|
#16
23.02.2004, 22:45
|
|||
|
|||
|
- "Я считаю, что медицина будущего (и только тогда она станет наукой в моем понимании) будет patient-based medicine, когда для каждого пациента будет подбираться индивидуальная терапия." -
Западная - никогда. Она развивается в обратном направлении. Восточная уже не одно тысячелетие таковой является. Кто из "западников" считает ее наукой? Вот если соединить знания и технологии Запада со знаниями и индивидуальной направленностью Востока, чтобы Запад просто перевел все эти "тройные обогреватели" в доступные нам медицинские термины, чтобы мы уловили, как все это работает с позиций известной нам патофизиологии... а еще если заглянуть в дневники Творца - как он там каждого человека лепил и задумывал... - "Я думаю, что лет через 50 мы к этому подойдем, ведь геном уже расшифрован!" - оптимист  прочитаны буквы. АТГЦ. Линейная формула. От нее до расшифровки голограммы, волнового генома - не 50 лет. Это мы сейчас знаем, что он трехмерен и что он волновой, т.е. в каком направлении изучать его. А за это время станет ясно, что степень сложности генома гораздо выше. ... А человека как ежесекундно меняющегося организма, в котором этот геном - только программа, матрица, а есть еще непредсказуемые и у всех разные внешние факторы - еще выше... Вы всерьез надеетесь на то, что кто-то когда-нибудь опишет Вам формулу индивида и на основании ее вы подберете индивидуально лекарства? А до того будем работать наугад? Всегда будем работать наугад. Всегда будем понимать, что сегодняшние основания для наших "индивидуальных назначений" - это фактически "наугад" по сравнению с той сложностью, что нами пока не может быть учтена. Поэтому стремиться к patient-based medicine, т.е. работать по этому принципу надо сейчас, не дожидаясь, на основании тех знаний, что у нас сейчас есть, и благодарить возможность пользоваться результатами ЕВМ, опубликованными для всех, возможность нажать кнпоку и получить информацию... подумайте о врачах, которые хотели бы быть в курсе современной мировой науки 50 лет назад. Это всего лишь источник получения информации, которую кто-то переработал за нас. Добавьте ее в свой опыт и занимайтесь patient-based medicine, имея весь этот многоцентровой рандомизированный крупномасштабный плацебо-перепроверенный опыт в своей голове. Я занимаюсь переводами научных статей для аспирантов. Раньше, когда важнее всего было пораньше сдать перевод, я больше всего не любила и старалась пропустить абзацы "материал и методы исследования". Теперь я понимаю, что это самый важный абзац. И если читать его внимательно, видны причины несоответствия между результатами разных исследований, видно что статья конечно красиво называется, но никому не нужна, исходя из того, на скольких больных, как разделенных на группы и тд и тп, она написана. Из результатов, полученных на основании этих "материалов и методов", совершенно нельзя сделать никаких полезных выводов, кроме того - как надо построить следующее исследование. А мы статьи, написанные латинскими буквами, ведь считаем эталоном, ссылаемся на импортные названия... а ведь там бреда...ну может пореже чем в наших, но... Но об этом уже говорила Г.А. Конечно, соответствие статьи стандартам ЕВМ делает ее результаты гораздо более достоверными и применимыми в практике. ЕВМ - надежный фильтр от лишнего мусора в мед. литературе. Но не идеальный. Следующий фильтр - это мозги читающего, как и без ЕВМ. По-моему, никаких противоречий. |
|
#17
23.02.2004, 23:00
|
||||
|
||||
|
По поводу DCCT могу поспорить, но не буду. Не все в этом мире измеряется цифрами. Кстати на вскидку исследование грешит тем, что был недооценен такой показатель как качество жизни. По поводу UKPDS могу сказать только то, что когда результаты исследования не противоречат здравому смыслу и нашим уже сложившимся и подтвержденным представлениям о заболевании им следует верить. Как только исследование начинает противоречить здравому смыслу даже при всей его статистической значимости я как врач им руководствоваться не буду.
Когда я работал в SBU, то входил в группу по разработке систематического обзора по болям в спине. Если не знакомы с работой этой шведской организации, то опишу в двух словах. Привительство и комитет по здравоохранению ставит перед SBU задачу:"проанализировать все существующие методы лечения болей в спише (Low back pain) выявить наиболее действенный и отсеять неэффективные". В рабочую группу приглашаются самые разные специалисты, которые проводят поиск литературы (обычно на это уходит примерно 5-6 мес) при этом учитываются не только опубликованные работы и работы давшие положительный результат, ведь не секрет, что положительные результаты публикуются легче и быстрее). После этого они обрабатывают полученные результаты, отсеивают работы, не имеющие доказательной силы, оставшиеся соритируют по степени силы доказательств. окончательный документ примерно 20-30 страниц рассылается экспертам (врачам) на прочтение. После этого в него вносятся дополнения и исправления. Результирующий документ является руководством к действию для шведской медицины. За что платить, а за что нет. Не трудно замерить, что проблема носит весьма трудно определяемый характер (причин болей в спине может быть 100). Естественно, оказалось, что препаратом выбора является парацетамол (ввиду его безопасности), все другие методы были признаны бесполезными. Противоречит ли это здравому смыслу - нет. Ведь все и так знают, что парацетамол помогает при болях в спине. Каково клиническое значение подобных рекомендаций - ноль. На практике мною замечено (поверите ли, но боли в спише это одна из самых частых жалоб в Америке), что применение комплексной терапии (на именно комплексной, как бы жутко это не звучало) помогает добиться значительных результатов, часто методом проб и ошибок. Мне например нравится комбинация Vioxx/Neurontin/Ultram. Что именно помогает? Потому ли это, что все три препарата действуют на разные механизмы подавления боли или это просто сильная плацебо-терапия? Должен ли я ждать того, когда эта комбинация будет проведена в клинических испытаниях и давать пациентам Тайленол, или все-таки есть место для самодеятельности? Не думайте, что я противник доказательной медицины как таковой и хорошо понимаю, что альтернативы ей сейчас нет к сожалению. Не пришло еще то время, когда лекарства будут создаваться персонально для каждого конкретного пациента. Помните старый слоган:"Лечить больного, а не заболевание". Здесь статистика к сожалению бессильна. Когда к вам поступает в ER пациент с травмой головы вы в большинстве случаев сделаете ему сканирование не смотря на то, что многочисленные исследования показали, что только основываясь на истории и клиническом осмотре и небольшим наблюдением можно исключить большинство проблем без компьютера. Тем не менее сканирование делается всем без исключения. Поэтому я видел такие случаи, после которых волосы начинают на голове шевелиться. Приходит ко мне человек 38 лет, без всякой медицинской истории с жалобами на головную боль 5/10, возникшую три дня назад. Клинически ничего нет - абсолютно. Единственное непонятно, почему молодой мужик к врачу поперся. Может от работы косит, может в семье проблемы. Делаю ему СТ так на всякий случай, благо компьютер прямо в ER, а там глиобластома на пол головы с масс эффектом. А вы говорите эвиденс бэйсед. Отпустил бы его во свояси, а у него на паркинге судороги начались бы. По правилам доказательной медицины - отпускать его домой за милую душу глотать тайленол. Если за две недели не пройдет, тогда может сделаем сканирование. И, сколько таких - полно. Ничего, только тахикардия, ни факторов риска, ни гипоксии, ни градиента - делаем сканирование - биг тайм DVT/PE и на варфарин пожизненно. Таких случаев - сколько угодно, сплошь и рядом. У меня старший брат работает врачом в Австралии, так вот мы всегда с ним спорим по этому поводу. Лечить нужно каждого конкретного пациента, а не цифры и проценты. Рассказал ему про этот случай с глиобластомой мультиформе, так он говорит - ну и что - bad luck, ничего страшного, за то 98% пациентов получат CT совершенно без показаний только для того, чтобы убедиться, что все нормально. В дополнение приведу слова одного моего друга семейного врача с Севера Швеции. Когда я ему указал на обилие сопливых и кашляющих детей в его офисе, которые ползали по полу и облибывали друг друга, игрушки и сам пол он ответил: "They are too healthy to worry about them". |
|
#18
23.02.2004, 23:02
|
|||
|
|||
|
Да, еще я в шоке насчет ненужности УЗИ
 (Если это ПРАВДА, а не байка охотника, если ДЕЙСТВИТЕЛЬНО исход беременности никак не зависит (и studies have shown это убедительно) от результатов узи - следовательно, либо в Швеции нет грубых пороков развития вообще, т.е. уровень мутаций ниже чем в общечеловеческой популяции (сомневаюсь), либо там настолько сердобольные родители - рожают анэнцефалов и пр... это еще можно принять, но в таком случае там уровень перинатальной смертности должен быть выше за счет грубых пороков (а это не так, значит исключено), либо там не умеют делать УЗИ (сомневаюсь), либо все-таки что-то напутано и исход зависит, женщины рожают не при любом заключении УЗИ. В НЦ АГиП ежедневно проходит около десятка, если не больше, (но есть четкая статистика, я могу узнать) грубых пороков. Анэнцефалия, голопрозэнцефалия, микроцефалия, несовместимые с жизнью пороки сердца, внутренних органов, остутствие конечностей - я это вижу каждый день, часто простаивая в очереди в кабинете Демидова.. Я понимаю, что к нам стекаются самые тяжелые случаи, но и в Швеции, вероятно есть такие учреждения...а сами-то женщины рассеяны по стране. Снижение перинатальной смертности и числа детей с пороками четко связано с развитием пренатальной диагностики, в которой конечно на первом месте узи, не афп же.. Или в Швеции скрининг проводят с помощью аминиоцентеза? так конечно точнее А оперируемые пороки - того же сердца, гастрошизис - да если мы их видим заранее на узи и находим до родов хирурга, который оперирует ребенка сразу и спасает его - как бы это было возможно без узи! - как можно не подсчитать смертность без и с - ? В общем, мне кажется, Вы немножко утрировали...вот оно - недоказательное сообщение ЕВМ бы Вас не пропустила, и мы бы сэкономили время написания и прочтения моего ответа - вот этим она и полезна! ))А если еще бы пациентки прочли что в швеции узи при беременности решили отменить за неполезностью - представляете? а если бы кто-то из докторов кому-то рассказал и до пациенток бы дошло... То же происходит со статьями, не отвечающими критерям ЕВМ, со всякими байками, которые читаются врачами и оседают у них в мозгах при недостаточно сформированном личном фильтре... Понимаете? это уже прямой вред. |
|
#19
23.02.2004, 23:05
|
||||
|
||||
|
Приверженцам EBM в России: Господа вы абсолютно правы! Но свою правоту нужно уметь доказыть аргументировано не ссылаясь на авторитеты и весь мир.
Артемию - не все так плохо в российском образовании и Вы тому главное свидетельство. Дай бог, чтобы хоть 5-10% студентов были и оставалить такими как Вы. Аминазинке: За свои убеждения нужно бороться, а не соглашаться с "более умными" коллегами Юрию: Я уверен, что вы очень хороший врач, но нужно немного поездить по миру. Не жалейте денег! Познакомьтесь с зарубежными коллегами и изучайте языки. Зайцеву: Чем больше озона вы производите, тем быстее наступит глобальное потепление, процесс то экзотермический Галине Афанасьевне: Рад за Российскую науку. Вы мне напомнили одного моего институтского проподавателя. Жалко, что не встречас вас лично. Но, может еще не все потеряно. Алексею: Так как клиническое мышление или доказательная медицина? А, может все вместе? |
|
#20
23.02.2004, 23:16
|
|||
|
|||
|
Галина Афанасьевна!
Так ведь ни кто против статистических испытаний (кому больше нравится, пусть называют их «доказательной медициной») не возражает. Даже такой … ( вставьте любой эпитет ), как г-н Зайцев, каждый раз подчеркивает, что такие испытания полезны, а в ряде случаев необходимы. Против, когда статистика в медицине превращается в культ. Когда все после слов double triple blind, random allocation трактуется, как истина последней инстанции. (Как раз с этим во многом и связанно, что такие испытание все чаще подтасовываются). А уж по поводу «кто заказчик», тут уж ничего не поделаешь. Большие, многоцентровые испытания препаратов и в США и в Европе финансируют, в основном, фирмы производители. Слишком дорогое это удовольствие. С уважением. |
|
#21
23.02.2004, 23:21
|
||||
|
||||
|
Вот, порылся в своем старом ноутбуке. Публикую summary, на основании которого встал вопрос об исключении УЗИ из обязательного минимума при беременности. Можете мне поверить, он происходит можно сказать из самого главного "святилища" доказательной медицины
Routine ultrasound examination duringpregnancy SBU Summary and Conclusions Introduction Ultrasound examination during pregnancy was introduced nearly 25 yearsago. At the outset, this technology was used mainly in cases of suspectedmorbidity or fetal malformation. As ultrasound technology has advanced,the indications for this type of examination have also expanded, and allpregnant women are now offered an ultrasound examination at least once duringtheir pregnancy. In Sweden, an average of slightly more than two ultrasoundexaminations are performed per pregnant woman, including examinations performedon medical indications. More than 95% of women who deliver have undergoneroutine ultrasound examination. The intent of routine ultrasound examination during pregnancy is to determinethe gestational age, whether there is more than one fetus, and the positionof the placenta. Depending on when the examination is performed, it canalso provide information concerning the gender of the fetus. Ultrasoundalso provides an opportunity to check the anatomy of the fetus. Whether or not a more thorough examination of the anatomy of the fetusis conducted, routine ultrasound examination does detect some cases of fetalmalformation. The parents are then faced with the ethical dilemma of whetherto terminate the pregnancy or continue it with the knowledge that the childmay be born with a severe disability. The ethical dilemma is amplified dueto the fact that ultrasound examination does not always provide 100% certaintyconcerning the situation. However, some studies have shown that the vastmajority of expectant parents in Sweden want to have information concerningpossible defects in the fetus. Routine ultrasound examination during pregnancyis standard procedure in 22 of 25 western countries. In the United States,Canada, Australia, and in all European countries except Sweden and Denmark,examination of fetal anatomy is an obligatory aspect of routine ultrasoundexamination during pregnancy. Nevertheless, in Sweden, the anatomy of thefetus is examined in 80% of all ultrasound examinations given to pregnantwomen. The Swedish government has charged SBU with reviewing the scientificevidence concerning the medical benefits and the potential risks of routineultrasound examination for the mother and the child, as well as its social,economic, and ethical consequences. continued |
|
#22
23.02.2004, 23:24
|
||||
|
||||
|
DССТ и качество жизни - cовсем другая история -качество жизни - не биологический показатель , качество жизни м.б. пркрасным у бомжа под кайфом - а больного диабетом мы заставляем измерять сахар , рассчитывать дозу инсулина и пр.
Тот факт , что мы даем ему лишние годы жизни ( десятилетия ! )свободной от слепоты и ХПН , разумеется . не улучшает его качество жизни сейчас- это вообще отдельная история . Противопоставление клиническoго опыта и интуиции доказательной медицине , простите , кажется мне особенно забавным с беседе со мной - по ряду причин моей врачебной практики и моей врачебной репутации . Еще раз - Мария , кстати , очень внятно это пишет - да и Вы понимаете это - одно дело - построение научной работы ( EBM ) , в том числе с введением \ назначением того или иного лечения пациентам( GCP), другое дело - общие рекомендации , построенные на результатах целого ряда работ и их обобщении , третье - интуиция врача и anecdotal case - то , из-за чего мы и обожаем свою в общем -то неблагодарную работу - тяжело бороться с биологической неизбежностью . А вот на сase reports cтроится здание новых исследовний ... PS Прочитала "шведские ужастики " - и ничего криминального не вижу . Предлагается подумать и взвесить еще раз все аспекты , есть ссылка на вполне почтенные страны , где это исследование обязательно проводится , раздумья над этической стороной отнюдь не 100% чувствительности и специфичности- ведь текста запретить \ не пущать \ не давать нет , равно как и нет запрета на работу по усовершенствованию показаний \ отбору пациенток \ усовершенствованию методов . И против комплексной терапии вряд ли может возражать разумный человек - если только это не знаменитый комплекс " хвалилась калина , я с медом хороша "- вот против этого " комплекса"приходится возражать. Нельзя возражать против рпава правительства любой страны решать , как лучше тратить деньга на здоровье населения - что оплачивать по страховке , а за что пациент должен сам платить , что включать в скрининг , что - нет . Дело ученых и ассоциаций врачей ДОКАЗАТЬ обязательность того или иного исследования . Иначе - как в России - все будут по сто раз ходить на УЗИ щитовидной железы с последующими рыданиями ( вот оно , качество жизни ) по поводу несуществующих болячек . |
|
|
|
#23
23.02.2004, 23:33
|
||||
|
||||
|
Не получается вставить статью полностью. Поэтому приаттачиваю ее файлом а суда поставлю только заключительные выводы
* There is no scientific evidence to show that routine ultrasound examination creates a biological risk for the mother or the fetus. * It has not been proven that routine ultrasound examination during pregnancy reduces perinatal mortality or reduces morbidity among newborns. * Prenatal ultrasound examination influences the management of the pregnancy and the planning prior to delivery in a positive way. For example, since ultrasound is a superior method for showing whether more than one fetus is present, it can determine the position of the placenta, and assess the gestational age with certainty. The latter leads to fewer induced deliveries due to post-term pregnancies. * Routine prenatal ultrasound examination increases the detection rate of the congenitally malformed fetus. * In Sweden, fetal diagnostics in conjunction with routine ultrasound examination is - in contrast to the situation in nearly all European countries - not an expressed purpose of this examination. The scientific evidence suggests that fetal diagnostics should be routinely offered as a part of screening. The ethical, organization, and educational consequences in this context should be investigated. * Routine ultrasound examination is voluntary, but perceived by many expectant mothers to be an obligatory aspect of maternal health care. Information to expectant parents concerning the consequences of the examination - and the opportunity to refuse the exam - should be improved, particularly when fetal anatomy is studied. This information can be based on the facts presented in this report. * In Sweden, education in obstetrical ultrasound examination for physicians and midwives is organized by professional organizations. There is a need for continuing medical education for health services' staff in obstetrical ultrasound and in the area of psychological support when fetal malformation is suspected. * The organizational issues concern questions of competence, access to specialized knowledge, and the potential need to centralize fetal diagnostics. Further investigations of these issues should follow this report. * Although prenatal ultrasound examination has been used for many years, the scientific evidence is, in some respects, insufficient. This report exemplifies several areas where research is urgently needed, eg, at present there is no scientific evidence to suggest that more than one routine ultrasound examination during pregnancy is of value. |
|
#24
23.02.2004, 23:55
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Во-первых, я не считаю себя продуктом нашего медицинского образования. А во-вторых, такое снисходительное похлопывание по плечу в моем случае просто неприятно, а в случае докторов и особенно Г.А. -- почти неприлично. Или в Америке так принято? |
|
#25
23.02.2004, 23:58
|
|||
|
|||
|
* It has not been proven that routine ultrasound examination during pregnancy reduces perinatal mortality or reduces morbidity among newborns.
---- * Routine prenatal ultrasound examination increases the detection rate of the congenitally malformed fetus. Но ведь первое предложение противоречит второму.... По крайней мере, в нашей стране. Видимо в Швеции действительно нет грубых пороков, составляющих одно из ведущих мест в перинатальной смертности...иначе объяснить первое предложение можно только тем, что и ЕВМ занимаются люди, а следовательно errare этим людям est. Из остального я поняла, что больше одного исследования делать не рекомендуют (но и отказа от этого одного я не увидела), видимо для того чотбы посчитать плодов, увидеть место расположения плаценты и определиться с методом родоразрешения. Про пороки говорить родителям надо не всегда, все зависит от их настроя, некоторым не надо. Но 80% хотят знать четко анатомию своего ребенка, 80 - а не 20, следовательно ради 20 не хотящих отменять это исследование - очень странно. Скорее тут речь о том, что пара имеет право отказаться от проведения УЗИ и от узнавания результатов (описания пороков), поскольку ее решение не изменится. Они просто не видели анэнцефалии, вот и все. Пусть отменят, увидят, потом вернут. Но в понимании моем ЕВМ - это если бы проверили результаты миллионов узи-исследований и родов - и сказали бы - нет нкиакой взаимосвязи между результатами узи и реальными пороками, выявляемыми при рождении. Поэтому не рекомедуется делать узи ради диагностики пороков. делайте чтобы посчитать многоплодную беременнсть Ведь этого нет, пишут наоборот - повышает частоту выявления аномалий. А то что рекомендуют исходя из этических позиций граждан - это не та ЕВМ, достоинства и недостатки которой мы обсуждаем сейчас. По-моему. И все эти исходные документы, на основании которых делаются - людьми -выводы - надо бережно хранить. А то действительно отменят, в конференции в инете сразу пациентки узнают - меня тут же ткнут носом (все знают мою любовь к узи), а я им и расскажу, на основании чего принято такое решение (И заодно жирно выделю первый вывод - о том что не обнаружено доказательств вредности узи при беременности). Как с прививками от краснухи во время беременности. Сплошной испорченный телефон. Вы в первый раз написали немножко не так, как написано в этом абстракте. Не "все равно рожают, несомтря на результаты, поэтому хотят отменить исследование". А "некоторые пары настроены и не хотят знать результатов, поэтому имеют право отказаться от проведения им узи и надо учитывать их настрой, когда сообщаешь им его результаты. Узи остается полезным и никто его не отменит - потому что оно позволяет подсчитать плодов и увидеть расположение плацнеты - но для этого достаточно однократного узи за беременность. 80% пар хотят знать результаты анатомического исследования плода - поэтому и это показание для узи сохраняется." А когда увеличится число врожденных пороков, рекомендации обязательно изменятся, опять все станет 100% и не зависеть от этических соображений. Вот увидите. Это ж человеческий фактор, а не статистика. |
|
#26
24.02.2004, 00:27
|
||||
|
||||
|
Цитата:
PS: В Америке действительно много чего такого принято  |
|
#27
24.02.2004, 00:42
|
||||
|
||||
|
Я полностью согласен с пользой УЗИ в антенательной диагностике. Во-первых это не противоречит здравому смыслу, во-вторых, накоплен уже довольно большой положительный опыт использования этого метода. Я привел результаты этого систематического обзора (кстати выполненного в 98 году) как иллюстрацию того, что к результатам любого такого обзора нужно подходить критически с позиций, опять повторюсь, здравого смысла. То, что исследование не может быть обязательным - думаю тоже понятно. Если женщина по каким-то соображениям не хочет его делать это не значит, что акушер должен начать ее запугивать и пригрозить тем, что она будет рожать вместе с бомжами. Этим к великому сожалению очень грешат наши врачи, воспринимая любые рекомендации как приказ сверху. Не знаю, что будет для женщины большим травмирующим фактором - рождение нежизнеспособного ребенка или внутриутробное убийство еще нерожденного ребенка при ложноположителном результате УЗИ (вопрос философский и должен решалься индивидуально). К сожалению такие случаи у нас в России - сплошь и рядом. Недавно одна из подруг моей жены (тоже кстати врач) позвонила ей вся в слезах и сказала, что ей на УЗИ поставили синдром Дауна и предложили немедленный аборт в одной из уважаемых больниц Петербурга. После проведения повторного узи у другого врача подозрение не подствердилось. Даже амницентез не стали делать. Родила нормального мальчика. Думаю, что один такой специалист с аппаратом может нагородить такой огород... А, сколько женщин после кесарева идет на второе кесарево только потому, что врач не хочет связываться?
|
|
#28
24.02.2004, 01:00
|
|||
|
|||
|
а сколько я знаю фактов по необоснованным абортам - у меня же виртуальная статистика колоссальная... да. увы и ах.
но и без узи нагородят еще больше. будут руками определять пороки, ощупыванием. и пугать как раз тем что нет узи и нельзя посмотреть проверить,а значит стоит ли рисковать. говорю уверенно, потому что есть случаи когда гнали на кесарево потому что тазовое или поперечное. а узи не нужно, мы и без узи все понимаем. а оказывалось конечно все не так. и это в московских нормальных роддомах. и шейка мол состоятельна, а ваше узи всегда ошибается - оценить можно только руками, поэтому идите домой. а на узи шейка 1 см и потеря беременности в анамнезе из-за ицн - под мою личную ответственность швы накладывали, узи так и не сделали ни разу за 3 нед госпитализации, демидова обложили чуть не матом. "отечественная школа",...руками все. ... так что количество некомпетентных назначений, т.е. неправильных выводов из имеющейся информации от запрещения методики не уменьшится - не спастись этим! (И боссы грешат иногда, ошибаются, в категоричности и упрямстве бывают уличены... - никогда нельзя верить "плохому" узи сразу, надо бежать перепроверять.) А вот количество информации уменьшится, и те кто мог на ее основании делать правильные выводы, останутся "без рук". ))) вспомнила тезис Склифа"Если нет ума и рук - Вам поможет ультразвук". как же можно исключать столь полезное для врачей исследование )) |
|
#29
24.02.2004, 02:46
|
||||
|
||||
|
Уважаемые коллеги!
Сейчас, по крайней мере там, где мне приходится общаться с приверженцами доказательной медицины, дело совсем не в ее принципах и назначении как таковом. НА практике получается, что доказательная медицина противопоставляется врачебному мышлению у постели больного. В сети можно часто столкнуться с тем, что при попытке высказать мнение, основанное на опыте (мнение - оно всегда субъективно. А кто сказал, что исследования не субъективны?!?) сталкиваешься с морем ссылок по теме от врача, не имеющего к вопросу никакого практического касательства. Дело не в том, хороша доказательная медицина или плоха. Она имеет свое место. Но когда гематолог начинает рекомендовать антидепрессант на основании ссылок, простите, я - пас! Доказательная медицина нужна как приложение к практике. То есть мне хорошо бы знать доказательную базу по психотропным препаратам. Но это уже отдельная тема. А профанировать специализацию, забрасывая ссылками - это несколько другое. И кичиться знанием доказательной базы - не честь для врача. Этого недостаточно, чтобы больной был вылечен. Если ты грамотный (то есть умеющий читать) врач - молодец. Только больного твоя начитанность и умение пользоваться поисковыми системами не греет, оно ему даже не светит. Поэтому хочу вернуть спор на практическую плоскость. У постели больного важно, что ты можешь сделать здесь и сейчас. А теоретические споры, в которых как раз и пригодится такая феноменальная осведомленность, больному неинтересны. |
|
#30
24.02.2004, 04:29
|
|||
|
|||
|
В условиях западной медицины часто приходится делать те или иные исследования с целью "доказательства" на тот случай, если больной вдруг надумает подать в суд. Внося записи в историю болезни, всегда стараешься держать в уме, что это всё может пойти на стол прокурора. Постоянно слышишь о том, что то на одного, то на другого подали в суд. Постепенно привыкаешь работать так, что бы в случае чего всегда можно было бы сослаться на тот или иной алгоритм и сто раз подумаешь перед тем, как поэкспериментировать или порекомендовать что-то из альтернативной медицины.
|
Линейный вид
