Вред доказательной медицины

[Gilarov]

Простите, Александр, не сразу заметил Ваш пост про скрининг транслитом.

[Rodionov]

Сообщение от alex_md

Эти анализы не имеют практического применения. Альдостерон и ренин очень изменчивы и будут повышены у всех пациентов с гипертензией. Если Вы хотите определить ренин в почечной вене для исключения реноваскулярной гипертензии, так для этого есть более простые методы.

Александр, Вы как всегда категоричны.
При первичном гиперальдостеронизме (ПГА) ренин будет снижен. Что и требуется выяснить. Но чтобы поставить этот диагноз надо сделать анализ. А чтобы сделать анализ нужен реактив.
Частота ПГА составляет от 0,5 до 5% от всех гипертоний. Почему такая разница? Да потому что 5% это частота у тех кто ищет.

Много ли мы видим таких больных? Я за четыре года - около шестидесяти(правда занимаясь этим прицельно). А пока их не искали, частота выявления ПГА на 250-коечный терапевтическо-кардиологический стационар была 1-2 случая на 2-4 года.

Стоит ли тратить бюджетные деньги на выявление редких болезней? Лучше спросить у этих больных, которые до установления диагноза проходили по 5-10 лет со злокачественной гипертонией, а некоторые обрели за этот срок и инфаркты, и инсульты. А средний возраст этих больных -- 40-45 лет.

[Gilarov]

И еще...
В моей практике, в стационаре 100% больных метаболическим синдромом получают адекватное лечение. Но я не могу их в стационаре держать вечно. А выйдя на волю, многие пациенты в лучшем случае будут пить аспирин и все. Более того, в поликлинике им скажут: "Что-то таблеток у Вас многовато" и отменят статины (не аторвастатин, а генерический правастатин), снизят дозу ингибиторов АПФ и т.п. Я уже говорил, что 90% людей, лежащих у меня в палатах можно лечить амбулаторно. Весьма показателен следующий пример. В 1996 г. поступило сообщение, что в больнице бомба. Была начата эвакуация. Так вот в другие больницы было переведено человек 50-70 из 600, находившихся в корпусе. Остальные были отправлены домой.

[alex_md]

Действительно опрделение ренина и альдостерона (лучше не в крови а в моче) можно применять для диагностики первичного альдостеронизма. Проблема осложняется тем, что простое определение уровня вам ничего не даст. Вспомните "первое правило эндокринологии". Если что-то (гормон) снижено, то перед тем как его измерять его нужно стимулировать, если что-то повышено (гормон), то перед тем как его измерять его нужно супрессировать. Определение случайных уровней гормонов применяется редко.

Для стимуляции секреции ренина (который должен быть снижен при первичном ГА) применяется следующая проба.

1. Утром пациенту забирается кровь до того, как он встанет с кровати
2. Даем лазикс 80 мг ВВ (вызаваем гиповолемию)
3. Забираем кровь повторно после того, как пациент находился в вертикальном положении не менее 3 часов.

У здоровых людей должно быть повышение значительное повышение уровня ренина во второй фазе. Проблема в том, что примерно у 20% людей с эсенциальной АГ не происходит повышения ренина (не смотря на отсутствие ГА). Несколько повысить специфичность позволяет определение альдостерона в надпочечниковых венах в комплексе с тестом на стимуляцию ренина.

На практике большинство пациентов с ПГА будут иметь низкий калий, метаболический алкалоз и небольшую аденому надпочечника, которую можно легко увидеть на СТ. Заподозрив ПГА я обычно даю спиронолактон 200-400 мг в сутки, или эплеренон (последнее значительно лучше и эффективнее). Через 5-8 недель нормализация давления подтверждает диагноз, чего не бывает у пациентов, у которых АГ не связана с первичным избытком альдостерона.

При злокачественной гипертензии определение любых гормонов как правило бессмысленно.

Думаю, что вы сильно переоцениваете распространенность хирургической АГ.

У меня есть такие данные, которые кстати спрашивают на всех экзаменах
Первичная АГ 85-90%
АГ как следствие двухстороннего поражения почек 5-10%
Хирургическая АГ 1-2%

[Vladlen]

Сообщение от alex_md

овати
У меня есть такие данные, которые кстати спрашивают на всех экзаменах
Первичная АГ 85-90%
АГ как следствие двухстороннего поражения почек 5-10%
Хирургическая АГ 1-2%

Добавлю, что у детей соотношение совсем другое.

[alex_md]

Сообщение от Gilarov

И еще...
В моей практике, в стационаре 100% больных метаболическим синдромом получают адекватное лечение.

Ну, вы же сами опровергаете свое утверждение. Лечение метаболического синдрома как вы правильно заметили в стационаре не проводится. Если кто-нибудь здесь попытается это сделать, его в лучшем случае предупредят, а в худшем осудят за подлог и лишат лицензии на всю оставшуюся жизнь за over-coding, а скорее всего просто не заплатят за госпитализацию. Стационарное звено как это не печально практически не влияет на здоровье населения.
Вспомним, что влият на здоровье

50% наследственность
40% образ жизни
10% медицина

из этих 10% на стационарную часть приходится 1.5-2%.

Все ваши достижения по метаболическому контролю, достугнутые в стационаре за 10 дней госпитлизации будут помножены на ноль в первый же месяц амбулаторного наблюдения.

Даже если вы вообще не будете лечить пациента эти 10 дней, пока он с вами, его прогноз никак не изменится. Поэтому все деньги, потраченные на оборудование и обучение специалистов просто теряются нивелируясь более длительным и менее качественным лечением в поликлинике.

Думаю, что только те счастливые единицы, которые становятся вашими частными пациентами получают нормальное приемстренное лечения после выписки.

[V. ZAITSEV]

Возвращаясь к теме дискуссии, хочу повторить здесь соображение, которое ранее уже высказывал.
Одна из основных причин сотен и сотен миллионов долларов на многоцентровые двойные - слепые связана с тем, что современная медицина сама себя загнала в угол. Все новые и новые препараты, аналоги (что, естественно, при такой бешеной рентабельности фарминдустрии), а каждый кулик свое хвалит. Куда ж при этом без масштабных статистических испытаний: какой препарат «вероятностней». И чем масштабнее, дороже, тем «доказательней» для медицинского сообщества.
И дискуссия, в основном о том, что если хотя бы часть этих миллионов, да на другие, взаимосвязанные, между различными физиологическими процессами, КОМПЛЕКСНЫЕ исследования (включающие в себя даже, вызывающее на форуме иронию ПОЛ), то постепенно и на двойных – слепых можно было бы начать экономить. Только вот основным держателям этих миллионов, это совсем ни к чему.

[Melnichenko]

Удивительная вещь андрогогика ( обучение взрослых ) , или , как говаривала миледи ," Имеющий уши - не слышит , имеющий глаза -не видит "
Объясните , радеющий Вы наш Владимир Яковлевич ,кто сказал , что многоцентровые сравнительные исследования и есть вся доказательная медицина , и кто не выделяет денег на генетические исследования , Мендель Вы наш - да и не только на них , в мире .
Вы вообще -то о чьих деньгах говорите , о Соросе или о Минздраве РФ ? Грант Президента РФ как раз одному ВАшему периферийному коллеге выделили .-, он озоном что-то лечть собрался .. Ох , как мудро , сказали - и выделили .
А на что деньги за бугром выделяют - да на многое .
Вон , центр альтернативной медицины , о котором так много говорил Е. Студенцов - не без денег же он работает ? Но оставшиеся от него деньги на генетику , видать , выделяют - вона , сколько статей про полиморфизм и про мутации ...Методики придумали , как их изучать .
Да и не только гены - поди , и структуры рецепторов изучают , да и ферменты ПОЛ тоже как-то открыли - видать , деньги были .
И мы тоже помаленьку участвуем - у Фадеева и Тюльпакова по мутациям AIRE статьи ,у Фофановой - по Pit и prop , SHoX, про RET уж не говорю - в диагностике используем ,превентивную тироеоидэктомию наладили при соотвествующих мутациях ( см. Бельцевич Д.Г. ) .
И никому из упомянутых мною лиц ну ничуть не мешает тот факт , что по каждому разделу диагностики и лечения эндокринных заболеваний ( и не их одних ) добрые люди предложили писать - на каком уровне доказательности сие известно ( и книжечки издают - нпрм., Evidence - based endocrinology ,P. Camacho , H. Gharib,G. Sisemore 2003)- потому как ежли уровень не ах . так и подумать можно , как поработать над сим разделом ...
Пользуюсь случаем сказать , что Президент AACE H.Gharib прочтет по нашей просьбе на диабетологическом конгрессе в Москве в этом году специальную лекцию - но не по диабету , а по узлам и ракам щитовидной железы .
А вот вопрос на какие деньги по всей России на необъятных просторах куются диссертации "ПОЛ при ... и ПОЛ не при ... в комплексной терапии " с использованием "стандарных методoв статистики ...р < " должен был бы очень и очень интересовать всех ...

[V. ZAITSEV]

Сообщение от Melnichenko

Вы вообще -то о чьих деньгах говорите , о Соросе или о Минздраве РФ ?

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Вы действительно не поняли?
На всякий случай приведу выдержку из одного сообщения:
«Согласно проведенному недавно исследованию компанией Tufts Center, точная цифра средней стоимости разработки лекарственного средства (одного! В.З.) на сегодняшний день равняется 897 миллионам долларов. В ассоциации американских фармацевтических исследователей и производителей (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America) подтвердили цифры, которые приводит Tufts Center в своем исследовании. По словам Брюса Лотта (Bruce Lott), пресс-секретаря ассоциации, несмотря на значительные затраты, они многократно окупаются, особенно, если речь идет о препаратах для лечения диабета, болезни Альцгеймера, СПИДа или рака».

Как Вы полагаете, Галина Афанасьевна, какая часть этих сумм, на «многоярусные» статистические испытания приходятся? И во сколько сотен (тысяч) раз они превышают средства, отпускаемые на любые другие медико-биологические исследования (и на «центр альтернативной медицины» и на мутации).
Нет, особенно жаловаться этим исследователям, тоже не приходится. При случае, некоторым, как Вы отметили, на бедность, даже Сорос подбрасывал. Так что деньги для исследований, имеющих академический интерес и даже для открытий типа, что такой-то ген (фермент) за то-то ответственен, находились. Только между такими разрозненными исследованиями и использованием их в практической медицине – пропасть в несколько дополнительных нулей после значащих цифр.

[V. ZAITSEV]

Ещё раз подчеркну, что контрольные статистические испытания достаточно большого ряда лекарственных препаратов, в настоящее время, нужны. Но не их КУЛЬТ ! Когда надо, не надо вокруг них крутится львиная часть средств и сил отпускаемых на медико-биологические исследования, когда вероятностный подход все больше доминирует в сознании медицинского сообщества.
Именно культ первопричина, что такие клинические статистические испытания все чаще подтасовывают, «приглаживают». Ведь от их результатов зависит материальное благополучие не только президента фармкомпании, но и тысяч других сотрудников, причастных к разработке. Не редко сталкиваешься с конфликтом интересов разных фармпроизводителей. Когда, к примеру, сравнительные многоцентровые, рандомизированные, тройные – слепые испытания на трех тысячах человек, финансируемые фирмой N демонстрируют, что препарат А «вероятностней» по эффективности, чем Б. В ответ в аналогичных испытаниях инициированные фирмой M, но уже на шести тысячах человек, показывается, что нет препарат Б «вероятностней», так что рекомендуйте, прописывайте именно наш препарат. Когда приводил такие примеры на форуме, уважаемая Галина Афанасьевна объясняла: значит дизайн был с огрехами. Понятно, консерватория виновата.
Тут как-то в другой дискуссии Дзинтар Васильевич пошутил по высказываниям историков будущего о современной медицине.
А вдруг наоборот? Они напишут о парадоксе медицины конца двадцатого, начала двадцать первого века, когда на щит, в качестве истинной НАУЧНОЙ И ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ медицины, была поднята вероятностная статистика.

P.S. Прочел написанное. Чувствую опять достанется. Большинство врачей форума опять активно не приемлет текст. Но я лишь ещё раз сформулировал свое виденье. А высказываться в ДК не возбраняется всем. Галина Афанасьевна, Вы ведь это мне подчеркивали?
Вот только, желательно, без детального разбора личности оппонента, потому что за три с лишним года на форуме меня уже достаточно полно просветили о г-не Зайцеве.

[Melnichenko]

ОХ , проклятые педагогические навыки ...
Владимир Яковлевич , помимо многоцентровых , есть еще много - много других типов исследований ...Смысл доказательной медицины в том , чтобы обеспечивать врачей наиболее достоверной информацией , а пациентов - наиболее прогрессивными методами лечения ..Да , кстати , и спонсировать наиболее перспективные ..
А то ведь знаете , как бывает? Раздавали тут в одном очень приличном месте гранты на науку - ну и предложили одни ребята проект по скринингу детей и подростков с феохромоцитомой ( благо , есть такая возможность ) на ген VHL и мутации в RET онкогене .
Но ведь если бы Вы были в комиссии , Вы бы , конечно , помогли - уникальный материал , практический выход , реальная польза больным .. Да и не Вас надо за гены агитировать . А комиссия возьми и отдай деньги хирургу из Сибири на исследования по использовнаию озонотерапии в абдоминальной хирургии .. Ужас , правда ? Может , хоть рандомизирует в комплексной -то терапии .. На отнятые от генов денежки .

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Я ведь вообще-то не только о России и даже, в основном, не о России.
А о том мире, где исследовательский бюджет в медицине превышает общий бюджет России. Правда, львиная часть этого бюджета – суммы, которые тратят в исследовательских целях фармацевтические компании.

А обвинение озонотерапии (и здесь без неё не обошлось), в том что из-за неё в России, даже незначительные по суммам гранты, помогающие научным коллективам хоть как-то существовать, далеко не всем достаются – это свежая струя в череде обвинений. В пожарах, СПИДе, сепсисе, эмболии и т.п. её уже обвиняли.
И потом, Галина Афанасьевна, да не миновала рандомизация и озонотерапию, даже в России. Приводил я уже на форуме такие работы. Вот ещё одна.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(Для детализации динамики результатов микробиологического исследования были сформированы две рандомизированные группы пациентов по 30 человек в каждой).
Правда, с выборками несколько тысяч пациентов, вот таких нет.

[Melnichenko]

Вниманию господина Зайцева !
Начинаем работу над ошибками .Гарантии , что авторы знают смысл слова "рандомизация" , и не путают его со словом "разделение". нет . Не указан метод рандомизации , плохо описаны критери включения.При нашем стаже бесед Вы . Владимир Яковлевич . могли бы уже самостоятельно делать подобные заключения - хотя бы пожелайте хирургам , победившим гены , тщательнЕЕЕ работать - раз уж маленькими деньгами поддерживают коллективы.
А насчет денег в мире ... Может , потому что-то и удается . что не все озонотерапевтам отдают? Придумали же как-то и МРТ , и ПЭТ , и РОзалин Ялоу , к сожалению , не из Костромы ....Да и генетикой им удается заниматься .

[Onkolog]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[Melnichenko]

Алекс , начав обсуждение вопроса о доказательной медицине применительно к DCCT , Вы сообщили как о недостатке DCCT отсутствие данных по качеству жизни . Обсуждая Ваше замечание с д.м.н. Е. Старостиной , я узнала , что это высказываение неточно , и в DCCT обсуждались эти моменты . Вот 2 навскидку ссылки .
До нашего разговора я не обращала внимание на эту часть DCCT . Мне просто любопытно - Вы специально анализировали этот раздел и решили . что его качество неудовлетворительно, как сложилось ВАше мнение ?
Patient Educ Couns. 1997 Feb;30(2):167-73. Related Articles, Links


Effect of patient-selected intensive insulin therapy on quality of life.

Chantelau E, Schiffers T, Schutze J, Hansen B.

Diabetesambulanz MNR-Klinik, Dusseldorf, Germany.

The purpose of the study was to assess quality of life in patients with IDDM in relation to the type of insulin therapy. Two patient cohorts were studied. In cohort A, 77 patients deliberately intensified their traditional insulin injection therapy from up to two daily injections with syringe to multiple daily injections with insulin-pen; in cohort B, 55 patients changed from intensive therapy with pen to insulin pump-treatment (CSII). The therapeutic regimens were changed during a 5-day in-patient treatment and teaching course. The DCCT questionnaire was applied before and up to 6 months after changing of therapy. Treatment satisfaction increased after intensification of insulin therapy in both groups, mainly due to greater flexibility with leisure-time activities, and with the diet. Pump-users reported reduced problems with hypoglycemia (P < 0.02). HbA1c indicating acceptable metabolic control already before the study, remained unchanged. Therapy-associated inconvenience, mainly in association with lifestyle, improved in IDDM patients deliberately intensifying their insulin therapy by pens or pumps (CSII). Pump-treatment, rather than pen-therapy, conferred particular protection from hypoglycaemia.Diabetes Care. 1996 Mar;19(3):195-203. Related Articles, Links


Comment in:
ACP J Club. 1996 Jul-Aug;125(1):19.

Influence of intensive diabetes treatment on quality-of-life outcomes in the diabetes control and complications trial.

[No authors listed]

OBJECTIVE: To evaluate the effect of intensive diabetes treatment on patient quality of life assessed by the Diabetes Quality-of-Life Measure, the Symptom Checklist-90R, the Medical Outcome Study 36-Item Short Form Survey, and intercurrent psychosocial events in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). RESEARCH DESIGN AND METHODS: The DCCT was a 29-center prospective controlled clinical trial that demonstrated the beneficial effect of intensive diabetes treatment on retinopathy, nephropathy, and neuropathy. The 1,441 volunteers with IDDM, aged 13-39 years, were randomly assigned to intensive or conventional diabetes therapy. The volunteers were followed for a mean of 6.5 years (range 3-9 years). Quality-of-life data were collected during annual visits. Of the volunteers, 99% completed the study, and > 95% of scheduled tests were completed. RESULTS: All analyses of quality of life, psychiatric symptom indexes, and psychosocial event data showed no differences between intensive and conventional diabetes treatment. CONCLUSION: Under careful treatment conditions, such as those followed in the DCCT, patients undergoing intensive diabetes treatment do not face deterioration in the quality of their lives, even while the rigor of their diabetes care is increased.

Publication Types:
Clinical Trial
Multicenter Study
Randomized Controlled Trial

PMID: 8742561 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Честно скажу - я просто была невнимательна и забыла о публикации 1996 г - спасибо ще раз . что вернули к этой проблеме.

--------------------------------------------------------------------------------