Увеит у ребенка. Отек фовеа 736 мкм.

[Ekat12]

Добрый день!
У моего 7-летнего сына в декабре 2018 г. я обнаружила резкое снижение зрения одного глаза. Ребенок был госпитализирован с диагнозом острый увеит правого глаза. Офтальмолог при осмотре глаза обнаружил деформацию зрачка за счет спайки, объяснил, что воспалительный процесс протекал уже не менее нескольких месяцев. Обследование в стационаре: ОАК в норме, эозинофилы -0,38, СОЭ 2 мм/ч, ОАМ - без патологии, ан.кала на я/гл и простейшие - отр., соскоб на энтеробиоз -отр. Также отрицательные рез-ты в ан. крови: на вирусы Э-бара, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, CMV, вир. герпеса(ПЦР 1,2,6 типов), аскариды, лямблии. Выявлены Ат к токсакарам IgG КП =4,08. Проконсультирован ревматологом, сданы HLA B27 - отр., АЦЦП -1 Ед/в мл(норма менее 5), Антинуклеарный фактор титр 1:320 (гомогенный тип, ядрышковый тип). В заключении: нельзя исключить увеит правого глаза, ассоциированный с юношеским артритом. Лечение увеита по настоящее время проводилось амбулаторно: местно тобрадекс 1-3 р/д, баларпан. В настоящее время у ребенка обострение увеита, проводили 03.05.19 ОКТ: профиль фовеа деформирован, высокий отек 736мкм, в средних слоях сетчатки поликистозные изменения. В частной клинике нам посоветовали срочно обращаться в Москву для проведения инъекций дипроспана. В Нижнем Новгороде настоящее обострение лечат консервативно: цикломед 1к*2р/д, максидекс 1к*4р/д, форсаж максидексом 1 р/д, сигницеф 1к*4р/д, баларпан 1к*3р/д, корнерогель 1 р/д.
Подскажите, пожалуйста, как госпитализироваться в Москву в центр Гельмгольца и как срочно?
P.S. Проводили несколько раз анализ на ат IG G к токсакарам: 22.12.18 КП 4,08; 06.01.19 КП 3,12; 09.02.19 КП 3,18; 02.05.19 КП 4,74. Все анализы кроме последнего сдавали в лаборатории инвитро, лечение токсокароза не проводилось.
Из анамнеза: ребенок из двойни, с рождения проявления аллергодерматоза, неустойчивый стул.
Наблюдался аллергологом с диагнозом: Хронический энтероколит аллергической этиологии, средне-тяжелое течение. Пищевая аллергия, дермато-гастроинтестенальная форма. Из-за тяжелой пищевой непереносимости с 2,5 лет на строгой безмолочной и безглютеновой диете. В питании сейчас только 8 продуктов: рис, кукуруза, картофель, цветная капуста, брокколи, яблочное пюре, баранина, аминокислотная смесь неокейт. Дважды в день перед едой пьём кромогликат натрия(аллерговол) для снижения гистаминовой реакции на прием пищи. В анализах на IG G к пищевым аллергенам от 11.03.19 овес 3+, рис 3+, кукуруза 2+.

[DrWORONZOff]

Поговорите с врачами о некортикостероидной системной терапии
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Американская академия офтальмологии (AAO) рекомендует использовать метотрексат в качестве препарата первой линии, а затем адалимумаб в качестве терапии второй линии при увеите, связанном с ювенильным ревматоидным артритом.
Макулярный отёк - частая причина низкого зрения у детей с ювенильным идиопатическим артритом [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
и независимый критерий для старта лечения нестероидными иммуномодулирующими препаратами [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], т.е. биологическими агентами или антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь (DMARD)/
Интравитреальный имплант дексаметазона "Ozurdex" - одна из наиболее доступных временных опций.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ekat12]

Спасибо большое!
Ревматолог смотрел последний раз в декабре, "свежий" АНФ ещё не готов, суставные проявления отсутствуют. Низкое зрение нам объяснили наличием преципитатов и помутнением хрусталика.

Подскажите, пожалуйста, какие есть признаки токсакарозного увеита, можно ли их обнаружить неинвазивными методами? Должно ли быть видно поражение токсакарами на ОКТ?

[DrWORONZOff]

Низкое зрение, конечно же связано не с преципитатами, а с макулярным отёком.
Токсокароз - диагноз клинический, проявляющийся тремя паттернами: гранулемой; швартами к диску зрительного нерва, эндофтальмитом. Крайне мала вероятность, что у Вашего ребёнка токсокарозный увеит.
Макулярный отёк нужно лечить стероидами и/или указанной ваше терапией совместно с ревматологами.

[Ekat12]

Спасибо большое!
Нас госпитализируют 7 мая, 8 мая под наркозом интравитреально планируют вводить кеналог. Подскажите, пожалуйста:
1)Какова эффективность данной процедуры и на какой период будет действие? 2)Насколько оправдано введение интравитреально кеналога под наркозом при наличии отягощенного аллергологического анамнеза? 3)Имеет ли смысл сделать завтра повторное ОКТ перед госпитализацией? "Невооруженным глазом" правый и левый глаз выглядят одинаково. P.S.Читая про все возможные осложнения данной процедуры становится очень страшно, да ещё и ребенок ни на что не жалуется, самочувствие хорошее, хотя правый глаз практически ничего не видит. Спасибо!

[DrWORONZOff]

1. Эффективность есть, но есть более эффективные и дорогие меры (см. выше). Спросите доктора, почему кеналог, а не озурдекс.
2. Детям по-другому инъекцию в стекловидное тело не сделать.
3. ОКТ делают всегда до и после инъекции через назначенное время, чтобы оценить показания и эффект лечения.
4. Невооружённым глазом невозможно увидеть макулярный отёк.

[Ekat12]

Спасибо! Спросила про озурдекс, ответили, что детям не применяют, пока только в лекциях о нем рассказывали. Капала вечером ирифрин - жаловался на жжение, минуты через 2 прошло. Это показание к отмене?(в первый раз применения все было нормально) Зрачок плохо расширяется, если правильно понимаю, то это прогрессирование спаечного процесса? Вспомнила ещё, что у меня на йод - покраснение кожи, зуд. Точно не могу вспомнить, но есть высокая вероятность, что у ребенка - та же проблема. У него на контакт с перекисью - зуд и краснота, с диоксидина - опухал сустав, на банеоцин - мокнутие раны+краснота. Каким образом можно провести инъекцию исключив риск аллергической реакции? Чем обычно обрабатывают поверхность глаза перед инъекцией?

[Ekat12]

Еще несколько вопросов. Нас готов принять завтра ГБУЗ г. Москвы "Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого". Озурдекс они тоже не используют, сказали, что кеналог категорически не вводить в глаз. Предлагают сначала обследование, затем использовать ингибиторы "...". Срок начала лечения может отложиться на после 10 мая. Что посоветуете?

[DrWORONZOff]

Ирифрин лучше заменить на тропикамид.
Антисептик - повидон йод, предупредите хирурга.
Ингибиторы неоангиогенеза (авастин, луйентис, эйлеа) тоже применяются для лечения макулярного отёка.
Я не могу контролировать каждый шаг Ваших врачей.

[Ekat12]

Добрый день! 11 мая нам будут вводить афлиберцепт (эйлеа), вместо озурдекса, т.к. считают его более эффективным. Нигде не смогла найти информации по применению детям(по инструкции все препараты, в т.ч. и озурдекс применяются с 18 лет). Так как все будем делать платно, хотелось бы понять, что эффективнее и безопаснее в нашем случае, цены идентичны, а механизм действия разный. Какое Ваше мнение? 03.05.19 АНФ титр 1:320 гомогенный тип, ядрышковый тип. На ОКТ от 07.05.19 сказали, что правом глазу высокий отек, в левом глазу макулярная зона уже "неидеальна", линия чуть выше нормы, хотя отека пока нет. Системное лечение ревматоидного артрита не назначают, так как отсутствуют клинические проявления.

[Ekat12]

Добрый день!
Прошу Вас проконсультировать моего сына(возраст 11 лет, живём в Н.Новгороде) по вопросу старта системного лечения увеита неясной этиологии.
В декабре 2018 г. у него впервые обнаружили резкое снижение зрения правого глаза. Ребенок был госпитализирован с диагнозом острый увеит правого глаза. Офтальмолог при осмотре глаза обнаружил деформацию зрачка за счет спайки, объяснил, что воспалительный процесс протекал уже не менее нескольких месяцев. Обследование в стационаре: ОАК в норме, эозинофилы -0,38, СОЭ 2 мм/ч, ОАМ - без патологии, ан.кала на я/гл и простейшие - отр., соскоб на энтеробиоз -отр. Также отрицательные рез-ты в ан. крови: на вирусы Э-бара, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, CMV, вир. герпеса(ПЦР 1,2,6 типов), аскариды, лямблии. Выявлены Ат к токсакарам IgG КП =4,08. Проконсультирован ревматологом, сданы HLA B27 - отр., АЦЦП -1 Ед/в мл(норма менее 5), Антинуклеарный фактор титр 1:320 (гомогенный тип, ядрышковый тип). В заключении: нельзя исключить увеит правого глаза, ассоциированный с юношеским артритом. Лечение увеита 4 месяца проводилось амбулаторно: местно тобрадекс 1-3 р/д, баларпан. Затем 03.05.19 случайно на ОКТ выявлено: профиль фовеа деформирован, высокий отек 736мкм, в средних слоях сетчатки поликистозные изменения.
Проведены 2 операции в 2019 в мае и августе(интравитреальное введение ингибитора СЭФР, -афлиберцепт) - по итогам исчезновение отслойки ПЭС. Но каждый раз после отмены местного лечения дексаметазоном - обострение увеита возобновлялось(итого 6 раз за 2019г, 2 из них после операций). С 2020г наблюдаемся в Гельмгольца у Денисовой Е.В. - выявлены обострения в январе и марте, затем 4 месяца без лечения, затем в августе(после энтеровирусной инфекцией в июле). С осени 2020г на фоне местного лечения дексаметазоном повышение ВГД до 35мм. В связи с некомпенсированной глаукомой прооперирован в январе 2021 в Гельмгольца на правый глаз(синустрабекулэктомия), с апреля - катаракта, затем в августе замена ИОЛ. В сентябре 2021 выявлено повышение АНФ до 1:1280, консультировались у НИИ Ревматологии у Фёдорова Е.С., в заключении:"Анализ имеющейся клинической информации о пациенте не позволяет на сегодняшний день диагностировать какое-либо ревматологическое заболевание, включая болезнь Бехчета. Данных за ювенильный идиопатический артрит на сегодняшний день также нет. Ведущим поражением является передний увеит. Решение о назначении системной терапии - на усмотрение офтальмологов." К декабрю 2021г АНФ самостоятельно снизился до 1:320. Далее обострений не ставили, лечение местно, на постепенном снижении дексаметазона, с мая 2022 до уровня 1р через день в правый глаз. В июле 2022 г анализ на АНФ 1:1280(в июне перенёс тяжёлое ОРЗ), консультировались ежемесячно у офтальмологов по м\ж, но обострение увеита не ставили, планово поехали в Гельмгольца 27.10.2022 - выявлено обострение увеита правого глаза и вялотекущее течение в левом. На фоне местного лечения дексаметазоном стало повышаться ВГД, в связи с этим рекомендовано начало системной терапии метотрексатом. В ноябре 2022 АНФ самостоятельно снизился до 1:320.
Из анамнеза: ребенок из двойни, с рождения проявления аллергодерматоза, неустойчивый стул.
Наблюдался аллергологом с диагнозом: Хронический энтероколит аллергической этиологии, средне-тяжелое течение. Пищевая и лекарственная аллергия, дермато-гастроинтестенальная форма. Из-за тяжелой пищевой непереносимости с 3 до 9 лет на строгой безмолочной и безглютеновой диете(рис, кукуруза, картофель, цветная капуста, брокколи, яблочное пюре, баранина, аминокислотная смесь неокейт). Дважды в день перед едой пили на протяжении 6 лет кромогликат натрия(аллерговал) для снижения гистаминовой реакции на прием пищи. С 2021г по ЖКТ существенное улучшение и расширение диеты. Вопросы: 1)требуется ли какое-то дополнительное обследование, для выявления причины увеита? 2)Какое лечение предпочтительнее, с учётом отягощённого анамнеза по ЖКТ и наличии только проявлений увеита ? 3)Какие "системные" препараты имеют минимальные побочные действия? 4)Имеет ли смысл заранее проверить ребёнка на переносимость фолиевой кислоты(сама имею выраженную аллергию на этот препарат) и возможно ли назначение метотрексата, если будет выявлена аллергия на фолиевую кислоту? 5) В какие сроки на фоне системного лечения возможно снижение местного?
Спасибо большое!

[Ekat12]

Подскажите ещё, пожалуйста, нужно ли сдать анализ на антитела к токсоплазмам? Ранее ни разу на токсоплазмы не обследовались, но нашла в статьях информацию, что увеит часто бывает вызван этой причиной.

[iceloo]

Здравствуйте, токсоплазмозный увеит чаще имеет очень яркую картину, и скорее всего, ребенка на него обследовали.
Вам бы очного ревматолога хорошего, который будет ребенка вести. Не похоже все то, что вы описываете, на бессистемный процесс.
По назначению системного лечения тоже нужен очный специалист, ревматолог в связке с офтальмологом.
По вашему описанию рецидивов и их тяжести, возможно, нужно задуматься о назначении терапии моноклональными антителами, например, адалимумаб.
Постарайтесь попасть в НИИ Насоновой, там подбирали системную терапию антителами. Об их доступности в стране в окружающей ситуации,к сожалению, не знаю.

[Ekat12]

Айслу, спасибо за ответ!
02.12.2022 по онлайн консультировались в НИИ Ревматологии Насоновой и очно у ревматолога в Н. Новгород. По итогам общения со всеми специалистами поняла, что всё-таки более подходит назначение адалимумаба, но "по протоколу первая линия - метотрексат", поэтому начинать по ОМС могут только с него, а только через 3-6 месяцев возможен пересмотр решения на адалимумаб, если увеит будет прогрессировать. Главная проблема, что практически 8 лет жизни потратили на восстановление ЖКТ у ребёнка, а сейчас начав лечение метотрексатом, очень боимся, что все проблемы могут возобновиться... Причём, если рассматривать динамику по обострениям, то в 2021 году было только два на фоне операций по глаукоме и катаракте, а в 2022г только 1 раз обострение, и то не сильно выраженное, так как по м\ж никто из офтальмологов его не обнаружил. Никаких ревматологических проблем у ребёнка не обнаружено, присутствует увеит и ежегодно фиксируем повышение АНФ, которое самостоятельно в течение 2-3 месяцев снижается. Правильно понимаю, что если бы препарат покупали бы сами, а не по ОМС, то эффективнее и безопаснее начинать сразу с адалимумаба?
На токсоплазмоз точно ни разу не обследовались, так как при первом обострении врач не знала о наличии отслойки сетчатки, поэтому вели как острый передний увеит, а далее все врачи предполагали, что это обследование уже проведено, поэтому тоже не назначали. Т.е. имеет смысл сдать анализ на токсоплазмоз, верно?
Спасибо!

[Ophthalmist]

Анализ на токсоплазмоз не имеет смысла, т.к. ничего не даст. Это клинический диагноз, при котором лаб.исследование не имеет смысловой нагрузки.
Метотрексат является первой линией не только в России.