Очаговый туберкулез

[Umka]

Здравствуйте, дорогие доктора! Если можно, проконсультируйте, пожалуйста! Я родила 05.05.07 чудесного мальчика. В детской поликлинике дали направление на проф. флюорографию. Т.к. в поликлинике была длинная запись, то пошла на рентген платно. Результат таков: 24.07.07. На прямой рентгенограмме органов грудной клетки, верхних полей, на прямых томограммах 7 см. и 6.5 см от стола: Апикально плевральные наслоения, слева s1+2 (в 1 м/реберье) - контурируется малой интенсивности крупноочаговая тень. Небольшое усиление сосудистого рисунка в средних и нижних полях. Корни - структурные, не расширены. Контуры диафрагм ровные, четкие, синусы свободные. Сердце - поперечник не расширен. Заключение - по рентгенологическим признакам не исключается очаговый туберкулез S1+2 левого легкого.
Направили в ПТД к фтизиатру. Фтизиатр направил на анализы (на руках сейчас нет результатов, но постараюсь достать). В итоге 03.08.07 поставили диагноз - Очаговый туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации МБТ-.
С 10.08.07 йнахожуь на дневном стационаре ( с понедельника по субботу, воскресенье - выходной без приема таблеток) и получаю след. препараты (все в один прием, после завтрака):
изониазид - 0.6 (2 таб)
рифампицин - 0.6 (4 капсулы)
пиразинамид - 1.5 (3 таб)
этамбутол - 1.6 (4 таб)
+ карсил - по 1 таб 3 р/д
+натрия тиосульфат внутривенно - 15 раз

Сама еще пью эссенциале форте и поливитамины.

Теперь по сути вопроса:
Мы с мужем общались с заведующей детским отделением ПТД - не хотели, чтобы изолировали ребенка (сыну 3.5 месяца), но заведующая и не стала настаивать на изоляции, но запретила кормить грудью, т.к. препараты проникают в грудное молоко. В итоге перевели ребенка на смесь, но я продолжаю сцеживать молоко в надежде, что еще смогу покормить ребенка грудью после лечения.
Для меня этот вопрос очень важен, т.к. считаю, что лучше грудного молока для малыша ничего быть не может. Подскажите, правда ли эти препараты содержатся в молоке и плохо влияют на ребенка. Может быть можно дать ребенку грудь хотя бы утром в понедельник (т.к. в воскресенье нам таблетки не дают), чтобы он не забыл как сосать и после лечения вернулся бы к грудному вскармливанию. И через какое время после маминого лечения можно малышу пить молочко?
Спасибо заранее за Ваше участие!

[Annabella]

Вот что не нужно - это тиосульфат.
Что касается грудного вскармливания, то на самом деле, эти препараты совместимы с кормлением грудью. Но все дело в том, что инструкции к ним говорят о том, что кормление с осторожностью или кормить нельзя (повторю, что на самом деле, можно).
Поскольку лечиться Вам 6 месяцев, то безусловно, надо решать вопрос - либо возвращаться к кормлению, либо прекращать его совсем.
Медицинские рекомендации, на которые Вы можете сослаться - руководство по лечению туберкулеза, изданное ВОЗ в 1998 году на русском языке. Но российских рекомендаций нет, к сожалению. То есть это будет целиком Ваше решение.

[Umka]

Спасибо Вам большое, Анна Сергеевна, за такой быстрый ответ!!! И извините, пожалуйста, если мои вопросы покажутся Вам слишком "дотошными".

По поводу грудного вскармливания: По словам заведующей детским отделением ПТД от груди ребенка надо отлучить потому, что в лечении присутсвует Этамбутол, который "даже больным детям вообще никогда не назначают, им его ВООБЩЕ нельзя" и Пирназинамид, который "даже к утру следующего после приема дня еще сохраняется в молоке в количествах, превышающих предельную норму для грудного ребенка" (весит в 3 месяца 8 кг). А когда я буду на продолжающей фазе лечения с двумя препаратами (изониазид и рифампицин), то кормить будет можно.
Поэтому у меня вопросы:
1) Что Вы думаете по поводу вышеизложенного про Этамбутол и Пиразинамид?
2) Если я по окончании интенсивной фазы лечения продолжу кормить грудью ребенка, то нужно ли ему сейчас принимать Изониазид (нам выдали маленькие таблетки изониазида и сказали пить раз в день после еды, кроме субботы и воскресенья + В6), ведь тогда он получит увеличенную дозу лекарства (профлечение+потом через молоко)?
3) Если я начну кормить ребенка грудью прямо сейчас на фоне интенсивной фазы с 4 препаратами, заменит ли это профлечение для ребенка?
Спасибо заранее, очень жду Вашего ответа.

[Annabella]

1. Да, этамбутол выделяется с грудным молоком. Да, официально его нельзя применять у кормящих и маленьких детей - и вот почему - нельзя проверить остроту зрения. Но вопрос в том, что это совершенно неисследованный в отечестве вопрос - "смесь и точка".
Пиразинамид можно применять у детей без обычных ограничений.
2. Изониазид как профлечение ребенку - нужен ли он - это большой вопрос - у Вас же очаговый, а не деструктивный туберкулез) - да и далеко не все даже из бациллярного контакта не заболевают.
3. Не заменит, поскольку неизвестно, сколько конкретно препарата выделится с молоком.

Есть такой сайт, где Вы можете найти совместимость препаратов - про этамбутол там говорится, что он совместим с грудным вскармливанием: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(только там все на английском).
Количество этамбутола в молоке не превышает допустимой дозы, концентрация его в плазме и в молоке, как правило, одинакова.
Что касается пиразинамида, то только 4% его оказывается в молоке.
Дело в том, что легче, конечно, запретить кормить. Опять-таки, ВОЗ даже рекомендует проджолжать ГВ в тех случах, где это только возможно, так как использование смеси несет в себе больший потенциальный риск, чем какое-то количество лекарств, которое получит дитя.

[Umka]

Спасибо большое, Анна Сергеевна! Вы мне сильно помогли!!! Сынулька тоже ОЧЕНЬ доволен!!)

Нет ли у вас, случайно, ссылочки на "руководство по лечению туберкулеза, изданное ВОЗ в 1998 году на русском языке" а то в поисковиках ничего не нарыла

Еще вопросик по ходу дела: Врач в стационаре предупредила, что во время лечения (да и потом какое-то время тоже) запрещены любые физ.упражнения, массаж и загар. Это действительно так? Я не любительница позагорать, но фитнес и массаж всегда уважала...

Зараннее благодарю! Хорошего Вам настроения и дисциплинированных пациентов!

[Annabella]

Автор- Крофтон, Хорн, Миллер (насколько мне известно, русский перевод вышел в 1998). У меня книжка "живьем" есть, на английском. "Clinical Tuberculosis" 2 nd edition, 1999
Цитата (стр 164-165):
1. Не разлучайте мать и новорожденного, за исключением тяжелого состояния матери.
2. Если у матери нет бацилловыделения ( ВК - ) - ребенка прививают БЦЖ
...
4. Безопаснее кормить ребенка грудью, так как грудное молоко - наилучшее питание ребенка. Оно также защищает ребенка от других инфекций. Препараты первого ряда совместимы с грудным вскармливанием

(перевод мой).
В Рунете ничего на этй тему не найти, а в Пабмеде - исключительно английские ссылки.

Про "байки из склепа" - если кто-то заболел туберкулезом - то ему надо лежать под одеялом и не высовываться - оставим это склепу. Ваша жизнь меняется только на время приема таблеток. Если Вы хорошо себя чувствуете - почему не позаниматься в удовольствие и не поделать массаж?
Это мифы, укоренившиеся во фтизиатрии, точно такие же, как и "Нельзя мочить Манту". Главное, чтобы Вам было хорошо, и чтобы Вы пили таблетки, все остальное - второстепенно. Выздоравливайте!

[Umka]

Здравствуйте еще раз, Анна Сергеевна!
Сегодня получилось взять на руки снимки и результаты анализов. Вот они:
ОАК от 27.07.07:
Гемоглобин - 129 г/л
СОЭ - 17 мм/ч
Эритроциты - 4.97 10^12 л
тромбоциты - 333 10^9 л
лейкоциты - 7.3 10^9 л
палочкоядерные нейтрофилы - 4%
Сегментоядерные нейтрофилы - 51%
эозионофилы - 2%
лимфоциты - 38%
моноциты - 5%
базофилы - 0%

РМП от 7.08.08 - отр - что это такое, интересно?

ОАМ от 27.07.08:
у/в 1009, реакция - кислая, цвет - с/ж
сахар - отр, белок - отр
L - 1-3
Эп - 4-8

Проба Манту с 2 ТЕ - папула 10 мм

Мокрота на МБТ от 31.07.07, 7.08.07, 9.08.07 - все три ОТР. Посевы в работе.

Снимки сняли на цифровик, не знаю насколько удачно:
рентгенограмма1 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
то же - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
рентгенограмма2 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
то же - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
томограмма1 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
томограмма2 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопросы родились сами собой, когда врач в дневном стационаре сказала, что мне лежать у них 4 месяца (на 4 препаратах), а потом амбулаторно - до года! Я в ШОКЕ!! Ведь судя по 109 приказу с моим диагнозом лечатся 6 мес всего! Теперь записалась на КТ на завтра, чтобы через 2 месяца сделать на том же аппарате контроль динамики - а там уже буду думать, что делать дальше.
И еще одно "замечательное" открытие - посмотрела сегодня производителя на пиразинамиде - оказался тот самый Пакистан. В аптеках пыталась узнать про Фатол и Орион - таких препаратов не держат. Где достать - не знаю
Если у Вас будет время, ответьте, пожадуйста:
1. Насколько крупные и сколько очагов на снимке? - я сама там ничего не разберу У меня точно очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, или нет? Может быть мне и нужны 4 месяца 4 препарата?
2. Если у меня все-таки очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, МБТ-, как написано в диагнозе, то Есть ли смысл в удвоенной длительности приема препаратов, дает ли это дополнительный положительный эффект? Мне что-то не очень хочется принимать 4 препарата 4 месяца - я все-таки кормящая мама...
3. Можно ли при моей ситуации лечиться амбулаторно, а не на дневном стационаре?
4. Сколько по времени делаются посевы мокроты?
5. Сколько нужно витамина В6 в день?

Спасибо Вам за Вашу отзывчивость!!! Буду ждать вестей!! Юля.

[Umka]

Дорогая Анна Сергеевна, не обойдите, пожалуйста, своим чудодейственным вниманием!!
Сегодня сделала РКТ в диагностическом центре. Когда забрала результат - чуть удержалась на ногах!!!! Читаю заключение:

РКТ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ:
Протокол исследования: Исследование проведено в аксиальной проекции 7/5 мм.
Выявленные изменения: Пневматизация легочных полей не нарушена. В легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Бронхососудистый рисунок усилен, умеренно деформирован в нижне-медиальных отделах с обеих сторон. Структура средостения четко дифференцируется. Дополнительных образований в средостении не определяется. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Границы сердца не расширены. Выпота в плевральных полостях нет. Периапикальные спайки с обеих сторон.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На РКТ очаговых изменений в легких, увеличения внутригрудных лимфоузлов не выявлено.

Одна мысль в голове - Кто прав и что делать???

Сейчас стараюсь закачать изображения на foto.radikal.ru, но их 58 - займет какое-то время.
Анна Сергеевна, Вы - единственный человек, кто может разгадать этот ребус! Я уже оставляла ссылки на рентгенограммы, сравните их, пожалуйста с РКТ.
Все снимки здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И скажите, может такие изменения могут произойти после приема 14 доз препаратов? Или просто врач чего-то не углядел???

Спасибо Вам заранее! Жду и надеюсь! Юля

[Annabella]

Юлия, КТ у меня не открылись.
Но на обычных рентгенограммах и томограммах я вижу сосуд в поперечном срезе. Ну, там где описывали "очаг". А усиление легочного рисунка в средних и нижних полях - это тени молочных желез, поскольку Вы кормите, то естественно, грудь больше, чем обычно.
Такие дела.

[Umka]

Извините, Анна Сергеевна, это значит, что у меня НЕТ туберкулеза?

Пожалуйста попробуйте еще раз открыть КТ! Я просто НИЧЕГО НЕ ПОНИМАЮ!!! Мои снимки смотрели минимум 4 специалиста в моем присутствии (рентгенолог, два участковых фтизиатра, врач в стационаре)и еще комиссия, когда ставили диагноз - неужели все они не смогли отличить сосуд от очага???!!!!

Просто мы все, пациенты, такие: сначала говорят "У Вас туберкулез", а мы не верим, потом - "У Вас нет туберкулеза" - и мы снова боимся поверить....

И что мне теперь делать теперь - показать КТ врачу в стационаре? Но завтра будет только дежурный врач, из диспансера, - он может сам отменить мне таблетки?

Спасибо еще раз! юля

[Annabella]

Юля, успокойтесь. Катастрофы не случилось. Я действительно не вижу описанной патологии на снимках. Не хочет у меня КТ открываться.
Надо в понедельник взять КТ и пойти к зав. отделением, где Вам поставили диагноз. Представят на комиссию и снимут диагноз, дело 15 минут.
Очень неприятно, абсолютно согласна. Понимаю, что Вас не утешит, но хуже было бы, если бы пропустили настоящий туберкулез.

[Umka]

Здравствуйте, Уважаемая Анна Сергеевна! Моя история не заканчивается, к сожалению. Но все по порядку:
Вчера, 27-го августа показала РКТ врачу в стационаре, процитировала Вас про "сосуд в поперечном срезе". Врач посмотрела, сказала, что тень она все-таки видит и указала на светлый "язычок" прямо под пересечением внешней границы левого легкого и ключицы. Я и сама его увидела. Но РКТ забрала для представления на комиссии.

Я не знаю, что мне и думать - есть у меня туберкулез или нет?
Дождаться комиссии не могу, мне не сказали, когда она будет.

Я сфотографировала пленку РКТ (2 одинаковых фото):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А здесь компьютерные слайды РКТ. 7 верхних снимков, которые рассматриваются - самый верх легких:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Посмотрите, пожалуйста все снимки, очень жду Вашего мнения - это туберкулез или нет?! Юля

[Annabella]

Я вижу то, что описано на КТ - "старые" изменения на верхушках - спайки и утолщение верхушечной плевры. Что касается "очага" - это таким "фасоном выглядит старая спайка с прилежащим участком пневмофиброза. Ну, то есть ничего свежего там нет. если присмотреться внимательно, с другой стороны есть такой же "очаг".
В этом случае что можно сделать? Взять Вас в нулевую группу диспансерного учета, лечения не назначать, и переделать повторную КТ через 3 месяца - если там что-то новое появится - значит, это активный туберкулез, если нет - то это все старое, после какого-то воспаления, и никакого лечения не требуется. Приказ нам позволяет так поступать, ничего криминального тут нет.

[Umka]

Только что вернулись домой из диспансера. Получили результаты ЦВКК: диагноз оставить, лечение не прекращать. Говорят - описание РКТ неправильное: по их мнению то, что РКТ называет плевральными спайками, на самом деле находится не в плевре, а уже в легком. Хотя для меня это странно, ведь такие "узоры из прожилок" (извините, не знаю как это назвать правильно) видны на обоих легких, и тогда уж диагноз должен быть "двусторонним", а они его оставили без изменений.
В общем, проревелась опять. Выпила снова таблетки.
Дальше поехали к рентгенологу, описывавшему РКТ - так мол и так, говорят ваше описание неправильное. Думали, руками разведет - мол, фтизиатрам виднее, но он уверенно говорит, что очагов не видит, а только плевральные спайки. Посоветовал обратиться к профессору медуниверситета кафедры фтизиопульмонологии. Он принимает в диагностическом центре, но к нему запись - 2.5 месяца. Как говорится - будем искать. Если удастся к нему попасть - напишу результат.
Подскажите, что еще можно сделать - очень не хочу лечиться от того, чего нет. Где можно "обжаловать" решение республиканского ЦВКК и какие аргументы еще можно достать (еще сделать рентген или РКТ в другом месте, или еще что-нибудь )?
Извините, что отнимаю столько времени, но обратиться больше не к кому!
Юля

[Annabella]

Юля, отнять у меня время без моего желания невозможно.
Решение ЦВКК обжаловать можно - Вы, во-первых, можете съездить к профессору (узнайте телефон кафедры, позвоните, объясните ситуацию - думаю, Вам не откажут). Во-вторых, существует НИИ туберкулеза, и можно будет отправить туда медицинскую документацию (снимки, выписку, запись КТ) в бюро заочной консультации через лечащего врача.