Лечение гемангиом

[Dr.Vad]

Сообщение от ostanin_senior

В 2005 году я был в США, встретил там доктора Уильяма Маги (посмотрите ссылку о нём [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Мы разговаривали о многих челюстно-лицевых проблемах, гемангиомах в том числе. Он рассказал, что, когда был начинающим врачом, тоже говорил родителям про гемангиомы: пройдут, не переживайте. А потом опыта поднабрался, и стал их лечить. А что, спрашиваю, стало с теми, которых Вы не лечили... Не знаю, говорит, ко мне они больше не вернулись... Их другие хирурги вылечили...

Когда коллега, о котором Вы упомянули был молодым, то в Штатах и др. частях мира действительно господствовал принцип "benign neglect" в отношении гемангиом:

While some authors advocated aggressive management of hemangiomas, subsequent articles published in the mid–20th century argued that nearly all hemangiomas eventually involuted with no residual deformity.7-9 Therefore, a strong opinion developed that the appropriate treatment for hemangiomas was no treatment; this became known as benign neglect.10

И д-р Маги, не мог советовать родителям ничего другого, так как это был принцип подхода на тот момент времени (такой же как и назначение серд. гликозидов при ХСН и запрещение бета-блокеров или ваготомия при лечении язв желудка). Если бы он лихо ввязался в оперативные удаления гемангиом в начале своей карьеры ВОПРЕКИ текущим рекомендациям, то пара-тройка судебных исков, вчиненных мед.адвокатами по поводу экцессивного вмешательства, мигом бы остудили юношеский задор.

В своей публикации до Вашей встречи о НАЗАЛьНЫХ гемангиомах (аж 11 случаев) он и соавторы делятся ранним оперативным опытом лечения, который осторожно называют "приемлемой альтернативой": The authors' experience demonstrates that early surgical intervention is an acceptable alternative for the management of nasal hemangiomas. //Ann Plast Surg. 2002 May;48(5):489-94. Surgical treatment of nasal hemangiomas. Denk MJ, Ajkay N, Yuan X, Rosenblum RS, Freda N, Magee WP Jr.

что не противоречит текущим рекомендациям ведения назальных гемангиом:

Based on their location, hemangiomas can be classified (see Image 21) into nasal tip lesions, nasal bridge lesions, and lateral nasal lesions. Lateral nasal lesions are managed in the same manner as cheek lesions, and early treatment of those lesions with steroids is indicated when vision is obstructed. In the authors' experience, early surgery has proved to be beneficial for nasal bridge and nasal tip lesions.

[ostanin_senior]

Собственно, об этом я и говорю, никаких противоречий.... Раннее лечение наиболее подходящим по ситуации способом. Я критикую не терапевтические методы лечения, а необоснованное, с моей точки зрения, бездеятельное ожидание с надеждой на чудо и мифический лазер для исправления косметических результатов.

[Iluhin]

с моей точки зрения, бездеятельное ожидание с надеждой на чудо и мифический лазер

Вы пока никаким образом свою позицию не аргументировали, а часть вопросов - вообще проигнорировали.

[ostanin_senior]

Уважаемые коллеги, прошу прощения за долгое отсутствие на форуме. Мы проводили акцию "Операция Улыбка", был очень занят. Если интересно, информация здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Что же касается гемангиом, вот небольшая статистика: в 2008 году у нас было 475 обращений пациентов с гемангиомой, 246 из них первичных. Мы провели 202 криодеструкции, 68 иссекли. В 2009 году соответственно 582, первичных 258, крио 189, иссечений 48, склерозирование 10.
Чтобы не продолжать далее нашу дискуссию, предлагаю Вам продемонстрировать Ваши личные результаты лечения гемангиомы челюстно-лицевой области по тем методикам, которыми Вы мне предлагаете пользоваться. Буду весьма признателен. Если Вы обладаете сходным (с нашим по количеству) опытом, мне совсем не зазорно у Вас поучиться. Заранее благодарен.

Коллега Iluhin! Ещё раз прочитал полемику, мне кажется, я на все Ваши вопросы ответил. Если всё-таки пропустил что-то, не сочтите за труд, задайте мне вопрос ещё раз. Спасибо!

[Iluhin]

Извольте.

есть ли у Вас работы, где проспективно отслежено естествееное развитие гемангиом лица при, допустим, отказе от лечения? Как Вы можете судить на основании своего опыта, что хирургическое лечение дало лучший результат, чем ожидаемый при пассивной тактике или консервативной терапии? У Вас есть работы с группами сравнения?

предлагаю Вам продемонстрировать Ваши личные результаты лечения гемангиомы челюстно-лицевой области по тем методикам, которыми Вы мне предлагаете пользоваться.

Да никто с Вами длиной сами знаете чего меряться не будет. Почему во всех областях клинической медицины эффективность метода оценивается в сравнительных работах, а в Вашей - по количеству сделанных крио и операций? Почему в некоторых "отраслевых" гайдлайнах крио вообще исключено из приемлемых методов? И т.д.

Если Вы обладаете сходным (с нашим по количеству) опытом, мне совсем не зазорно у Вас поучиться.

Уморили. А если не обладаю? А Вы родились с таким количеством звезд на фюзеляже?

Еще кстати, вопрос без ответа:

Поясните, пожалуйста, желательно со ссылками на конкретные источники (не на материалы конференций), откуда взялось такое утверждение:
Цитата:
Гемангиомы на лице, к сожалению, не склонны к регресии, а наоборот, склонны к быстрому безудержному росту.

Ваш подход не согласуется с общепринятой в мире практикой. Вы не аргументировали свою позицию ничем, кроме пересказа кулуарной беседы с коллегой. Вы не ответили на поставленные вопросы и не прокомментировали предметно ссылки, предоставленные коллегами. В таком ключе беседа точно не состоится, нравится Вам, или нет. Но я все еще надеюсь на конструктивный диалог, если Вы способны прислушиваться к мнению оппонента.

[ostanin_senior]

Уважаемый доктор Iluhin, позволю себе оставить за границей дискуссии Ваш тон в профессиональном общении. В отношении же проблемы обсуждения.... Прочитайте ответы оппонента, не поленитесь.
Я уже писал, что не наблюдаю гемангиомы при их росте, а лечу их. Смелости у меня не хватает наблюдать рост опухоли, а дерзости - обещать родителям, что всё пройдёт без лечения. И дело не в количестве звёзд на моём фюзеляже. Дело в том, что я говорю о СВОЁМ опыте, а Вы, коллега, ссылаетесь на ЧУЖОЙ. В параллельной теме про изъязвившуюся гемангиому я с самого начала говорил о необходимости оперативного лечения, и я рад, что ребёнка , наконец, избавили от страданий. И требования одного специалиста о проведении МРТ в том случае мне непонятно, а Вы почему-то пропустили без комментариев. Тоже гайдлайн?
Гайдлайны, не рассматривающие криодеструкцию, по меньшей мере неполные. Криодеструкция - простой недорогой эффективный способ лечения простых гемангиом, который после себя практически следов не оставляет...
Про рост опухолей на лице писал ещё С.Д.Терновский, я тоже его упоминал. И, кстати, спрашивал, является ли он для Вас авторитетом.... Вы не ответили... Как и не ответили на вопрос, считаете ли 10 недель гормонотерапии лучшим способом лечения, чем получасовая операция.
Мой подход согласуется с принятым в ведущих отечественных учреждениях. Найдите смелость посмотреть следующую ссылку и оставить её для родителей с соответствующими проблемами.

Ссылка доступна в ограниченном режиме.

Удачи Вам и Вашим пациентам!

[Iluhin]

Лекция в популярной передаче, естественно, аргументом в споре с врачами являться не может.
Тональность разговора задали Вы сами:

предлагаю Вам продемонстрировать Ваши личные результаты лечения гемангиомы челюстно-лицевой области по тем методикам, которыми Вы мне предлагаете пользоваться

Если бы Вы подвергли сомнению рекомендованный мной подход в лечении заболеваний вен, я бы с удовольствием постарался аргументировать его. И мой личный опыт в аргументации, естественно, стоял бы не на первом месте.

Дело в том, что я говорю о СВОЁМ опыте, а Вы, коллега, ссылаетесь на ЧУЖОЙ.

Коллега, в этом мы и расходимся принципиально. На форуме принято отстаивать свою точку зрения с позиции доказательной медицины, это подразумевает, что использование чужого опыта обязательно.

Давайте вернемся к той консультации, с которой начался этот спор. Давайте определим, насколько это возможно, какова первая и последующие линии лечения гемангиомы такой локализации по зарубежному опыту. Давайте проведем критический анализ их публикаций, давайте сравним эти данные с отечественным опытом и с Вашими взглядами. Давайте вернемся к предметному разговору - это будет многим интересно. Но только при соблюдении озвученного выше условия.

[Vlad34]

Уважаемый коллега ostanin_senior, прошу прощения за вмешательство, ни разу не являясь специалистом в области хирургии гемангиом челюстно лицевой области, но все же. Общие положения. Опыт... Великолепная вещь, нарабатываемая годами, пробами, ошибками, размышлениями, выводами из пережитого. Результат - СПЕЦИАЛИСТ. Тот самый, который посмотрев на гемангиому (можно использовать любую другую нозологию) скажет - "это не трогаем, а это рЭжем". И скорее всего будет прав. Но что в основе то? Громкое слово, но "кладбище". Свое. Часть от "кладбища" учителя. И так далее. А что делать тем, кто придет после Вас? Нарабатывать свое "кладбище"? А как иначе?
И в противоположность этому, некие люди (группа людей) взяли, да и сложили уже имеющиеся погосты, доступные к анализу, причем не делая исключений, вроде "этого мы считать не будем, неподходящий", и арифметические действа произвели особым образом, ибо оказывается, что параллельных линий через точку может быть легион. И изложили эти результаты в виде того самого "гайдлайна". Причем честно указав, что вот в этом вопросе есть уверенность в правоте, а вот в этом мы все еще опираемся на мнение товарища Дарвина.
Лично для меня знакомство с такой медициной послужило поводом к ревизии того, как я лечу людей, и при этом по некоторым пунктам выяснилось, что все эти годы как говориться "Господь миловал..." Не возьмусь утверждать, что нужно забыть все, чему меня учили, и начать сразу работать иначе, невозможно это. Да видимо и не всегда нужно, все же специфика есть. Но продолжая держаться за "я всегда так делал, и все было хорошо" может оказаться, что "хорошо" вдруг закончилось. И потом, ничто же не стоит на месте, может статься, что и Ваш опыт, только оформленный надлежащим образом, и высказанный не в виде эмоций про "избавление от страданий", а в виде сухих цифр, вдруг послужит изменению мировой практики. Почему нет?

Извините многабукф.

[Gallen]

Поддержу предыдущего оратора словами одного уважаемого (не только мной) хирурга о становлении специалиста, его росте, развитии: "Сначала хирург знает что оперировать, потом когда оперировать, и вершиной будет - когда не оперировать". (близко к тексту)

[ostanin_senior]

Я очень рад, уважаемые коллеги, что вызвал такую дискуссию... Только вот не помню, где я отстаивал необходимость "рЭзать" всё подряд... Я настаивал на том, что гемангиомы, в случае роста, надо ЛЕЧИТЬ. В той ситуации, с которой началось обсуждение, мы видели капиллярную гемангиому щеки. И я предложил согласиться с рекомендациями педиатра и онколога, которые видели этого ребёнка - провести криодеструкцию. Об иссечении речи не шло. Тем не менее мои оппоненты настаивают на выжидательной тактике... Я, ещё раз повторю, знаком с такой точкой зрения, и не согласен с ней. И, простите, я ведь не только про свой личный опыт говорю, а привожу мнения отечественных специалистов. Ну меня Вы можете считать выскочкой из провинциального города, не читающего и не знающего ничего, но я привёл ссылки на профессоров ведущих отечественных учреждений. Да, последняя цитата из популярной передачи, но личности выступающего и его опыта это не умаляет.
И в отношении тех, кто придёт после меня. Я, по мере сил, делюсь с моими коллегами моим положительным и отрицательным опытом. И их "кладбище" не будет больше моего. Я и не подвергаю сомнению Ваш опыт, доктор Iluhin, в лечении вен, я просто не очень в этом разбираюсь. Почему же Вы мой опыт и опыт моих коллег подвергаете сомнению?
И ведь я написал уже: давайте дождёмся исхода ситуации с гемангиомой щеки. Мама ребёнка, похоже, предпочитает Вашу точку зрения... Если она нам напишет что-нибудь какое-то время спустя, давайте это коллегиально оценим.
Спасибо, уважаемые коллеги, ещё раз за эту дискуссию.

[Gallen]

Как в старом еврейском анекдоте, о еврее, который ни разу не выиграл в лотерею, т.к. ни разу не купил соответствующий билет... Как наработать опыть консервативного лечения (читай ведения) гемангиом, если на каждую кидаться с азотом, лазером, скальпелем и т.п. деструктивными штуками?

[Dr.Vad]

Позвольте узнать: почему отечественная точка зрения на эту проблему несколько отличается от зарубежной? У наших детей эволюция гемангиом отличается от деток за рубежом?

[Dr.Anisimova]

- дискуссию похоже надо было начинать с азов("путеводитель читателя мед.литературы") :
http://www.forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29458
- также см. через любой поиск "доказательная медицина", судя по предоставленной информации, Вы не в курсе о современных подходах в медицине в принципе-не страшно, если это вовремя понять.
- приведу цитату из "путеводителя" Гайятта:
" Почему мед. сообщество совершало столь чудовищные ошибки и как можно предотвратить их в дальнейшем?Ответ заключается в том, что врачи обязаны знать и применять в своей повседневной работе правила, позволяющие отличить ложные выводы и предположения от достоверных."
- не спешите "отрицать" для себя все, что здесь написали коллеги-это единственный путь на данное время выйти на уровень для врача современной и качественной медицины-выбор за каждым, хорошо если бы и пациенты от этого не страдали почем зря.
- последний конгресс "человек и лекарство"-конечно не без развалов рекламных и бесполезных средств, но уже более-менее порадовал некоторыми выступлениями(OSDM/Власов), печатными изданиями("труды" конгресса)-по крайней мере есть попытка выйти на международный уровень(годы уйдут конечно, десятилетия, учитывая и подобные "реакции" специалистов с эгоцентризмом на собственном "уникальном" опыте как будто больше в мире нет "гемангиомологов")

[Iluhin]

Это не вопрос, это лозунг, на который нельзя ответить по определению. Обсуждаться должен конкретный клинический случай. В каком то случае оперативное лечение необходимо и показывает лучшие результаты в сравнении с другими видами лечения, в каком-то первой линией должно быть применение стероидов (системно или местно). Доктору Останину неоднократно было предложено предметно разобрать клинический случай. Для обсуждения вопросов доказательной медицины есть целый отдельный раздел, так что не вижу смысла здесь развивать эту тему, хотя, естественно, полностью согласен с уважаемой Марией Юрьевной.

[ostanin_senior]

Сообщение от Dr.Anisimova

- подобные "реакции" специалистов с эгоцентризмом на собственном "уникальном" опыте как будто больше в мире нет "гемангиомологов")

Потрясающе! Вот так вот просто составлен мой психологический портрет! Госпожа доктор ещё и криминальный психолог? Или знания доказательной медицины позволяют безапелляционно вешать ярлыки на оппонентов? Эгоцентризм, сударыня, это характеристика индивидуума, а я не один раз приводил в пример моих единомышленников из разных учреждений.