|
#1
28.09.2009, 20:09
|
||||
|
||||
|
И все же пациенты с изолированной PAD находятся в той же группе риска, что и с CAD или CVD. Чем больше пораженных сосудов, тем хуже прогноз:
The rates of ischaemic events increased with the number of affected vascular beds. The adjusted odds ratio for the composite of in-hospital ischaemic events for pre-existent disease in 1, 2, or 3 arterial beds (compared with 0 arterial bed involvement) increased from 1.07 to 1.26 to 1.31 (P < 0.001). /Eur Heart J. 2009 May;30(10):1195-202./ Пациенты с PAD могут недополучать нужное лечение: The PAD patients had a worse long-term prognosis (hazard ratio 2.40, 95% confidence interval 2.18 to 2.65) and received less medication (beta-blockers, statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, aspirin, nitrates, and calcium antagonists) than CAD patients did (p < 0.001). //J Am Coll Cardiol. 2008 Apr 22;51(16):1588-96. У них же может быть просто бессимптомная/недиагностированная CAD, которая и определяет прогноз: Especially in patients with PAD, high incidences of coronary artery disease (CAD) have been observed, which may be asymptomatic or symptomatic. The prognosis of patients with PAD is related to the presence and extent of underlying CAD. In patients with PAD undergoing major vascular surgery, cardiac complications are the major cause of perioperative morbidity and mortality and indicate a high-risk for adverse long-term cardiac outcome. //J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Feb;50(1):109-21 
|
|
#2
28.09.2009, 21:07
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Цитата:
. Причины и механизмы могут быть самые разные. Просто числится эти пациенты будут, как пациенты с PAD (сложно же их лечить от бессимтомного/недиагностированного заболевания ), а, стало быть, в российских условиях будут вестись хирургами  . Потому и будут, как правильно заметил Dr. Vad, недолеченными...Цитата:
|
|
#3
28.09.2009, 21:28
|
||||
|
||||
|
Я так понял, что и в Европе их недолечивают... Однако дело не в этом. Авторы сообщают, что "these higher event rates may be driven by a larger proportion of patients with PAD (approximately 60%) having polyvascular disease than the CAD cohorts (25%) or CVD cohorts (40%)".
И далее: "When focusing on patients with disease of a single arterial bed, patients with PAD alone were observed to experience lower CV death and CV death, MI, or stroke rates than patients with CAD or CVD". Последнее несколько противоречит Вашим изначальным посылкам о большей опасности изолированной PAD. Если полный текст Вам недоступен, могу выслать, хотя он вроде бы вполне достижим.
|
|
#4
28.09.2009, 22:24
|
|||
|
|||
|
Моя посылка звучит следующим образом: диагноз PAD означает "высокий риск" (никто не спорит, что этот риск мультифакторный) - а значит, активное наблюдение и оптимизация терапии. Пациент с таким высоким риском должен рутинно контролироваться у терапевта. Если это делает кардиолог, замечательно! Кардиологи - это наше все! А что делать тем пациентам, у которых поражение коронарных артерий не настолько выражено, чтобы их часто контролировали кардиологи? И все ли кардиологи умеют, имеют время и хотят на современном уровне контролировать периферию?
Решения этой проблемы могут быть разные: можно обучить кардиологов современным методам контроля периферических поражений, можно научить этим методам общих терапевтов и назвать их, например, ангиологами (а можно и не называть) и контролировать вместе с кардиологами "с двух сторон". Я не знаю, какой подход лучше. Но подход "оставить этих пациентов в исключительное ведение хирургам", кажется мне неправильным. Вполне допускаю, что и в Европе не справляются. Потому и идет сейчас столько дискуссий, как лучше подойти к данному вопросу.
|
|
#5
28.09.2009, 23:03
|
||||
|
||||
|
Дорогой коллега!
Да в России люди с вполне себе выраженной ИБС контролируются из рук вон плохо. И дай Бог кардиологи наши статины будут грамотно назначать с варфарином. А потом уж Вашу ангиологическую премудрость освоят. Пусть сначала ангиологи в Европе и США появятся, утвердятся.А там и мы примкнем. А хирурги лечить таблетками не должны. ЗЫ: Наличие клинически выраженного атеросклероза всегда высокий риск. Однако Вы утверждали, что PAD страшнее CAD, что не совсем верно. Давайте впредь постараемся избегать лозунго-подобных утверждений и прочитывать статьи до конца.
|
|
#6
28.09.2009, 23:13
|
||||
|
||||
|
Подход медикаментозного ведения пациентов с атеросклерозом (будь то PAD, CAD или CVD) принципиально не отличается: просто нужно обучить терапевтов назначать б-блокеры, статины, прилы и проч. пациентам с ПАД, как делают кардиологи и неврологи для своих пациентов, тогда и прогноз не будет отличаться.
|
|
#7
28.09.2009, 23:51
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
ЗЫ: ведь правда же статья интересная?
|
|
|
|
#8
29.09.2009, 11:15
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Ну, право, перечитайте свои исходные посты. Из них можно сделать вывод, что PAD опаснее CAD. При этом Вы действительно не говорили о том, идет речь об изолированном поражении или нет, хотя это принципиально и следовало оговорить сразу. Про то, что граждане с PAD часто имеют атеросклероз нескольких бассейнов известно было и до авторов данного регистра даже на основании простых клинических наблюдений. Регистр лишь подтвердил их. По теме, столь Вас волнующей. Проще научить врача, контролирующего ноги лечению гипертонии и дислипидемии - не велика наука. Назначение аспирина вообще не обсуждается.
|
|
#9
29.09.2009, 13:14
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
2. Разве работа не доказала, что смертность у пациентов с PAD выше, чем у пациентов с CAD? "известно было и до авторов данного регистра даже на основании простых клинических наблюдений" - в век EBM это несерьезно. Теперь по "волнующему меня вопросу" :Вы пишете: Цитата:
Цитата:
Может, таких врачей назвать не ангиологами, а как-нибудь по-другому? Или вообще никак не назвать? С моей точки зрения, это непринципиально.
|
|
#10
29.09.2009, 18:04
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#11
29.09.2009, 15:47
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
.Итак первый вопрос - действительно ли наличие PAD говорит о худшем прогнозе? Первое, что надо определить - каково количество пациентов с изолированными поражениями в реестре. Оказывается, что пациентов с изолированной PAD 3246, что в 3 раза меньше, чем пациентов с изолированной CVD (10603) и в 9 раз меньше, чем с изолированной CAD (28867). То есть таких пациентов вообще меньше, а доверительные интервалы для этой подгруппы будут закономерно шире. И что мы видим в цифрах исходов - у пациентов с изолированной PAD нет различий в нефатальных ИМ, ожидаемо ниже, чем у пациентов с CVD нефатальный инсульт и ниже , чем у пациентов с CVD риск по композитной точке кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта. Если к этой композитной точке добавляется госпитализация - то в группе изолированной PAD риск значимо выше, чем в других изолированных группах. Значит, пациенты с изолированной PAD значимо чаще госпитализируются. Говорит ли это о худшем прогнозе? Теперь посмотрим на мультисосудистое поражение. Если к PAD добавляется CAD, то значимо возрастает (в сравнении с изолированной PAD) риск общей смертности, кардиоваскулярной смертности, композитной точки кардиоваскулярной смерти, ИМ и инсульта. Практически то же самое наблюдается для группы CAD+CVD, да еще выше у них риск нефатального инсульта. И только в композитной точке с госпитализацией в группе CAD+PAD риск выше. То есть, риск фатальности определяется не наличием PAD, а многососудистым поражением, а пациенты с PAD значимо чаще госпитализируются. Где же худший прогноз для категории PAD? In an analysis of event rates as a function of the number of symptomatic arterial beds affected, counting patients with multiple risk factors only as 0 symptomatic beds, event rates increased in stepwise fashion with the number of symptomatic vascular beds, with the end point of CV death, MI, stroke, or hospitalization for a CV event ranging from 5.31% of patients with risk factors only to 12.58% with 1, 21.14% with 2, and 26.27% with 3 disease locations (P<.001 for trend). [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Теперь второй вопрос - среди пациентов с PAD сопутствующие поражения других бассейнов встречаются гораздо чаще. Давайте для наглядности обратимся к другой публикации реестра, которая скоро появится в European Heart Journal [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], и описывает уже 3-х летние исходы. Type and distribution of monovascular and polyvascular disease at baseline in patients eligible for 3-year follow-up. Data labels report the number of patients with each disease type. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Чаще ли при PAD наблюдаются сопутствующие поражения других бассейнов? Третий вопрос - смертность у пациентов с PAD выше, чем у пациентов с CAD. Частично, это рассмотрено в первом вопросе где видно, что изолированная PAD не повышает риск смертности, в сравнении с изолированной CAD, а при комбинированной PAD риски определяются, в основном, числом сосудистым поражений. Изменилось ли что-либо через 3 года? В публикации авторы "поскупились" на доверительные интервалы, поэтому сложно оценивать значимость различий. На первый взгляд, вроде бы теза Романа подтверждается: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Event rates per 100 patient-years at 3 years for important vascular outcomes by the type of symptomatic disease present at study entry. Coronary artery disease, cerebrovascular disease, and peripheral arterial disease groups include patients with single bed as well as polyvascular disease. Однако ж Over the 3-year course of REACH, patients with PAD only at baseline had the highest risk of progressing to involvement of other vascular beds, which may explain some of the high event rates seen among this population. Almost 10% of the PAD patients progressed to polyvascular disease over 3 years, compared with 4% of patients with either CAD or CVD at baseline. The most common progression on a percentage basis was patients with PAD to develop CAD (6.1%), followed by patients with PAD to develop CVD (3.8%), and patients with CVD to develop CAD (3.7%). However, owing to the greater number of patients with CAD at baseline, this group had the largest number of patients who progressed to polyvascular disease. For the CAD group, they next developed CVD in years 1, 3, and 2 (in decreasing order of occurrence). [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] И снова вся проблема не в PAD как таковой, а в мультисосудистом поражении. Отдельно стоит отметить, что повторные госпитализации оказывают ведущий вклад в риски пациентов с PAD и через 3 года: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Поэтому я делаю для себя такие выводы:
Не могу не согласиться с авторами: Clearly improved emphasis on the diagnosis and treatment of PAD is warranted. Сорри за длинный пост
|
|
#12
29.09.2009, 16:23
|
|||
|
|||
|
Journal Club, так Journal Club
Буду отвечать по частям, т.к пост получился длинный. Цитата:
Вы спрашиваете: первый вопрос - действительно ли наличие PAD говорит о худшем прогнозе (по сравнению с CAD)? А отвечаете на вопрос: действительно ли наличие изолированной PAD говорит о худшем прогнозе (по сравнению с CAD)? Относительно второго вопроса мы уже давно с уважаемыми коллегами сошлись на том, что "нет" Относительно первого вопроса все тоже просто: считается смертность у больных, у которых в диагнозе стоит PAD и у больных, у которых в диагнозе стоит CAD. Ответ, как бы, тоже известен.
|
|
#13
29.09.2009, 17:24
|
||||
|
||||
|
И все же, на мой взгляд, главной проблемой, определяющей прогноз, является неадекватное лечение у пациентов с ПАД: так было 10 лет назад, такая же тенденция и сохраняется по сей день, вот фрагмент дискуссии из немецкой статьи:
The finding from REACH that patients with PAD only receive secondary prevention measures less frequently than (PAD+) CAD patients, was consistent for all above mentioned drugs, but was particularly marked for statin, ACE inhibitor, beta blocker therapy and smokig cessation. Such undertreatment has been reported earlier in various settings and countries, for example in the US-American PARTNERS program in 1999 [18]. Further, three large-scale observational studies in France (ECLAT1 [5] PRISMA [7], APRES[8]) in 2004 have reported low treatment rates of patients with PAD (antiplatelets: PAD-only 79% vs. CAD-only 83%; statins: 40% vs. 62%, antihypertensive drugs: 27% vs. 38%) [6]. In getABI in 2001, the situation was similar (antiplatelets: PAD only vs. CAD ± PAD 53% vs. 65%; statins 35% vs. 57%, antihypertensive drugs: 93% vs. 96%) [30]. Other more recent investigations in UK [33], the USA [27], and France [13] indicated that the situation is improving, but still far from optimal. The reasons for the relative undertreatment of PAD patients are speculative, and manifold. On the level of the treating physicians they may be due to lack of awareness of the consequences of PAD. There are clear concepts of ‘‘cross manifestations’’ of atherosclerosis and atherothrombosis, together with the ‘‘cross risk’’ indicating that if atherosclerotic disease is diagnosed in an arterial segment, the risk of manifestations in other vascular territories is significantly elevated. However, this may not be penetrated enough [24], despite the fact that large studies such as the Framingham Study [26], the Rotterdam Study [14] or the getABI Study [12] have shown the drastically increased risk of premature mortality (doubled or tripled in PAD compared to unselected patients without PAD; even five-fold if PAD and diabetes occur concomitantly). Nonetheless many physicians seem to see the fate of PAD patients in the loss of the extremity, which is in reality only 1–2% and therefore very low compared to the risk of myocardial infarction or stroke. A survey among 1,578 general physicians and vascular specialists in the US confirmed that in PAD patients antiplatelets, statins and training were significantly less often prescribed compared to patients with CAD [23]. The LDL cholesterol threshold which triggered treatment in PAD patients ‘‘almost always’’ was 136 ± 29 mg/dl (vs. 122 ± 34 mg/dl in CAD patients) and thus way above the recommended 100 mg/ dl threshold specified by NCEP for patients with coronary equivalent. The attitude towards cardiovascular risk factors is closely related to the practical doing: cardiologists who knew the NCEP guidelines had the highest treatment rates for PAD patients [23]... (Clin Res Cardiol. 2009 Apr;98(4):249-56.)
|
|
#14
29.09.2009, 19:36
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Смотрите: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Внимание на колонки CAD+CVD и CAD+PAD. Как понимаем у пациентов CAD+CVD нет комбинации с PAD, однако общая смертность между этими подгруппами не различается и выше, чем при изолированной CAD, а по композитной точке кардиоваскулярной смертности, ИМ и инсульта риск в группе CAD+CVD - выше, чем в группе CAD+PAD. Это просто опровергает Ваш посыл о том, что наличие PAD является независимым фактором риска смертности. Цитата:
. Да, имеется относительно большая частота многососудистого поражения в группах PAD, но 7016 > 3633 и в абсолютном выражении многососудистое поражение будет наблюдаться чаще у пациентов с CAD.И вот он ожидаемый вывод: Цитата:
ИМХО, по крайней мере в России, правильно ровно наоборот - задача тех, кто работает с PAD (будь то хирурги или терапевт) обеспечить своевременное выявление многососудистого поражения, грамотно стратифицировать риски и отдать пациентов высокого риска тем, кто лучше с этим справляется - кардиологам (но это только ИМХО и ничего более).
|
|
#15
29.09.2009, 17:17
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Если да, то Вы неправы. На графики преведено количество пациентов в каждой группе. Простой рассчет: PAD Общее количество пациентов с PAD=2485+2271+614+748=6118 Из них с сопутствующем поражением других бассейнов=2271+614+748=3633 Частота сопутствующего поражения других бассейнов=3633*100/6118=59,4% CAD Общее количество пациентов с CAD=21458+3997+2271+748=28474 Из них с сопутствующем поражением других бассейнов=3997+2271+748=7016 Частота сопутствующего поражения других бассейнов=7016*100/28474=24.6% Уважаемый Gilarov несколькими сообщениями Выше именно эти цифры и привел: Цитата:
|
Комбинированный вид
