Вопросы коллегам

[Korzun]

Сообщение от DrKazak

Здравствуйте, коллеги! На форуме я новичок! Простите, если что не по правилам. Хотелось бы услышать ваши мнения по такому случаю: у пациента с длительным анамнезом постоянной формы фибрилляции предсердий с хорошим контролем ЧСС и неплохим самочувствием после значительной физической перегрузки развился пароксизм тахикардии с широким QRS со стабильной ЧЖС 140 уд в мин. Я расценила ЭКГ как регулярную форму трепетания предсердий с аберрацией. Хотя и вызывает сомнение возможность трансформации постоянной формы фибрилляции предсердий в регулярную (и "стабильную") форму трепетания. Но вопрос даже не в трактовке аритмии. Ко мне на прием пациент пришел примерно на 5-й день от начала пароксизма. Все эти дни самочувствие было неплохим, даже на велосипеде катался. Но появились типичнейшие загрудинные боли только при физической нагрузке (пошел/поехал - заболело, остановился - прошло, в покое вообще все замечательно). При этом пациент сам считал, что болит желудок (классика жанра). Вроде бы все клинические критерии впервые возникшей стенокардии, но ЧЖС при этом ведь не менялась??? По всем домашним измерениям и по двум ЭКГ (в первые сутки и на приеме на пятые сутки) около 140 в мин. Как расценивать такую клинику на фоне неизменной ЧСС?

Если еще на неделю оставить "неизменной" ЧСЖ 140, да еще при ТП (т.е. ЧСП = 140х2 = 280), то можно больше живым человека не увидеть.
Неконтролируемая ЧСЖ (непрерывная тахикардия), пусть даже неизменная, приводит к нарастанию сердечной и коронарной недостаточности. В чем проблемы в расценивании предынфарктного состояния?!

Странный у Вас вопрос, доктор: "как расценивать?"
Правильнее спросить: что делать, чтобы спасти жизнь?
Трепетание нужно немедленно прекращать, т.к. это плохо для прогноза.
ЧСЖ нужно немедленно нормализовывать, т.к. иначе плохо для прогноза.
Надеюсь, антикоагулянты человек получает...

[DrKazak]

Александр Иванович, спасибо за быстрый ответ!

Сообщение от Korzun

Неконтролируемая ЧСЖ (непрерывная тахикардия), пусть даже неизменная, приводит к нарастанию сердечной и коронарной недостаточности. В чем проблемы в расценивании предынфарктного состояния?!

Странный у Вас вопрос, доктор: "как расценивать?"
Правильнее спросить: что делать, чтобы спасти жизнь?
Трепетание нужно немедленно прекращать, т.к. это плохо для прогноза.
ЧСЖ нужно немедленно нормализовывать, т.к. иначе плохо для прогноза.
Надеюсь, антикоагулянты человек получает...

Вопрос "Что делать" у меня на амбулаторном приеме особо не стоял. Вызвала на себя скорую помощь и отправила в кардиологическое отделение. То, что ЧЖС нужно приводить в норму любым доступным способом, тоже само собой разумеется. Очень странно, что такого больного "скорая", вызванная им самостоятельно в первую ночь от начала пароксизма, оставила со спокойной душой дома. Мне непонятно другое: при ЧСС 140 и патологии коронарных сосудов логично было бы увидеть постоянную, возможно нарастающую боль и все нарастающие признаки коронарной и сердечной недостаточности. Но пациент чувствовал себя вполне удовлетворительно, как я уже говорила, умудрился даже на велосипеде покататься. От госпитализации пытался отказываться. Описывал типичную для нормальной стенокардии жесткую связь с физической нагрузкой. Боли быстро проходили в покое без каких-либо вмешательств. Как это соотнести с неизменной ЧЖС, у меня в голове не укладывается. Как, при неизменной ЧСС, может физическая нагрузка усиливать нагрузку на сердце и соответственно дисбаланс коронарного кровотока? Серьезной гипертонии у пациента также не было, и АД в течение описанного периода оставалось относительно стабильным. Все наши методы функциональной диагностики (ВЭМ, Стресс-Эхо и др) построены на зависимости появления клиники и маркеров коронарной недостаточности при увеличении ЧСС, даже (в случае с добутамином, например) без физической нагрузки...
PS. Антикоагулянты (НОАК) пациент получает планово и довольно давно.

[Korzun]

1. Вы абсолютно уверены, что при нагрузке не было прироста ЧСЖ?
2. Даже если не было прироста, то любая нагрузка увеличивает потребность. Т.е. действующего кровотока может не хватать. А ощущать это начинают наиболее уязвимые места.
3. Даже если не было прироста, то чем дольше существует тахикардия, тем больше эффект накопления/усталости/утомления.