Постоянная лейкоцитурия и бактериурия в моче

[Fetka]

Постоянная тревога за здоровье моей дочери побудили меня написать Вам, уважаемые врачи. Я надеюсь, что судьба одной десятилетней девочки, измученной больницами и уставшей от постоянных лекарств, не оставит вас равнодушными.
Вопросы, на которые, по возможности, хотелось бы услышать ответы:
- могут ли описанные симптомы быть вызваны другим заболеванием? какие ещё обследования нужно пройти для уточнения диагноза?
- какие существуют действенные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря, буллезного цистита и пиелонифрита, кроме тех, что рекомендованы нам лечащими врачами? где они применяются в России и за рубежом, в частности, в Германии?
- почему, несмотря на проводимое лечение, нет ремиссии?

[Fetka]

Выписка из истории развития ребенка
Ребенок от 1 беременности, протекавшей с хронической внутриутробной гипоксией, роды в срок 38-39 недель, вес при рождении 2670, рост 49 см, по Апгар 6-8 баллов.
В раннем возрасте наблюдалась неврологом с диагнозом: ПЭП, СДН, хирургом по поводу дисплазии правого тазобедренного сустава. В возрасте 2-х лет снята с «Д» учета по выздоровлению.
С марта 2003г начала посещать ДДУ, в анамнезе частые ОРВИ.
В январе 2005г перенесла острый гематогенный остеомиелит верхней трети левого бедра (было введено 52 дозы антибиотика!). Состояла на «Д» учете у хирурга. В октябре 2006г снята по истечении срока наблюдения.
В июне 2005г госпитализирован в ДГБ № 3 г. Нижнего Тагила с жалобами на повышение температуры до 38-39 град., вялость, боли в левом боку. В анализе мочи лейкоцитурия 10-14 в п.зр. Выставлен диагноз: инфекция мочевыводящих путей. Получала лечение: цефазолин в/м, канефрон, супрастин, хилак-форте. При обследовании: УЗИ почек – RS: 7,5x3x1,3 см. RD: 7,6x2,8x1,2 см. ЧЛС не расширена. Цистография без патологии. Перед выпиской в ОАМ лейкоцитов 2-4 в п/зр. Рекомендовано: бисептсл, канефрон в течение 2 нед.
В сентябре 2005 года в ОАМ лейкоцитов 2-3 в п/зр (на фоне канефрона).
В октябре 2005 года повторная госпитализация в нефрологическое отделение с жалобами на боли в левом боку, учащенное мочеиспускание. В ОАМ лейкоцитурия 20-25 в п/зр. Диагноз: острый пиелонифрит, рецидив. Получал лечение: бисептол, канефрон, фурагин. Перед выпиской в ОАМ лейкоцитов 2-3 в п/зр. Рекомендовано продолжить курс нитроксолина, канефрона. На фоне лечение в ноябре ОАМ лейкоцитов 2-4 в п/зр.
В ноябре 2005 года консультирован нефрологом, диагноз: острый пиелонефрит, ремиссия. В ОАМ лейкоцитов 2-4 в п/зр. Рекомендовано 3 курса канефрона.
В декабре 2005 гола на фоне фолликулярной ангины лейкоцитурия 25-30 в п/зр, осмотрена нефрологом, рекомендовано два 3-недельных курса канефрона.
В марте 2006 гола ОАМ: лейкоцитов 8-10 в п/зр.
В мае 2006 года консультирована нефрологом: жалобы на учащенное мочеиспускание, мутную мочу. В ОАМ лейкоцитурия 25-30 в п/зр. Диагноз: инфекция мочевыводящих путей, острый фаринготонзиллит. Рекомендовано: бисептол, канефрон, подмывания с фурациллином, брусничный лист. После лечения в июне 2006 года ОАМ лейкоцитов 2-3 в п/зр, моча на стерильность от 15 июня - стерильна.
В августе 2006 года прошла оздоровительный курс в санатории Обуховский Свердловской области 21 день (питьевой курс, озокерит на область мочевого пузыря №10, минеральные ванны).
В августе 2006 года в ОАМ лейкоцитурия, лейкоциты сплошь, бактерии (+). Консультирована нефрологом. Жалобы на боли внизу живота, учащенное, болезненное мочеиспускание. Выставлен диагноз: острый пиелоцистит. Рекомендовано: бисептол, канефрон. После лечения в ОАМ лейкоцитов нет.
УЗИ почек и мочевого пузыря от августа 2006 года (приложение №1). Заключение: двухсторонняя пиелоэктазия. НДМП?
В октябре 2006 года обострение - жалобы на болезненное мочеиспускание, слабость, вялость, в ОАМ, белок 0,066 г/л, лейкоцитурия 80-90 в п/зр, бактерии - в умеренном количестве. Консультирована нефрологом, выставлен диагноз: хронический пиелонифрит, рекомендовано лечение: подмывание с фурациллином, нитроксолин, канефрон, брусничный лист. После лечения ОАМ белок нет, лейкоцитурия 17-20 в п/зр, бактерии (+++). Консультирована нефрологом, жалобы на резкое болезненное мочеиспускание. Диагноз: хронический пиелонифрит, улучшение, вульвит. Рекомендовано продолжить лечение. В ОАМ лейкоцитурия до 35-40, бактерии сплошь. В бак. посеве мочи Е.соli, чувствительная к фурагину, цефалоспоринам 3-4 поколения. Повторно осмотрена нефрологом, диагноз: хр. пиелонифрит. Рекомендовано: фурагин 2 курса по 10 дней, канефрон. На фоне лечения бак. посев мочи - рост макрофлоры отсутствует.
В январе 2007 в ОАМ лейкоцитурия 4-6 в п/зр, бактерии сплошь.
В феврале 2007 в Областной детской поликлинике г. Екатеринбурга проведена динамическая сцинтиграфия почек и определение канальцевой секреции (приложение №2). Изображение почек типичной формы, на должном уровне, одинаковых размеров. Контуры их чёткие, ровные. Распределение препарата неравномерное, накопление симметричное. Визуализируется задержка РФП в расширенных лоханках с обеих сторон, больше слева. Секреторные сегменты ренограмм не нарушены, экскреторные растянуты, равномерные. Очищение крови своевременное. Заключение: двусторонняя пиелоэктазия, более выраженная слева, с нарушением экскреторной функции почек: правой - легкой степени, левой - средней степени. Секреторная функция канальцев почек не нарушена.
В феврале 2007 консультирована урологом Областной детской поликлиники г. Екатеринбурга. Проведена цистоскопия (приложение №3): слизистая мочевого пузыря гиперимирована, буллёзные разрастания слабо выражены, трабекулярность выражена по заднебоковой полости, ост. мочи 100 мл., введено 150 мл., позыв на 130 мл. Заключение: хронический буллезный цистит. НДМП.
Рекомендовано: диета, водный режим, курсы инстилляций тизолью с диоксидином 0,01% №10 1 раз в 4 мес., уросептики непрерывными курсами, затем чередуя с фитотерапией по 2 нед. в мес. В марте 2007г. пантогам (0,25) 1 таб*2р.в день – 1 мес. Через июле 2007г пикамилон (0,02) 1 таб*2 р. в день 1 мес., веторон Е 6 капель*1 раз в день 3 недели. В марте 2007г. электрофорез с лидазой на мочевой пузырь №10 и магнитолазер на м/пузырь №10. Через 3 мес. электрофорез с 0,33% аспирином из среды 25% ДМСО на м/пузырь №10 и парафин на м/пузырь.
Назначенное лечение проведено. В мае и в октябре 2007 года в условиях стационара ребенку двукратно проводились инстилляции мочевого пузыря раствором тизоль + диоксидин №10; курсы уросептиков. На фоне лечения в анализах мочи сохраняется лейкоцитурия в большом количестве, бактериурия, микропротеинурия.
В январе 2008 года консультирована урологом в Областной детской поликлинике Екатеринбурга. Диагноз: хронический буллёзный цистит. НДМП по смешанному типу. Хронический вторичный пиелонифрит, неполная КЛР. ПНО. 10.01.2008г. проведена повторная цистоскопия: слизистая мочевого пузыря гиперимирована, отечная, наложения фибрина, буллёзные разрастания выражены, шейка мочевого пузыря гиперимирована, буллы, трабекулярность выражена по задней поверхности. Устья мочеточников на обычном месте, щелевидные. Ост. мочи 90мл., позыв с 40 мл., введено 150 мл. Заключение: Хронический буллезный цистит. НДПМ. Назначено лечение: канефрон (20 кап.*з р. в день) чередуя с фурамагом (1/ капс.*3 р. в день) по 2 нед. в мес. в течение 3-х месяцев, в январе - пикамилон (0,02 по 1 таб.*2 раза в день – 1 мес.) + магний В6 (1/ таб.*2 раза в день – 1 месю), в феврале нейромедин (1/2 таб.*2 раза в день – 1 мес.).
На фоне проводимого лечения сохранялась лейкоцитурия и бактериурия. В посеве мочи в марте 2008 года E.coli.

[Fetka]

В марте 2008 года обследована в урологическом отделении Областной детской клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга. Диагноз: Хронический буллёзный цистит. Пиелоэкгазия слева. Вторичный хронический пиелонефрит. Неполная ремиссия. Нейрогенный мочевой пузырь. Обследована.
Внутривенная урография: патологии не выявлено.
Цистография: Spina bifida, НМП.
Цистоскопия: хронический буллёзный цистит. Урофлоуметрия: стремительный тип. УЗИ почек: правая почка размера 75x33 мм, паренхима 10 мм, лоханка норма; левая почка 77x32 мм, паренхима 9 мм, лоханка норма. Мочевой пузырь 34 мл. Остаточная моча 6 мл. Лоханка левой почки 16,5x6,4x7,3 мм. Заключение: пиелоэктазия слева. Признаки ПМР слева.
Реносцинтиграфия: двусторонняя пиелоэктазия, более выраженная слева (приложение №4).
Урофлоуметрия: стремительный тип.
На фоне уросептиков и антибактериальной терапии, инстилляций мочевого пузыря раствором тизоля с диоксидином анализы мочи нормализовались.
С апреля 2008 года лейкоцитурия, бактериурия. В посеве мочи в апреле 2008 года E.coli. При посеве мочи на стерильность рост микрофлоры отсутствовал до сентября 2008 года.
Декабрь 2008 года молекулярная диагностика (ПЦР) на хламидия (tr), уреаплазма (ur), микоплазма (hom), биовар (Ur. Parvo), Биовар (Е-960), результат отрицательный.
В декабре 2008 года в условиях стационара получила курс инстилляции мочевого пузыря раствором тизоля и диоксидина, курс антибактериальной терапии (гентамицин внутримышечно), на фоне лечения сохранялась протеинурия и лейкоцитурия.
В январе 2009 года в анализах мочи бактериурия, лейкоцитурия. При посеве мочи выделена E.coli. Назначен «Супракс» в сиропе, без эффекта. В анализах мочи сохраняется лейкоцитурия и протеинурия.
Март 2009 года исследование микрофлоры кала (приложение №5). Заключение: повышенный удельный вес кокковой микрофлоры (95%), количество E.coli ниже границ нормы и они со слабыми ферментативными свойствами, незначительное увеличение количество p.Candida. Дисбактериоз 1 степени. Гастроэнтерологом рекомендовано лечение: нормазе, энтерофурил, эубикор.
Март, август 2009 года в условиях стационара инстилляции, физлечение, антибиотикотератпия.
Август 2009 года санаторно-курортное лечение в санатории г. Марианские Лазни Чешской республики 14 дней (питьевой курс минеральной воды, сухие углекислые ванны, минеральные ванны).
Октябрь 2009 года консультация ОДКБ (приложение №6 – лист консультации). Проведена динамическая сцинтиграфия почек (приложение №7). Почки типичной формы, на должном месте. Контуры почек чётки, края ровные. Распределение препарата неравномерное, накопление симметричное, отмечается фиксация препарата в расширенной левой лоханке. Ренограммы асинхронные. Секреторные сегменты обеих ренограмм, экскреторный сегмент ренограммы правой почки – не нарушены. Экскреция слева замедлена. Визуализируется заброс РПФ в лоханки. Очищение крови своевременное. Заключение: левостороння пиелоэктазия с нарушением экскреторной функции почек средней степени, секреторная функция канальцев не нарушена. НДМП, двусторонний рефлюкс. Секреторно-выделительная функция правой почки не нарушена. Положительная динамика со стороны экскреторной функции правой почки.
Ноябрь 2009 года – иммуноферментный анализ крови на аскаридоз IgG, описторхоз IgG, лямблиоз IgM, суммарные Ат, токсокароз IgG, не обнаружены.
Январь 2010 года – курс инстилляций и физлечения в стационаре по месту жительства.
Февраль 2010 года – консультация ОДКБ г. Екатеринбурга (приложение №8 – лист консультации). Проведена цистоскопия (приложение №9): слизистая мочевого пузыря гиперимирована, наложения фибрина нет, буллезные разрастания слабо выражены в области шейки мочевого пузыря, шейка мочевого пузыря отёчная, единичные буллы, трабекулярность резко выражена по задней поверхности. Остат. мочи 300 мл., позыва не было, введено 290 мл., слабый позыв на 220 мл. Заключение: хронический буллезный цистит, НМП.
Март, октябрь 2010 года исследование микрофлоры кала. Заключение: без особенностей.
Июль 2010 года - курс инстилляций и физлечения в стационаре по месту жительства.
Сентябрь 2010 года УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства (приложение №10). Заключение: эхо признаки диффузного изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.
Ноябрь 2010 года - курс инстилляций и физлечения в стационаре по месту жительства.
Январь 2011 года – консультация ОДКБ г. Екатеринбурга (приложение №11)). Проведена урофлоуметрия, по результатам – субнормальный тип. Рекомендовано лечение.
Апрель 2011 года - курс инстилляций и физлечения в стационаре по месту жительства.
Август 2011 года – санаторно-курортное лечение в г. Марианские Лазни Чешской республики 30 дней (питьевой курс, сухие газовые конверты). На фоне лечения в анализе мочи лейкоциты 40-60, бактерии +++. После антибактериальной терапии анализы нормализуются.
Декабрь 2011 года консультация ОДКБ г. Екатеринбурга (приложение №12). Проведена цистоскопия (приложение №13): слизистая мочевого пузыря гиперимирована, инъекции сосудов, наложения фибрина нет, буллезные разрастания выражены, шейка мочевого пузыря гиперимирована, отёчная, буллы, трабекулярность выражена по задней поверхности. Ост. мочи 30 мл., введено 200 мл., позыв на 120 мл. Заключение: хронический буллезный цистит, НДМП. Проведена динамическая сцинтиграфия почек (приложение №14). Почки типичной формы, расширены в поперечнике за счёт лоханок, расположены на должном месте. Контуры почек чёткие, распределение РФП неравномерное, накопление симметричное. Отмечается фиксация РФП в расширенных лоханках, больше слева. Ренограммы синхронные, секреторные сегменты своевременные, экскреторные растянуты, неравномерные. Очищение крови в пределах нормы. Сцинтиграфически определяется: двусторонняя пиелоэктазия с нарушением экскреторной функции почек средней степени. Секреторная функция почек не нарушена. Отрицательная динамика со стороны экскреторной функции правой почки. Урофлоуметрия: стремительный тип.
Декабрь 2011 года исследование крови на инфекции и паразитологию (приложение №15). По результатам анализа инфекционистом поставлен диагноз: хронический гастрит модулярный хеликобактер ассоциированный, сопутствующий диагноз: герпетическая инфекция (по результатам осмотра). Рекомендовано лечение: ацикловир 200 мл*5 р. в день 5 дней, 200 мл.*2р. в день 1,5 мес., изопринозин 500 мг 1 таб*3 раза в день 10 дней 3 курса, хилак форте 20 капель*3 раза в день 1 мес., сумамед 0,5*1 раз в день 3 дня, де-нол 120 мл.*2 раза в день 2 недели повторить через 2 нед, рибомунил по схеме 6 мес.
Февраль 2012 года – операция по удалению дермоидной кисты яремной ямки. Гистология: 251 Д оболочки дермоидной кисты.

[Fetka]

Посевы мочи за период с окт. 2010 года по февраль 2011 года:
Окт. 2010 – бактериурия 10*5 КОЕ/мл, выделены Klebsiella pneumoniae, чувствительна к амоксиклаву, цефалоспоринам 2-3 поколения, резистентна к фурагину, ампициллину.
Декабрь 2010 – бактериурия 10*6 КОЕ/мл, выделены Klebsiella pneumoniae, чувствительна к амоксиклаву, цефалоспоринам 2-3 поколения, резистентна к норфлоксацину, ципрофлоксацину.
Январь 2011 - рост микрофлоры отсутствует.
Февраль 2011 – бактериурия 10*5 КОЕ/мл, выделены E.coli, чувствительна к амоксиклаву, цефалоспоринам 2-3 поколения, ко-тримоксазолу, резистентна к ампициллину.
Август 2011 - бактериурия 10*5 КОЕ/мл, выделены E.coli, чувствительна к амоксиклаву, резистентна к ампициллину, гентамицину, нитрофурантоину, нолидиксовой кислоте, ципрофлоксацину, ко-тримаксозолу.
Сентябрь 2011 – рост микрофлоры отсутствует.
Сент. 2011 - бактериурия 10*6 КОЕ/мл, выделены E.coli, чувствительна к ампициллину, амоксиклаву, цефалоспоринам 2-3 поколения, фторхинолонам.
Окт. 2011 - бактериурия 10*5 КОЕ/мл, выделены Staphylococcus haemol, чувствительна к гентамицину, резистентна к оксациллину, ко-тримоксазолу, фторхинолонам.
Нояб. 2011 - бактериурия 10*5 КОЕ/мл, выделены E.coli, чувствительна к амоксиклаву, цефалоспоринам 2-3 поколения, резистентна к фурантоину, налидиксовой кислоте.
Февр. 2012 - бактериурия 10*7 КОЕ/мл, выделены E.coli, чувствительна к амикацину, гентамицину, ко-тримоксозолу, резистентна к ампицилину, цефалоспоринам 2-3 поколений, амоксиклаву, нитрофурантоину.

[Fetka]

Картина течения заболевания выглядит примерно так. По результатам посева мочи пропиваем курс антибиотиков 7-10 дней (амоксиклав, супракс и др.), сдаём общий анализ мочи – всё в норме. Затем пьём уросептики (фурамаг или палин) курсами по 10 дней (сочетаем с травяными чаями). На фоне уросептиков в общем анализе мочи начинается рост лейкоцитов (сначала 10-12, через 5-7 дней уже 40) и бактерий (сначала на + или ++, через 5-7 дней бактерии +++ или сплошь). Постепенно ухудшается общее состояние. Температуры нет, но часто есть жалобы на вялость и боли в животе (в области пупка), иногда (редко) в области поясницы. Снова посев, снова антибиотики (чувствительность только к ним). Без лекарств не живём вообще! Постоянно очень редкое мочеиспускание!!! Если не заводить будильник и не заставлять ходить в туалет каждые 3 часа, сама может 1-2 раза в день сходить (тут, возможно, уже психологическая проблема, потому что ребенок устал от нашего контроля и нажима, что хочешь - не хочешь, а надо идти).

[Fetka]

Приложения №№1-15, поименованные в тексте, прикреплены ниже.

[Fetka]

Наконец, получилось прикрепить приложения. См. ниже.

[Fetka]

Приложения №№1-15 к тексту

[Fetka]

При лейкоцито- и бактериурии, как правило температура у дочки не повышается, но летом 2011 года было обострение, когда температура поднялась до 38С. В санатории Чехии врач нам сказала, что скорее всего это было связано с тем, что девочка купалась в пруду. На самом ли деле нельзя купаться при цистите и пиелонифрите даже в достаточно тёплой воде (26-28 градусов)?

[Fetka]

Прочитала статью автора SergDoc "Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) у детей. Информация для родителей".

Никакие "почечные чаи" и фитотерапия в целом - неэффективны в лечении ИМВП. Остальная терапия - симптоматическая (жаропонижающие, болеутоляющие и проч).

Профилактическая антибиотикотерапия. При частых повторных ИМВП - врач порекомендует ежедневный прием низких доз антибиотиков. Это лечение обычно продолжается от 6 до 12 месяцев.

Мы часто пьём травяные чаи, обладающие мочегонным эффектом, потому что у дочки НДМП, писает ОЧЕНЬ редко (сама 1-2 раза в день, если не напоминать). Иногда (тоже, однако, крайне редко) при этом я замечаю, что она может не дожидаясь будильника сбегать в туалет. Так нужны ли всё-таки травы? Если да, то каким отдать предпочтение?
Впервые также из статьи узнала, что оказывается антибиотики могут назначаться не короткими курсами 7-14 дней в обычной возрастной дозировке, а маленькими дозами по 6-12 мес. Нам никогда этого не говорили! Дело в том, что я выше приводила результаты посевов мочи, чувствительность в них E.coli и Klebsiella pneumoniae ТОЛЬКО к антибиотикам, а нам продолжаю назначать уросептики (фуромаг, палин), которые не действуют, лейкоцито- и бактериурия сохраняются. Это, я так понимаю, поправьте, если не права, суперинфекция. Опять же вопрос, чувствительность, судя по посевам, меняется, т.е. антибиотики должны в течение этого длительного курса меняться в соответствии с посевом? Наверное, в нашем случае важно добиться ремиссии, а достичь её можно, наверное, судя по посевам, только антибиотиками. Верно ли я понимаю?

[Fetka]

Очень надеюсь на комментарии специалистов

[Fetka]

Поднимаю тему

[dr.Ira]

Мне искренне жаль, но и диагностика, и обследование, и лечение просто ниже всякого уровня...
Во-первых, в Вашем первом посте не приведено ни одного доказательства того, что девочка перенесла ИМВП. Этот диагноз не ставится на основании наличия лейкоцитов в моче. Во-вторых, сами по себе анализы не лечат. В третьих, если даже предположить, что у ребенка есть пиелоэктазия, то все, что требуется - это наблюдение и посев мочи только в случае повышения температуры без другой видимой причины. В четвертых, сделана куча бесполезных анализов и проведено какое-то садистское лечение непонятно чего и непонятно зачем. При этом, Вы ни слова не пишите о том, как ребенок себя чувствует, как растет и развивается.

[Fetka]

1. Что же тогда является доказательством ИМВП?
На сегодняшний день наш диагноз звучит так: хронический буллёзный цистит, нейрогенный мочевой пузырь, хронический пиелонефрит, непрерывно рецедивирующее течение. Я так понимаю, что данные диагнозы поставлены нам на основании цистоскопий и ДРСГ (они есть в приложениях к 8-му посту , а также УЗИ и анализов мочи (общих и посевов).
2. Да возможно, анализы не лечат, но когда эти анализы ТАК ужасно пахнут и выглядят, не можешь на это не обращать внимания, не говоря уже о том, что наши врачи только на них и смотрят и пишут-пишут рецепты. Возможно, мой взгляд на эту проблему зашорен, поэтому я и пришла сюда, чтобы кто-то со стороны профессионально посмотрел на это проблему. Из ваших слов я понимаю, что даже при наличии лейкоцитов (60, а то и 120) и бактерий в моче (до +++ и даже сплошь) и общем удовлетворительном состоянии ребенка не обязательно принимать медикаменты, чтобы привести анализы в норму?
3. Девочка развивается нормально, но часто жалуется на усталость. Когда лейкоцирурия и бактериурия в анализах мочи нарастает, жалуется на боли в животе, иногда (редко) на тянущие боли в поясничной области (я писала об общем состоянии в 5 посте).

[Fetka]

Сообщение от dr.Ira

проведено какое-то садистское лечение непонятно чего и непонятно зачем

Каким же должно быть лечение в данном случае????? Или у нас всё ОК и лечить нечего? Я совершенно запуталась!!! Если в рамках интернета никто не может дать мне ответ, прошу подсказать, куда обратить в России или Германии.