Кетамин на кесаревом сечении

[Valeriy]

Сообщение от eugen12

Скажите, а как вообще можно идти на кесарево, если некому позаботиться о ребенке? Тиопентал вообще не обладает аналгетическим действием и может применяться для анестезии только в сочетании с препаратами , обеспечивающими аналгезию. В противном случае, действительно может дойти до поисков крайнего.

Я нигде не утверждал, что работаю в условиях, когда некому вентилировать или интубировать новорожденного. Хотя, честно говоря, если приходится интубировать (ни разу этого не было по причине, связанной с анестезией), то неонатолог стоит рядом и сочувствует, а интубирует анестезиолог, так, по крайней мере, у нас. Ну не хотят они и в своем нежелании находят поддержку администрации.
(Вот цитата из обзора [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], откуда я позаимствовал тезис:
In summary, recommendations as to the
best anaesthetic for Caesarean section depend
on which text is read. Common sense suggests
that when neonatal support at birth is
good, the mother should benefit from a sleep
dose of thiopentone, and maintenance in
excess of mac, given that mac represents the
effective concentration in only 50%. Without
good neonatal support, maternal awareness
should perhaps not be the driving concern.)
Я лишь писал, что преходящая дыхательная депрессия новорожденного, связанная с проникновением анестетика через плацентарный барьер, не представляет опасности, если - понимайте это если в качестве "так как" - есть условия для реанимации новорожденного.
Идем дальше. Евгений, Вы меня обяжете, если дадите ссылку хотя бы на один протокол общей анестезии при кесаревом, где до извлечения ребенка фигурирует опиоид. Если мне и приходилось вводить фентанил на индукцию в акушерстве при определенных обстоятельствах, в анестезиологической карте записывал его на несколько минут позже.
Да, во всех зарубежных протоколах после интубации сразу начинается ингаляция закиси плюс низкие концентрации летучего анестетика. Закись у меня есть (хотя не всегда), а летучих нет. Это, разумеется, очень плохо. Но - в утешение себе - я сомневаюсь, что при даче разрешенных 0,5% галотана или 0,75% изофлурана аналгезия достигла бы за 1 минуту уровня, радикально решающего проблему недостаточного обезболивания.
Я абсолютно не в восторге от качества общей анестезии, которую могу предложить на 1 этапе кесарева женщине. Это одна из причин, по которым стараюсь почти всегда делать СМА. Но, с другой стороны, катастрофы в кратковременном пребывания молодой пациентки без аналгетического компонента не вижу, хотя, честно, чувствую себя не лучшим образом эти несколько минут. Зато пациентки довольны, никто не жаловался, что их плохо обезболили

[eugen12]

Честно говоря, при необходимости интубировать ребенка, как правило, это делаю я, а неонатолог действительно стоит рядом и наблюдает (слава богу, что не мешает). Дать ссылку на соответсвующий протокол я не могу, по причине их отсутствия в РФ (местные не в счет). И личного опыта (примерно 8 лет совместительства в роддоме) могу сказать, что при отсутствии других причин) применение 0,1 мг фентанила перед интубацией не увеличивает количество депрессий плода во время кесарева сечения. Но это только мой личный опыт. Я тоже стараюсь обезболивать кесарево при помощи СМА, в некоторых случаях (отслойка на фоне гестоза) отсутствие аналгезии (чистый тиопентал) может быть крайне нежелательно из-за выброса катехоламинов. У подобных пациенток приходится больше думать о матери и быть готовым к реанимации плода. Завтра буду в госпитале посмотрю соответсввующие стандарты и обязательно Вам отвечу на вопрос о ссылке.

[eugen12]

цитата из Клинической анестезиологии Бараха:
"б. Фентанил, 1 мкг/кг в/в, обеспечивает быструю аналгезию (наложение щипцов) без тяжелой неонатальной депрессии."
"Состояние новорожденного после кесарева сечения с общей анестезией сравнимо с таковым после региональной анестезии. Разрез матки во время родоразрешения (< 180 сек) более важен для фетального исхода, чем техника анестезии."

[Valeriy]

Согласен, что небольшая доза фентанила для новорожденного - не катастрофа, но как-то не хочется даже не очень тяжелой неонатальной депрессии. А если придется интубировать (хотя и это не катастрофа), не уверен, что при обсуждении начальство адекватно воспримет аргумент "я ввел фентанил, так как меня не обеспечили изофлураном". Мне все же не попадались и в сети руководства, где разрешался бы фентанил на 1 этапе кесарева.
Если кто помнит старый, года этак 70-го, справочник по анестезиологии Смольникова, там вообще рекомендуется довольно причудливый метод обезболивания при КС: до извлечения закись и дитилин! И все. Мне сложно такую методику представить, но, получается, работали и так. Возможности женского организма безграничны
Это, разумеется, не значит, что надо его испытывать на прочность.

[Queequack]

Если мне и приходилось вводить фентанил на индукцию в акушерстве при определенных обстоятельствах, в анестезиологической карте записывал его на несколько минут позже.
Eugen12 А Вы тоже также делаете?
Касаемо неонатологов - аналогичная проблема. Причём, если плохо дышит ребёночек - всегда негласно виноват анестезиолог, даже если он его тут же заинтубировал и собственноручно раздышал. Так я и пришёл к кетамину, как к соломонову решению. Разумеется, также закись после интубации. Кстати, на разрез нет ни значимой тахикардии, ни подъёма АД.

[eugen12]

В наркозной карте отражаю реальное время и порядок введения препаратов. За все годы работы у неонатологов ко мне претензий не было. На комисиях по родовспоможению ко мне вопросов не возникало, хотя клинические ситуации бывали всякие.

[Valeriy]

У неонатологов? Претензии к палочке-выручалочке? О чем это Вы...

[eugen12]

Сообщение от Valeriy

У неонатологов? Претензии к палочке-выручалочке? О чем это Вы...

У них есть одна любимая фраза: постнаркозная депрессия плода.

После пары бесед они перестали ее говорить родственникам.

[Вано]

Не пойму о чем идет дискуссия. В СССР был приказ про проведение обезболивания при кесеровом сечении ( в Украине он не отменен, думаю в России тоже). Согласно этого приказа индукция в наркоз тиопентал или сомбревин, релаксация дитилином, поддержание закисью азота, извлечение до 5-7 минут после индукции, или использование перидуральной или спинно-мозговой анестезии. Часто пользуюсь этими методиками и каких-либо проблем не было ни со стороны матери, ни со стороны плода. В составе нашей больницы акушерское отделение экстрагенитальной патологии и диапазон рожениц с разной сопутствующей патологией от пороков сердца до синдрома Морфана. И не переоценивайте значения катехоламиновой бури для женщины. Она готова к родам, а в родах катехоламиновой бури нет?

[eugen12]

Сообщение от Вано

Не пойму о чем идет дискуссия. В СССР был приказ про проведение обезболивания при кесеровом сечении ( в Украине он не отменен, думаю в России тоже). Согласно этого приказа индукция в наркоз тиопентал или сомбревин, релаксация дитилином, поддержание закисью азота, извлечение до 5-7 минут после индукции, или использование перидуральной или спинно-мозговой анестезии. Часто пользуюсь этими методиками и каких-либо проблем не было ни со стороны матери, ни со стороны плода. В составе нашей больницы акушерское отделение экстрагенитальной патологии и диапазон рожениц с разной сопутствующей патологией от пороков сердца до синдрома Морфана. И не переоценивайте значения катехоламиновой бури для женщины. Она готова к родам, а в родах катехоламиновой бури нет?

Разговор не о том, что можно, а что - нельзя. Дело в том, что лучше и безопасней.

[Dr.Nathalie]

Сообщение от eugen12

У них есть одна любимая фраза: постнаркозная депрессия плода.

После пары бесед они перестали ее говорить родственникам.

Вы так говорите, коллега, будто бы постнаркозной депрессии плода не бывает...

[Valeriy]

Сообщение от Dr.Nathalie

Вы так говорите, коллега, будто бы постнаркозной депрессии плода не бывает...

Насколько я понимаю, коллега не отрицал возможности этого явления. Но оно 1)не настолько частое, чтобы быть чьей-то любимой фразой и использоваться для "перевода стрелок" и 2)при наличии неонатолога не настолько значимое, чтобы быть предметом обсуждения с родственниками.

[Professor P.]

Сообщение от Valeriy

Да, во всех зарубежных протоколах после интубации сразу начинается ингаляция закиси плюс низкие концентрации летучего анестетика. Закись у меня есть (хотя не всегда), а летучих нет. Это, разумеется, очень плохо. Но - в утешение себе - я сомневаюсь, что при даче разрешенных 0,5% галотана или 0,75% изофлурана аналгезия достигла бы за 1 минуту уровня, радикально решающего проблему недостаточного обезболивания.

Дорогой коллега, хочу обратить Ваше внимание на одну существенную деталь:
-под «низкой концентрацией летучего анестетика» здесь подразумевается не вдыхаемая, а выдыхаемая концентрация анестетика
-рекомендуется использование 50% закиси азота с кислородом плюс инг. анестетик в концентрации 0,75 % МАС, что составляет около 1% для Севофлюрана или 0,75% для Изофлюрана. Практически это означает, что после интубации испаритель немедленно устанавливается на максимальное значение до достижения 0,75% МАС в выдыхаемой смеси , что происходит за 1-2 мин, после чего вдыхаемая концентрация постепенно снижается сохраняя ту же 0,75% МАС в выдыхаемой смеси.
-в этой ситуации, закись азота и инг. анестетик вместе составляют более 1 МАС, что несомненно, позволяет достичь адекватной глубины этой комбинированной с внутривенным анестетиком (пропофолом или тиопенталом) анестезии.
То есть, если пациентке и больно, она в любом случае об этом не знает. А все избыточные вегетативные реакции (как арт. гипертензия) устраняются соответствующими лекарственными препаратами.

[Valeriy]

Ну да, я ж тоже говорю, плохо без ингаляционных анестетиков.
Успел застать еще на Украине фторотан.
Год или 2 назад зарегистрирован форан, но по ряду причин мало используется (будем надеяться - пока).
Добиться того, чтобы пациентка не знала, что ей больно, мне пока удавалось практически всегда на кесаревом под ОА и без летучих анестетиков. Разумеется, это не лучший способ решения проблемы.
Не вижу необходимости применять специальные препараты для купирования избыточных вегетативных реакций - они мгновенно купируются введением достаточной дозы аналгетика сразу после извлечения ребенка.

[eugen12]

Professor P. а как же быть со скоростью насыщения. При применении форана врем я насыщения составляет 15-20 минут. За 1-2 мин форан просто не успеет подействовать.