|
#31
28.05.2009, 17:54
|
|||
|
|||
|
AmuRRR
Спасибо, коллега! Данные позиции между собой не связаны. Такого количества жуликов ожидать не стоит. Проскурина О. В. в своих публикациях делает вывод о том, что циклопентолат (при известных преимуществах) незначительно уступает атропину в достигаемой степени циклоплегии, и рекомендует этот препарат для широкого применения в детской офтальмологической практике. Я разделяю данный подход, хотя и не согласен с достаточностью циклоплегии в случаях усиления динамической рефракции. Просто не нахожу биомеханической возможности для такого события. И отталкиваясь от него в числе прочего, призываю отказаться от использования в качестве стандарта полной коррекции при прогрессирующей миопии. 
|
|
#32
28.05.2009, 18:06
|
||||
|
||||
|
Коррекция должна быть адекватная. То есть максимально полная переносимая. Естесственно при миопии -9 с астигматизмом если больной в очках, подобраных по АРМ падает в обморок, то не нужно их выписывать
 .
|
|
#33
28.05.2009, 18:24
|
|||
|
|||
|
ainakoz
Согласен с Вами. Термин "адекватная коррекция" мне очень понравился. Поскольку он подразумевает взвешенный, рациональный подход к подбору. Выписка очков производится по результатам субъективной рефрактометрии с учетом переносимости таковых и стадии миопии. Избыточная пропаганда полной коррекции (ПК) загонит всех нас в логический тупик. Ибо ПК, по большому счету, предполагает коррекцию компенсированных гиперметропов плюс массы пациентов с микроаномалиями рефракции, и в итоге практически всего населения.
|
|
#34
28.05.2009, 19:44
|
|||
|
|||
|
Allan, разрешите вернуться к полной коррекции. Согласен с Ainakoz'om о миопии высокой степени и считаю что должна быть переносимая и желательно контактная коррекция (в силу меньшего эффекта уменьшения ретинального изображения и возможности коррегировать небольшой астигматизм).
С обратной стороны миопия слабой степени с сохранной функцией комфортного чтения без очков - назначая неполную коррекцию не определив максимально возможную остроту зрения (не редкость больше 1,0 - согласны?), уменьшая на 2-3 строчки получим большой провал возможной остроты зрения и получаемой в очках. Более правильным я считаю, и то не всегда, подход уменьшения по силе стекла от рефракции (как Вы писали 0,4Д). В неполной коррекции для миопа слабой степени создаются "облегченный переход" от ношения очков в даль/на улице к ношению очков постоянно. Что категорически противоположно цели возникновения миопии слабой степени. Не забывайте про разницу буквы (-цифры) на таблице (-проекторе) и кольца Ландольта/оптотипы по Волкову и подобные.. А если взять более высокие функции чем "буквы". Цитата:
|
|
#35
28.05.2009, 20:17
|
||||
|
||||
|
Согласен с Opto_dive. Я бы даже сказал что неполная коррекция угробит аккомодационный механизм, а вот как раз его желательно сохранить. Мышца должна работать. Вот поэтому именно слово "адекватная". И при миопии слабой или средней степени она должна быть полной за редким исключением.
|
|
#36
28.05.2009, 20:57
|
|||
|
|||
|
opto_dive
Во многом с Вами согласен. Но не все так однозначно с полной коррекцией при дальнозоркости и пр. Хотя Вы правы, увлекся. К делу. Продолжаю настаивать, что со стандартными подходами нужно быть осторожными, а точнее - более скромными, хотя бы на основании двух следующих позиций. Первая. Примерно 95% офтальмологов работают по шаблону. Замечу, что ничего в этом постыдного нет. Но, если нет доказанной эффективности подхода, шаблон или стандарт д.б. средне взвешенным. Поскольку тиражирование заданной ошибки м. дорого обойтись. Приведу довод: состояние дел с миопией в РФ, в т.ч. вследствие общепринятых у нас подходов к ее коррекции, в целом не хуже, чем в Западной Европе. И это, не смотря на отставание в оснащении, меньшие материальные возможности населения, пережитое лихолетье и пр. Вторая, главная. Наши далеко неполные знания по аккомодологии. Представлю лишь один пример (м. сказать, что из учебника) для всех желающих. Дама 47 лет. Старые очки для чтения (OU Sph +1,25D) стали слабоваты. Vis OD/OS = 0,6/0,6 co Sph +0,75D/+0,75D = 1,0/1,0. Rou = H 0,75D. Новые очки для близи: OU Sph +2,0D. В подобранных очках пациентка легко читает, затрачивая при этом, согласно теории, около 1,5 дптр – а есть еще и резервы! - сохранившейся аккомодации. К сожалению, она не может воспользоваться данными аккомодационными возможностями для компенсации имеющейся дальнозоркости. Почему? Учебники, монографии и руководства не только не дают ответа, а просто не замечают сей парадокс. Или это не парадокс?
|
|
#37
28.05.2009, 21:06
|
|||
|
|||
|
ainakoz
Цитата:
Еще раз обозначу свою позицию и уточню значение используемых понятий. Под полной коррекцией я понимаю исправление рефракционной аномалии, определяемой при "полном" параличе аккомодации. Больше всего к данному состоянию приближена качественная атропинизация. Коррекция превышающая степень этой аномалии (миопии в нашем случае) есть перекоррекция. Авторефрактометрия и субъективная рефрактометрия в условиях мягкой циклоплегии примерно в половине случаев, если не чаще, несколько завышают величину клинической рефракции. Полная коррекция подобраная в условиях мягкой циклоплегии по факту в 50% случаях и более является легкой перекоррекцией. Как ни парадоксально, неполная коррекция (в нынешнем понимании) практически в том же количестве случаев является по существу коррекцией полной. Меня совершенно не беспокоит легкая перекоррекция при стабилизированной или стационарной миопии. Но при миопии прогрессирущей считаю ее недопустимой.
|
|
|
|
#38
29.05.2009, 16:12
|
||||
|
||||
|
Как то не включусь, гиперкоррекция миопии ведёт к её прогрессированию? Есть ли доказательства тому в ненашенской литературе?, буду благодарен.
|
|
#39
29.05.2009, 17:10
|
|||
|
|||
|
Цикломед 1% = Атропин 1% и это доказано. О какой мягкой циклоплегии идет речь? Или есть предложения капать цикломед три дня?
|
|
#40
29.05.2009, 19:28
|
|||
|
|||
|
Dr-Vasiliy
Еще раз обозначу свою позицию, надежда все-таки теплится. Качественная циклоплегия – важнейшее условие правильного определения рефракции. Точность определения рефракции в условиях лучшей мягкой циклоплегии (циклопентолат) уступает точности рефрактометрии в условиях атропинизации, которая позволяет полностью или почти полностью нейтрализовать «аккомодационную прибавку» к клинической рефракции. Мягкая циклоплегия вполне достаточна для подбора коррекции, но не для экспертных заключений. Следует осознавать, хотя бы на теоретическом уровне, что полная оптическая коррекция миопии, основывающаяся на результатах недостаточного аккомодационного паралича, фактически является коррекцией избыточной. Тактический выбор невелик: дождаться стабилизации миопии и тогда перейти к полной коррекции, либо назначить ее сразу, рискуя подстегнуть прогрессирование. Зачем было синтезировать цикломед, если он равен атропину?  Amurrr Я противник полной коррекции прогрессирующей миопии. Коллеги, в том числе и доктор Василий, пока меня не переубедили. Благодарю Dr-VasiliY, opto_dive, ainacoz, Amurrr за участие в обсуждении проблемы. Беру кратковременный тайм-аут. Приглашаю поговорить о клинической аккомодации в новой теме. После чего, надеюсь, мы еще раз обсудим коррекцию миопии.
|
|
#41
29.05.2009, 20:32
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Средневзвешенный шаблон - это определить рефракцию с циклоплегией и сказать, что первые очки миопа для улицы, а не для телевизора и в школе почитать... Полная - неполная, дело второстепенное. Цитата:
Кстати, на мой взгляд "мягкая циклоплегия" уже не актуально. Экспертные определения с атропином. А вот создавался Цикломед для того, чтобы устранить длительность и некоторые побочные эффекты на детский огранизм - думаю согласны?
|
|
#42
30.05.2009, 11:41
|
|||
|
|||
|
opto_dive
Избыточная детализация затушевывает главное. Считайте, все сделано как надо. Со стимулами также много неясностей. Ведь отсутствие стимула - это тоже стимул. Сочетанный стимул и пр. Полная коррекция при малейшем прогрессировании становится неполной и т.п. Во многом с Вами солидарен и приглашаю для более приземленного разговора в соседней теме.
|
|
#43
07.11.2009, 20:13
|
|||
|
|||
|
Имеются исследования доказывающие эффективность стабилизации миопии закапыванием атропина. Представляет интерес, как дальше будет вести себя миопия после прекращения лечения атропином. Такие исследования были проведены в Сингапуре.
Tong L, Huang XL, Koh AL, Zhang X, Tan DT, Chua WH (2009) провели рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование у 400 детей, которым в течение 2 лет закапывали атропин 1% однократно на ночь. Цель: оценить степень прогрессирования миопии после прекращения лечения. Наблюдение за детьми проводилось в течение 1 года после прекращения лечения миопии атропином. Результаты: после прекращения использования атропина средняя степень прогрессирования в течение года составила -1,14±0,8 Д, тогда как в глазах детей получавших плацебо прогрессирование составило -0,38±0,39 (Р<0,0001). Однако в целом после 3 лет участия в испытании (с 2 годами лечения атропином) в глазах детей, получавших атропин, степень миопии была существенно ниже, чем в глазах детей, получавших плацебо -4,29±1,67 и -5,22±1,38 соответственно (Р<0,0001). Авторы пришли к заключению, что после прекращения лечения миопия быстрее прогрессировала на глазах детей получавших атропин относительно плацебо. Однако абсолютная прогрессия близорукости после 3 лет была значительно ниже в группе атропина по сравнению с плацебо. [Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Tong L, Huang XL, Koh AL, Zhang X, Tan DT, Chua WH. Ophthalmology. 2009 Oct;116 (10):2040; author reply 2040-1]. С.Н.Басинский
|
Линейный вид
