ЭКГ

*Igor73* · #**136** 30.03.2015, 12:22

Цитата:

Сообщение от Korzun

Я не об этом. На лечение это хоть как-то может повлиять?
Ну ЖЭС или ну абберация - и что?

Чаще всего - не влияет.
Но иногда это может повлиять. Например, у пациента с ФП есть широкая
устойчивая тахикардия. Морфология ЖЭС/аберрации поможет в этом случае с тактикой.

Nastydoc · #**137** 30.03.2015, 12:34

просто оставлю это здесь (с)

Nastydoc · #**138** 30.03.2015, 12:36

ну и отвлечься - трепых. предсердий

Nastydoc · #**139** 01.04.2015, 10:58

она самая. ЖТ из зоны неоднородных рубцов ЛЖ (как-то она лихо там закручивалась вокруг них). это всъ что поняла из рассказа аритмолога.

*Dr_Vorobyoff* · #**140** 01.04.2015, 12:23

Пациентка, 44 года, с клиникой пароксизмальных нарушений ритма сердца (всего 5 эпизодов с 2010 года). Один из эпизодов представлен в приложенном файле (простите, что не очень красиво отксерил).

Амплитуда: 10 мм/мВ.
Скорость записи: 25 мм/с.

Продолжение (результаты ЭФИ и РЧА) после дискуссии.

*Dr_Vorobyoff* · #**141** 01.04.2015, 17:05

Несколько более полноценный файл.

*Igor73* · #**142** 01.04.2015, 19:08

Цитата:

Сообщение от Dr_Vorobyoff

Несколько более полноценный файл.

НЖТ, предположительно, трепетание предсердий.

*Dr_Vorobyoff* · #**143** 02.04.2015, 10:01

Цитата:

НЖТ, предположительно, трепетание предсердий.

Неправильно. Жду еще ответов. Вечером раскрываюсь.

*Dr_Vorobyoff* · #**144** 02.04.2015, 14:57

Не скажу (вечер еще не наступил).

*Dr_Vorobyoff* · #**145** 02.04.2015, 20:39

К сожалению, дискуссия не задалась, поэтому начинаю разоблачение.

1. Начнем с примитивных критериев: нерегулярности ритма и полярность QRS в отведении aVR. Ритм регулярный (что характерно для большинства тахиаритмий и в данном случае не обладает диагностической ценностью). В отведении aVR мы видим монофазный R-зубец, что опять же мало помогает нам в дифференциальной диагностике.

2. Критерии Бругада:

Отсутствие комплексов типа RS в грудных отведениях. В данном случае интерпретировать морфологию достаточно сложно, но, как минимум в отведении V5 хорошо виден зубец S.
Длительность RS в одном из отведений V1-6 свыше 100 мс. В отведении V5 - 80 мс. В остальных отведениях померить данный показатель представляется мне проблематичным.
ВА-диссоциация. Отсутствует - в отведениях V5-6 хорошо видны ретроградные зубцы Р.
Морфологические критерии. Морфология тахикардии похожа на БПНПГ. В отведении V1 виден монофазный зубец R (явно не похоже на классические "заячьи уши" [морфология rSR']). В отведении V6 - qRs, более характерная для СВТ. Несоответствие морфологии типичной БПНПГ заставило меня склониться к ЖТ.

3. Критерии Vereckei:

Первые три критерия отрицательны.
Последний критерий (Vi/Vt) неприменим. Во всяком случае, я затрудняюсь точно определить данный показатель.

4. Анализ морфологии. Сочетание морфологии типа БПНПГ и блокады передней ветви ЛНПГ (отрицательная полярность QRS отведениях II, III) наряду с отсутствием структурной патологии сердца заставили меня предположить фасцикулярную желудочковую тахикардию, что было, по крайней мере, частично подтверждено по данным ЭФИ.

Продолжение следует (завтра фрагменты того, что нам удалось индуцировать)...

*Susanin* · #**146** 02.04.2015, 21:52

Вот если честно, я бы сказал, что это preexcitation с антеградным проведением на желудочки по дополнительному пути, который вероятно где-то "высоко" впадает в ножки пучка Гиса, но весомых аргументов и критериев привести не могу.
А нету ли ЭКГ до приступа?

*Dr_Vorobyoff* · #**147** 02.04.2015, 22:29

Отдельной ЭКГ вне приступа у меня нет. Завтра выложу ЭКГ с ЭФИ. На ЭКГ блокада ПНПГ. По поводу предвозбуждения, как я писал выше, не существует достоверных критериев, позволяющих отличить тахикардию с предвозбуждением от ЖТ. Для этой цели существуют критерии Бругада, но если их использовать, то у каждого четвертого больного ЖТ будет ошибочно интерпретирована как СВТ с предвозбуждением.

*Igor73* · #**148** 02.04.2015, 22:43

На НЖТ меня натолкнула мысль о псевдорасширенных комплексах QRS. Мне показалось, что если внимательно присмотреться к ЭКГ, то комплексы узкие, а измененный сегмент ST делает их широкими. Регулярность же тахикардии и высокая распространенность трепетания заставила предположить трепетание.
Давно лежит статья с узкой ЖТ (фасцикулярной), все никак руки не доходят почитать. Теперь есть повод.

*Dr_Vorobyoff* · #**149** 03.04.2015, 16:40

Часть 3 и последняя

Во время ЭФИ нами была индуцирована тахикардия с морфологией, подобной таковой во время ранее зарегистрированного эпизода.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Поскольку пациентка плохо переносила ЖТ, процедура выполнялась на синусовом ритме. При нанесении одного из воздействий в области МЖП после феномена разогрева была индуцирована плейоморфная желудочковая тахикардия,
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

которая трансформировалась в быструю ЖТ с морфологией, характерной для тахикардий из выносящего тракта ПЖ,

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и все завершилось представленным ниже сложным нарушением сердечного ритма:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ритм был восстановлен посредством ЭИТ с первой попытки.

Дальнейшие действия. Была нанесена линия вдоль средне-септальной области МЖП. Также проводилось стимуляционное картирование в области выносящего тракта ПЖ. В участке с совпадением морфологии стимулированных комплексов и зарегистрированной ЖТ были нанесены несколько РЧ-воздействий.

При контрольном ЭФИ нарушений ритма индуцировано не было.

*Igor73* · #**150** 03.04.2015, 18:22

Очень красивый случай!
Эндо-ЭФИ, действительно, показательная и убедительная штука!