалась через 21 день после отмены кордарона (отменен после случившегося в отделении отека легких)всего получал кордарон 6 дней, не было также назначено ни бета- блокеров , ни прилов , только аспирин , т.е. отец был без какой -либо терапии, кроме того активно двигался весь день. После получения рез-ов ХМ с 10. 01. 12 возобновили карведилол 3. 25 мг*1 раз, верошпирон пока не пил, начнет 25 мг сегодня.
Вчера повторили ЭКГ - ЧСС 68 уд/мин. QТ ( в V5 500 мс), QTс 521 мс. РQ 200 мс. Также вчера сделали Эхо КГ с целью контроля жидкости в перикарде- расходжения листков перикарда нет (было расхождение листков 5 и 6 мм во время госпитализации).

[Korzun]

QT, как и ожидалось, увеличен, т.е. амиодарон нельзя.
Кроме карведилола обязательно нужен прием ингибитора АПФ (...прил: рамиприл, лизиноприл, фозиноприл и т.д.).
И карведилол, и рамиприл доказанно существенно улучшают прогноз!

[SvetlanaRoch]

Добрый день, Александр Иванович! Отец принимает сейчас карведилол 3,25*1 раз, фозоноприл (фозикард) 2,5 мг* 1 раз, верошпирон 25 мг , сегодня начали гипотиазид 12,5 мг. ЭКГ от 18.01.12. ЧСС 61-67 уд/мин. QTc 526 мс. Сегодня ЧСС 50-55 уд/мин QТc 480 мс, PQ 220 мс. АД 115/90 мм.рт.ст. Сдали анализ крови 19.01.12. ТТГ=6,31 мкМЕ/мл, Общий белок 69 г/л, мочевина сыв-ки 7 ммоль/л, креатинин сыв-ки 86,1 мкмоль/л, натрий 139 ммоль/л ( норма 132-151) , калий 4,2( норма 3,5-5,1) магний 0.78 ( 0,78-1, 06). Ферритин 42 нг/мл
ОАК Эритр 4, 49, Гемоглобин 130 г/л, гематокрит 39,7%. МСV 88,5(80-95), MCH 29 пг ( 27-33),MCHC 328 г/л(320-360) RDW14,6( 9-15) тромбоциты 239 Б средний объем тромоцитов 10,9, Индекс распределения тромбоцитов 17,2%. тромбокрит 0, 261 ( 0,15-0,4) Лейкоциты 5 10/9/л, нейтрофилы 48,7% абс 2, 43 ( 1. 56-6,13), Лимфоциты 38,1%, абс 1, 91 (1,18-3,74) , моноциты 7,99%, абс 0, 399 ( 0.24-0.82) эозин 3. 78%, абс 0. 189, базоф 1. 43%, абс 0. 071 ( 0-0.065), СОЭ 7 мм/ч. По поводу повышения ТТГ напомню , что получал амиодарон с 14 по 20 декабря 2011 г, т.е. с момента отмены прошел месяц. Нужны ли какие-то препараты для лечения гипотиреоза и когда контролировать уровень ТТГ. В отношении обмена железа и анемии сдали показатели ,т.к. беспокоят частые обострения хр.мезотимпанита, ОРВИ. Нужны ли препараты железа?

[Korzun]

При ТТГ больше 4 нужно делать анализ на Т4.
Препараты железа нужны, чтобы приподнять ферритин до 50-70.

[SvetlanaRoch]

Александр Иванович! Подскажите пожалуйста, как правильнее распределить прием препаратов в течение суток, Отец принимает утром карведилол и фозиноприл , давление снижается до 100/60 через 2--3 часа , пульс до 50-55 уд/мин. Напомню , сейчас принимает карведиолол 3.125*1 раз, фозикард 2.5*1 раз , верошпирон 25 мг , гипотиазид12,5 мг, подключили ферретаб 50 мг с вит. С 200 мг. Может быть , карведиолол, чтобы сильно не снижалось давление принимать во время еды? Заранее благодарю за Ваше внимание и очень важные для нас советы.

[Korzun]

Урежает частоту пульса только карведилол.
Физиноприл на частоту пульса не влияет, гипотиазид может даже немного его увеличивать. Т.е. имеет смысл соеденить прием карведилола и гипотиазида. Лучше это принимать утром.
До, во время или после еды - не имеет значения и вряд ли существенно повлияет на интенсивность снижения АД через 2-3 часа.
Для избежания совпадения пиков карведилола и фозиноприла, я бы развел время их приема. Т.е., например, фозиноприл принимать после обеда (но не вечером, чтобы пик не приходился на ночь).