Обновленный гайдлайн по скринингу рака шейки матки

[cactus1972]

Возможно, коллегам-гинекологам будет интересно

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Опубликован в A Cancer Journal for Clinicians

Также текст [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] можно прочитать в мартовском выпуске Annals of Internal Medicine.

Основные положения

Age to Begin Screening
It is now recommended that cervical cancer screening begin at 21 years of age, regardless of sexual activity or other risk factors. The rationale for this recommendation is that cervical cancer is rare in adolescents and young women, and might not be prevented with cytology screening. The incidence of cervical cancer screening in this age group has not changed, even with the increased screening strategies of the past 4 decades.

Screening at 21 to 29 Years of Age
Screening with cytology is recommended every 3 years for women 21 to 29 years of age. This interval appears to provide the "best balance of benefits and harms." HPV testing should not be used as a standalone test or a cotest with cytology in this age group because of the high prevalence of HPV infection in young women.

Screening at 30 to 65 Years of Age
Women 30 to 65 years of age should be screened with both cytology and HPV testing every 5 years (preferred) or with cytology alone every 3 years (acceptable). Evidence is insufficient to support a screening interval longer than 3 years for cytology alone, even among women who have had a series of negative tests. Cotesting at 5-year intervals provides a cancer risk similar to or lower than screening with cytology alone at 3-year intervals.

Screening With HPV Alone
In most clinical settings, women should not be screened with HPV testing alone. Although HPV testing is promising, there is a "lack of a well-defined and evaluated management strategy for positive tests that precludes their practical implementation in the majority of clinical settings in the United States at this time."

Screening in Women Older Than 65 Years
When there is evidence of adequate negative previous screening and no history of cervical intraepithelial neoplasia of grade 2 or higher (CIN2+) in the previous 20 years, cervical cancer screening can be stopped in women older than 65 years. Once screening is discontinued, it should not be resumed for any reason, even if the woman has a new sexual partner. The rationale for this recommendation is that the prevalence of advanced lesions or cervical cancer is rare in women who have been adequately screened in the United States. Because the transmission of a new carcinogenic HPV infection will most likely clear on its own, the benefit of screening in this population does not outweigh potential harms.

Screening in Women With No History of CIN2+ After Hysterectomy
Women of any age who have had a hysterectomy and their cervix removed should not be screened for vaginal cancer, and evidence of adequate negative previous screening is not required. The rationale for this recommendation is that vaginal cancer is uncommon, and abnormal vaginal cytology is rarely of clinical importance.

Screening in Women After HPV Vaccination
The same screening recommendations apply to women who have and who have not received an HPV vaccination (Gardasil or Cervarix). The guidelines point out that the current vaccines do not cover all carcinogenic HPV types, and because recommendations include vaccinating women up to 26 years of age, many will receive the vaccine after they have already been exposed to HPV.

[DrTatyana]

2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors.AUMassad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW, 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference J Low Genit Tract Dis. 2013 Apr;17(5 Suppl 1):S1-S27.

Management of abnormal cervical cytology in women aged 21 to 24 years

Revised guidelines for the evaluation and treatment of abnormal cervical cytology and histology have been issued by the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) in collaboration with multiple professional societies and the Centers for Disease Control and Prevention [18]. A major change from previous recommendations is the differentiation of management of abnormal cytology in women ages 21 to 24 years from those age 25 or older, based upon the higher prevalence of human papillomavirus infection and low risk of cervical cancer in younger women. Thus, for younger women, HPV testing is not used in the evaluation of most abnormalities and colposcopy is advised only if abnormal cytology results are severe or recurrent.

HPV triage for women ages 30 and older with LSIL on cervical cytology

Recommendations regarding management of low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) on cervical cytology have been revised, in accord with updated guidelines for the evaluation and treatment of abnormal cervical cytology and histology issued by the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) [18]. For women ages 30 and older with LSIL, results of human papillomavirus (HPV) testing should be used to triage further evaluation. Women with LSIL and a negative HPV test should be followed with repeat cytology and HPV co-testing at 12 months. Women with LSIL and a positive HPV test should be evaluated with colposcopy. Women with LSIL who were initially screened with cytology alone and do not have an HPV test result should also be evaluated with colposcopy. In general, the ASCCP guidelines incorporate co-testing rather than cytology alone into the follow-up of many abnormalities for women in this age group.

For women ages 25 to 29 years, cytology alone without HPV testing is recommended for cervical cancer screening. Recommendations for management of LSIL in this age group have not changed. Women ages 25 to 29 years with LSIL, even those who inadvertently had HPV testing, should be managed based upon cytology alone and should be evaluated with colposcopy.

[DrTatyana]

American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer

[DrTatyana]

Рабочей группой Ассоциации клинических цитологов России (АКЦР) (руководитель группы проф. В.П.Трошин) разработаны Методические рекомендации по цитологическому скринингу рака шейки матки (2013). Рекомендации одобрены профильной комиссией по клинической лабораторной диагностике при МЗ РФ.

Методические рекомендации направлены в Министерство здравоохранения РФ для утверждения.

Для первичного скрининга рака шейки матки предлагается использовать комбинацию цитологического исследования мазков с шейки матки и ВПЧ-тестирование

Выдержки из документа:

Актуальность.

Рак шейки матки (РШМ) многие годы занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин, уступая лишь раку молочной железы. Так, в 2008 г. в мире РШМ заболело 529 480 и умерло 274 888 человек. В структуре онкогинекологической патологии в мире РШМ составляет 15%, а смертность от него достигает 8%. Таким образом, оставаясь наиболее частой онкогинекологической патологией, РШМ является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире (Профилактика рака щейки матки. Под ред. Г.Т. Сухих, В.Н Прилепской; МЕДпресс-информ, 2012 г.).

Заболеваемость и смертность от РШМ в России достаточно высоки - 17,35 и 6,6 на 100 тыс. населения, соответственно (данные WHO за 2006 год). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в 2010 г. РШМ составил 5,3%. Абсолютное число женщин с впервые в жизни установленным диагнозом в России неуклонно растет и в 2000 г. cоставило 12 342 женщин, а в 2010 г. – 14 719. Распространенность рака шейки матки на 100 000 населения в России в 2000 г.- 116,4 , в 2010 г.- 138,8.
...
Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Удельный вес больных с III стадией РШМ от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом в России в 2010 г. составил 29,0%; удельный вес больных IV стадией в России в 2010 г. – 38,1%. (Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова, М., 2012).
Рак шейки матки – заболевание, связанное с вирусом папилломы человека (ВПЧ); среди факторов риска выделяют раннее начало половой жизни, инфекции, передаваемые половым путем и другие.
...
Цитологический скрининг рака шейки матки представляет собой комплекс организационных и медицинских мероприятий, направленных на раннее выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний этой локализации и на снижение смертности этой когорты пациентов.
...
Цитологический скрининг онкологических процессов шейки матки был организован в СССР в конце 70-х - начале 80-х гг. прошлого столетия, он сопровождался созданием в стране централизованных цитологических лабораторий (ЦЦЛ) и был регламентирован Приказом МЗ СССР № 1253 от 30.12.76. Нормативными документами предусматривалось взятие мазков для цитологического исследования у женщин 18 лет и старше при ежегодных профилактических осмотрах на предприятиях, а также у женщин, посещающих женские консультации и поликлиники (смотровые кабинеты).
...
Благодаря этим мерам заболеваемость за 25 лет (с 1965 по 1989 гг.) снизилась на 53,1% (Новик В.И., 2001), а в некоторых регионах были достигнуты еще лучшие результаты.
...
За последние два десятилетия система организованного скрининга во многих регионах была практически разрушена, на смену ему пришел т.н. оппортунистический скрининг.
...
Установлен низкий процент охвата женского населения скринингом; в настоящее время скрининг никем не планируется и не контролируется. Низкая эффективность скрининговых исследований связана с целым рядом факторов...
...
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Скрининг РШМ - периодическое, комплексное обследование женщин определенной возрастной группы в рамках специальной медицинской программы по профилактике и снижению заболеваемости и смертности от РШМ.

ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ЖЕНЩИН ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СКРИНИНГА – 21 – 65 лет

ПЕРИОДИЧНОСТЬ:
в возрасте женщин 21 - 49 лет – 1 раз в 3 года,
в возрасте 50 – 65 лет - 1 раз в 5 лет.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СКРИНИНГЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ: а) традиционный; б) метод жидкостной цитологии.

Медицинские учреждения/подразделения, занимающиеся скринингом РШМ.
1.Женские консультации
2.Территориальные/ведомственные/специализированные поликлиники и другие медицинские организации, оказывающие амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь.
3.Централизованные цитологические лаборатории.
Окончательное обследование и лечение женщин с опухолевой патологией, выявленной/заподозренной при проведении скрининга РШМ, осуществляется в медицинских организациях, сертифицированных для проведения онкологической медицинской помощи.

Микроскопическое изучение мазка.

Целью микроскопического исследования цитологических препаратов является: оценка качества цитологического материала, определение характера поражения шейки матки в соответствии с общепринятой системой отчетности, в том числе и по системе Бетесда («Системы отчетности Бетесда для цитологического исследования шейки матки. Определения, критерии и пояснительные примечания. 2004»).

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ, ВЫЯВЛЕННОЙ ПРИ СКРИНИНГОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ

В зависимости от характера выявленной при скрининге патологии пациентки направляются для гинекологического, онкологического обследование и/или лечения в соответствующие территориальные медицинские учреждения.

Цитологический диагноз	Тактика
NILM	Скрининг в соответствии с возрастом. При выявлении неопухолевых заболеваний – лечение в соответствии с морфологическим (микробиологическим и др.) диагнозом
ASC-US	HPV-тест (-) - скрининг в соответствии с возрастом; HPV-тест (+) - кольпоскопия
ASC-H	HPV-тест, кольпоскопическое исследование, кольпоскопическое исследование с биопсией
LSIL	HPV-тест, повторное цитологическое исследование через 6 месяцев
HSIL	HPV-тест, кольпоскопическое исследование с биопсией
Плоскоклеточная карцинома	Кольпоскопическое исследование с биопсией; оперативное/иное лечение
Атипия цервикальных клеток, возможно неоплазия Эндоцервикальная аденокарцинома in situ Эндоцервикальная аденокарцинома	Конусовидная радиоволновая эксцизия
Атипия железистых клеток, возможно неоплазия	Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки
Атипия цервикальных/железистых клеток неясного значения	Кольпоскопическое исследование с конусовидной радиоволновой эксцизией/гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки
Эндометриальная аденокарцинома	Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки
Вторичная карцинома
Неклассифицируемая карцинома
Другие злокачественные опухоли

Примечание: при несоответствии цитологических и гистологических заключений и/или результатов морфологических и молекулярных исследований, необходимо коллегиальное обсуждение полученных данных для уточнения характера патологического процесса. При цитологическом установлении SIL и отсутствии патологических изменений в повторно полученных мазках возврат к обычному скринингу возможет только при получении не менее двух отрицательных по SIL заключений.

Полный текст доступен на сайте
Ассоциация клинических цитологов России
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]