Детский энурез

[RadmilaPon]

Энурез - это непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна, которое повторяется не менее 2-х раз в неделю в течение 3 месяцев подряд, после 5 лет.
Энурез довольно распространенное явление у детей дошкольного возраста.

Можно выделить такие виды энуреза:
Независимый энурез появляется самостоятельно и не привязан к другим патологиям.
Он подразделяется на следующие категории:
-- Первичный. В эту категорию попадают люди, которые не
могли и не могут контролировать мочевой пузырь. Они мочатся в постель постоянно. Это происходит, потому что сфинктер мочевого пузыря еще не полностью развит.
-- Вторичный возникает, когда человек мог контролировать мочеиспускание в период с 3 до 6 лет, а затем снова начинал мочиться в кровать.

-- Ночной энурез проявляется в первые часы сна (примерно, в течение первых трех часов). Редко когда потеря мочи происходит во время быстрой фазы сна.
-- Дневной энурез проявляется больше у девочек до 9 лет. Он может быть связан со сдерживанием позывов сходить в туалет и редким посещением туалета.
Зависимый энурез связан с патологическими состояниями с участием нервной системы, мочевыводящих путей или заболеваниями обмена веществ.

Таким образом, нужно посетить педиатра и потом, по его направлению кого-то из узких специалистов, например, невролога, эндокринолога; сдать анализы, чтобы понять природу энуреза.
Если не находится органических причин для энуреза, то природа его будет невротической, и нужно идти к детскому или семейному психологу.

К подростковому возрасту остается 4-5% страдающих энурезом. И они связаны с какими-то заболеваниями органического и психического характера. Только 1-2% взрослых не могут сдерживать мочу. И опять же это связано с органическими, неврологическими, психическими заболеваниями. Например, цистит, беременность, потеря тонуса мышц тазового дна, болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие, инфекции мочевыводящих путей и т.п.
Чаще страдают этим заболеванием мальчики. А во взрослом возрасте недержание чаще встречается у женщин.
В 5 лет энурез встречается у 18% мальчиков и 15% девочек,
в 7 лет - у 16% мальчиков и 14% девочек,
в 9 лет - у 8% мальчиков и 8,5 % девочек,
в 13 лет - у 4% и 2,5% соответственно.
У 15-летних детей и взрослых данная проблема встречается у 1-1,5% населения.

Часто назначают для лечения энуреза ноотропы. Об их бесполезности не раз писалось на форуме, ищите информацию с помощью поисковика.

[RadmilaPon]

В норме навык чувствовать импульс к мочеиспусканию днем формируется примерно к трем годам. У кого-то раньше, у кого-то позже. Еще какое-то время уходит на то, чтобы автоматизировать его, то есть все время без промашек идти на горшок или унитаз, не намочив трусы. Навык формируется, когда ребенок ходит без памперсов и начинает воспринимать горшок как специальный предмет для туалета.

Навык чувствовать позывы и идти на горшок ночью формируется позже, когда дневное мочеиспускание уже более-менее освоено. И он формируется также, как и навык ходить в туалет днем. Если по каким-то причинам не медицинского, а психологического характера этот навык не работает, то нужно вернуться на этот этап и заново его пройти.
Для преодоления ночного энуреза важно отделить именно навык от того, как происходящее с ребенком включено в контекст семейных отношений.

Навык – это длинный набор операций, который работает автоматически. Чтобы все этапы, все операции друг за друга цеплялись и запускались в нужном порядке, нужно разбить навык на операции и каждую автоматизировать. Сначала нужно сосредоточиться на одной операции, довести ее до автоматизма, и только потом браться за вторую операцию и так далее. Это удобно, потому что распределяет нагрузку. Не нужно надрываться стараться сделать сразу все. И родителям, и ребенку меньше стресса. Это так же снижает эмоциональную нагрузку на навык приучения. Этот навык и должен быть фоновым.

Сначала нужно договориться с членами семьи о том, что настала пора приучения. Распределить обязанности между родителями. Здесь как раз то место, когда симптом ребенка включается или нет в коммуникацию между родителями. Нужно минимум 48 повторений для закрепления навыка. Поэтому придется какое-то время не спать, наблюдать за сном ребенка и реагировать. Одному справляться с этим будет сложно, лучше, чтобы родители не спали по очереди, как-то распределили между собой ночную «вахту».

Второй важный момент – последовательное рутинное соблюдение ритуала отхода ко сну, которым управляет взрослый. Ребенок может забывать какие-то пункты, не хотеть делать. Задача обоих родителей действовать одинаково, настаивать на выполнении, но без грубого принуждения, увлекая ребенка в процесс. Тут снова могут проявляться или не проявляться отношения между родителями: недовольство одного или взаимное, обесценивание действий одного или взаимное и пр. Ребенок на этот контекст будет резонировать.
Перед сном нужно сходить в туалет. Это должно стать таким же автоматическим, как почистить зубы.

Ребенок обычно хочет писать ночью в промежутке от получаса до 4 часов от момента засыпания. Спать начать нужно без памперсов. Можно положить впитывающую пеленку. Относительно нее действия те же, что и с постельным бельем. Обычно ребенок засыпает гораздо раньше взрослых, поэтому у взрослых есть возможность понаблюдать, когда ребенок начинает ворочаться и спать поверхностно. Это сигнал к тому, что ему стало как-то неудобно. Бережно ребенка нужно поднять, не нужно его будить до конца, и посадить на горшок, который стоит тут же. Обращаться с ребенком ночью лучше ласково, нежно. Это потом станет внутренним «голосом», тем фоном, с которым он будет относиться к себе в интимных темах и преодолевая что-то. Пописал он, так же ласково положить его обратно, погладить и поцеловать. Время формирования навыка не будет длительным. Если этим занят только один взрослый, то усталость даст о себе знать в злости на партнера, ощущении ущемленности и несправедливости, в обиде на партнера. Могут всплыть и другие темы между партнёрами как родителями или супругами. Например, как оценивает партнер другого как отца/мать, удовлетворяющий ли между ними секс и хочется ли идти вместе спать в одной кровати или лучше найти повод задержаться, принято ли в семье выражать недовольство прямо или это происходит косвенно и многое другое. Если злость нарастает и договариваться взрослым относительно участия в приучении к туалету не удается, лучше идти к семейному психологу с этой темой.

Следующий важный момент – участие ребенка в устранении последствий. В памперсе ребенок не научается чувствовать свои позывы в туалет, ощущает сразу, что кожа мокрая и холодная, и это неприятно. Причинно-следственная связь возникает быстрее, когда ребенок ходит в трусиках.
Когда ребенок все-таки намочил кровать, утром, не ночью, белье меняется. Нужно привлекать ребенка к этому как к любому другому домашнему делу. Без стыжения и обвинения. Взрослый меняет мокрое белье, ребенок ему помогает донести до стиральной машинки, положить внутрь, насыпать порошок, нажать кнопку. Осознавание последствий и участие в их исправлении помогает сформировать внутреннюю регуляцию, внутренний контроль импульсов. И здесь тоже может проявиться тема отношений между взрослыми. Какой стиль воспитания был принят у каждого из супругов в их родительских семьях. Может быть, одного воспитывали через стыжение. И он будет скорее упрекать и бурчать на ребенка во время смены белья. А второй будет, например, жалеть и защищать ребенка. И тогда ребенок будет опять полем для выяснения отношений между партнерами.

Стыдить и обвинять ребенка в том, что он ночью или днем писает не туда, в принципе, бесполезное занятие. До 4-5 лет у ребенка нет еще тех мозговых структур и нет достаточного коммуникационного опыта, чтобы понимать, что такое стыд. И он просто не будет понимать, о чем идет речь. Он поймет интонацию, говорящую, что родитель не доволен им в целом, что ребенок почему-то весь плох, без понимания, в чем именно.
После 5 лет, ребенок способен переживать вину и стыд. По возрасту мозг ребенка дозрел, он получил достаточно опыта общения, что он научился этим переживаниям. Он понимает, что энурез – это не рядовое явление, что это не норма. Усиление его переживаний фиаско, неудачи, плохости приведет к большему напряжению, телесной зажатости, и не научит его чувствовать телесные импульсы. В напряженном теле трудно выделять отдельные сигналы, распознавать их и действовать естественно, свободно.
Вместо упреков и обвинений лучше использовать описание действий, участие в устранении последствий, и организовывать и управлять процессом научения ходить в туалет.

[RadmilaPon]

Рекомендую идти с ребенком к психологу, потому что есть определенная работа, которая невозможна дома, потому что ребенок и родители находятся в общем поле, в таком взаимодействии, где симптом включен в цепочку коммуникаций. Трудно изнутри системы увидеть эту цепочку и прервать ее.

Психолог ведет работу по нескольким направлениям. Очередности нет. Что первым идет, что вторым – не важно. Это зависит от конкретной истории семьи.

1. Работа с ребенком, его симптомом и чувствами. Симптом с точки зрения переживаний ребенка организован двояко. С одной стороны, симптом помогает найти форму переживаниям, которые не могут быть выражены прямо в семейной системе. Выходит такое косвенное, опосредованное недовыражение в символическом виде. С другой стороны, из-за встроенности симптома в систему отношений ребенок не научается контролировать, управлять своими переживаниями. Выходит неполное формирование волевых, произвольных действий, психологических границ. То есть симптом формирует полумеры и не доделывает до конца ни границы, ни прямое выражение переживаний. Задача психолога, таким образом, помочь ребенку высвободить «застрявшие» переживания, сделать их более явными. И вторая задача – научить чувствовать границы, доводить до конца дело, управлять импульсами, направлять свою волю.

2. Работа с семейной системой. Для этой работы нужны родители. Иногда нужно присутствие ребенка, иногда нет – это зависит от контекста истории семьи. Как говорилось выше, симптом встроен в коммуникацию, имеет свой смысл и функцию. Задача психолога исследовать систему и сделать очевидной ее для родителей. Это сложный момент в работе, поскольку семейная система по своей природе консервативна. Обычно, на этом этапе проявляется сопротивление изменениям, что может являться сигналом о том, что затрагивается ядро семейного конфликта. Психолог обсуждает с партнерами их родительские и супружеские роли, ожидания друг от друга, установки, нерешенные «молчаливые» конфликты. Это дает возможность отделить симптом (энурез) от навыка приучения к туалету, провести психологическую границу между коммуникацией взрослых и взрослых и ребенка.

3. Психолог может предложить обоим партнерам или кому-то одному из них пройти индивидуальную терапию.