Бессимптомная ишемия и коронарография

[Edward91]

Здравствуйте, Александр Иванович! Хотел бы проконсультироваться у Вас по поводу назначения коронарографии моему отцу.

Ему 77 лет, рост 175 см, вес 78 кг. Не курит, алкоголь — редко в небольших количествах. Физически для своих лет активен: в прошлом году только закончил работать (работа с физ.нагрузками была), каждый день гуляет или дома с шагомером наматывает по 1-1.5 км небыстрым шагом.

Из болезней (пишу как в выписке написано): постоянная мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), гипертоническая болезнь 3 ст, 2 ст по АД, риск 4. ЦВБ, ХНМК 2 ст. Язвенная болезнь желудка в ремиссии. Атеросклероз, ХСН 2А, сохранённая ФВ (60%). Инсультов и инфарктов не было. Начали часто отекать ноги, но не знаю, от сердца это или от приёма лекарств.

Постоянно принимает:

«Ко-Вамлосет» (5 мг амлодипина + 160 мг валсартана + 12.5 мг гидрохлортиазида) 1 таблетка в день.
«Беталок-ЗОК» 50 мг 1 таблетка в день.
«Кардиолип» 10 мг 1 таблетка в день.
«Эликвис» (апиксабан) утром и вечером по 5 мг.

Давление на фоне лечения стабильно в пределах нормы и выше 130 на 80 не поднимается (измеряет 3 раза в день) Иногда даже чуть пониженное. Пульс в покое в пределах 65-80 по тонометру.

Зимой планово обходил осмотр у кардиолога, результаты ЭХОКГ, Холтера и ЭКГ прилагаю к сообщению. По этим результатам отца направляют на коронарографию, так как выявлена бессимптомная ишемия — на боли в сердце не жалуется, но говорит, что иногда в нагрузке бывает что-то давящее в груди. Когда Холтер делал — как раз был тот день, когда побаливало несколько раз.

Оправдано ли назначение на это обследование? Возраст уже серьёзный, опасаемся за побочные явления. И вообще, каково состояние его сердца, судя по прикрепленным результатам? Врачи, как обычно, ничего толком не поясняют, бумажки выписывают и всё.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Мы про Вас не забыли, совещаемся.

[Korzun]

1. Хотелось бы видеть дообследование:
- гемоглобин, ферритин?
- ЛПНП холестерин?
- ТТГ?

2. Выявленные изменения на Холтере на фоне тахикардии могут не быть ишемией. С одной стороны хотелось бы визуализации (коронарографии), которая точно ответит на вопрос есть ли в сосудах сюрпризы. Но есть риск, что выявленные пограничные изменения захотят устранить стентами, а это по данным многих исследований не влечет улучшения отдаленного прогноза по сравнению с медикаментами. Существует менее инвазивный вариант исследования коронарных артерий - МСКТ КАГ, можете пройти его для создания коронарного паспорта (понимания что с артериями сердца). С другой стороны можно попробовать увеличить дозу статинов и бетаблокаторов (последнее может не получиться из-за пауз на Холтере).

3. Паузы на Холтере. При перманентной ФП колебания от пауз до ЧСС 180 сложно лечить. Тахикардии быть не должно, но, усмиряя ее, есть риск получить еще большие паузы. Тем более, что для урежения нужны те же самые беталокаторы (беталок зок) из пункта 2. Одним из рациональных выходов из такой ситуации ситуации (если паузы станут больше и чаще при увеличении дозы бетаблокаторов) является имплантация кардиостимулятора (ЭКС), который поможет ритму не урежаться и спокойно дать полную дозу бетаблокаторов.

Несколько запутано наверное, если что-то непонятно объяснил, то спрашивайте.

[Edward91]

Спасибо большое за ответ.

По холестерину, к сожалению, есть только результат анализа от 13.01.24: общий - 6, ЛПНП - 3.36. Отец сдавал анализ 21.06.24, но там почему-то только общий холестерин указан - 4.02. Гемоглобин по свежему анализу - 154. Ферритин, ТТГ - не сдавал.

Я так понял, что ему дозу статинов необходимо увеличивать. Пойдёт послезавтра к кардиологу, скажет ему об этом.

По поводу коронарографии.
Из Ваших слов я понял, что первоочередное сейчас - это узнать состояние сосудов сердца? И, если нет сильного их сужения, заняться медикаментозным лечением? Подскажите, что в данном случае безопаснее в плане побочных явлений, МСКТ КАГ или обычная коронарография? Читал, последняя может осложниться серьёзной аритмией, отрывом бляшек внутри сосудов и тому подобное. В таком возрасте особенно. Или основной риск - это возможное желание врачей сразу стентировать то, что стентировать не особо нужно? Просто госпитализация для проведения коронарографии уже 3 июля, отказываться от неё в пользу МСКТ КАГ или нет - вопрос. Отцу по результатам приложенных выше ЭКГ, ЭХОКГ и Холтера ставят ещё "нарушение процессов реполяризации в задней стенке ЛЖ", "метаболические нарушения миокарда" и лёгочную гипертензию (50 мм рт. ст.).

По поводу тахикардии и пауз в пульсе.
У отца в принципе всегда, до появления мерцательной аритмии, пульс был редким. Большую часть жизни занимался разными видами спорта (лыжи, волейбол и т.д.). В покое иногда до 45-50 ударов у него доходило в минуту. Это как-то влияет на существующие ныне паузы?

Примечательно, что как раз выявленные (зимой) в ходе холтеровского мониторирования паузы побудили участкового кардиолога выписать направление отцу на установку кардиостимулятора. Но, когда он приехал в наш центр сосудистой хирургии им. Суханова, ему там в установке ЭКС отказали, мол, нет показаний. Зато эту самую коронарографию назначили.

Как в таком случае должна складываться тактика лечения тахикардии? Повысить (под контролем врача, разумеется) дозу бета-блокатора и сделать Холтер? На основании его результатов, если паузы будут большие, уже настаивать на ЭКС? Ведь в любом случае, найдется значимый стеноз артерий сердца или нет, и поставят стенты или нет, тахикардия никуда не уйдёт.

[Korzun]

Нужно пересдать ЛПНП (это важно) и проверить ТТГ (обязательно).
Статин можно увеличить и без Вашего кардиолога уже сегодня. Но при походе к кардиологу этого не скрывать.

МСКТ КАГ безопасней, т.к. к сердцу не подводят катетеров. Но и КАГ не является какой-то опасной процедурой, хотя умелые руки важны.

Профессор с нашего форума, который занимается интервенционными методами (стентированием), как раз наоборот ратует в пользу стимулятора, а не стентирования. Показания к ЭКС не жизненные (его брадикардия жизни не угрожает, паузы есть, но допустимые) и сподвигнуть имплантологов задуматься и таки поставить = м.б. да, увеличение бетаблокаторов. Только очень аккуратно. Или просто сильно настаивать на ЭКС.

После увеличения дозы бетаблокаторов не только Холтер (контроль пауз), но и нагрузочный тест, оптимально стрессЭхоКГ (для более точной верификации ишемии при нагрузке).

[Edward91]

Спасибо! Статины тогда ("Кардиолип") можно в два раза увеличить? Не 10 мг, а 20 мг?

[Korzun]

Сообщение от Edward91

Спасибо! Статины тогда ("Кардиолип") можно в два раза увеличить? Не 10 мг, а 20 мг?

Да...

[Edward91]

Понял, благодарю. Прошу прощения, что много вопросов задаю. Хотел ещё спросить по поводу тахикардии. Отец что дома, что на улице шаги наматывает с фитнес-браслетом. Потом смотрит результаты, сколько прошёл и так далее. И там по графику пульса показатели плавают от нормы и до 140-150 ударов в минуту и иногда даже чуть больше, хотя ходит медленным шагом.

Понятно, что браслет не является мед.устройством, но картину в целом показывает. Стоит ли ему отказаться от таких прогулок, если пульс настолько разгоняется. Не опасна ли такая тахикардия?

[Korzun]

Среднесуточные показатели у него по Холтеру в норме. Всплески лучше как-то не допускать, т.е. путь продолжает, но равномерно и с передышками. Нагрузки в его случае полезны.

[Edward91]

Здравствуйте.
Отцу провели обычную коронарографию. По результатам из выписки: ЛКА - 55% ОА: прокс. - 35%. ВТК1 - 35%. ПКА: сред. - 100%, дист. - % (ничего не написано); ретроградное заполнение. Тип кровообращения правый.

В связи с этим показано шунтирование.

Рекомендовали добавить к лекарствам 100 мг аспирин-содержащего препарата, а также спиронолактон 50 мг в день.

В общем, здесь без операции уже никак не обойтись? Угроза жизни высока? Странно, что у него болей практически нет при нагрузке - было только в январе, когда обратился к кардиологу и прошёл Холтер и т.д.

[Korzun]

Выложите на файлообменник диск с коронарографией.

[Edward91]

Диска никакого нет. Дали исключительно эту скромную выписку. Даже понятия не имел, что должны были дать - он по омс планово проходил, не платно.

Буду трясти их насчёт снимков.

[Korzun]

Сообщение от Edward91

Диска никакого нет. Дали исключительно эту скромную выписку. Даже понятия не имел, что должны были дать - он по омс планово проходил, не платно.

Буду трясти их насчёт снимков.

Не снимки, а видео.

[Edward91]

Понял, завтра же позвоню им. Сегодня уже не работают, время позднее.