экссудативный плеврит

[Kalev_K]

Женщина Возраст 77 лет, вес 77 кг, рост 162 см.
Диагноз Опухоль правой молочной железы T2NOMO.
Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, скрытый синдром WPW, Пароксизмальная наджелудочковая узловая тахикардия, гипертоническая болезнь II ст, риск ССO3. Сахарный диабет II типа, компенсированный диетой, открытоугольный глаукома, катаракта, хронический панкреатит.

В 2009 году была проведена правосторонняя мастэктомия.
Назначен прием тамоксифена на 5 лет.
В декабре 2010 на плановом приеме у гинеколога обнаржено разрастание эндометрия.
В июне 2011 проведена гистероскопия, гистология опухолевых клеток не обнаружено. Предположили, что разрастание эндометрия из-за приема тамоксифена.

4.08.11 как думали, случился приступ хронического панкреатита с подъемом температуры до 38,5. Соблюдала диету принимала Креон, омепрозол... через 2 недели на контрольном узи брюшной полости обратили внимание, что с левой стороны похоже на скопление воды. К этому моменту появилась отдышка при минимальной физ. нагрузке. Рекомендована консультация кардиолога.
В кардиоцентре сделан рентген грудной клетки (где видно большой объем жидкости в левой плевральной области) и эхокардиография. Врач решает, что скопление жидкости не из-за сердца, направляет к онкологам.
Консультация онколога 28.08.11. рекомендовано дообследование и консультация химиотерапевта для решения о смене терапии.
1.09.11 сделана пункция, откачали 2 000 мл жидкости. Цитология - опухолевые клетки не обнаружены. Рекомендация обратиться в центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии.
11.09.11 госпитализирована в центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии.

Результаты клинического исследования
Клин. Анализ крови 16.09.11
Er 4,3 X10/л Hb 133 г/л
Ht 37 % Tr 396 X10/л
Le 13,3 X10/л лим 9 %
мон 10 % п/я 2 %
с/я 79 % эоз 0 %
баз 0 % СОЭ 26 мм/час

Hbs Ag (13.09.11)
Австралийский антиг. Отриц

Коагулограмма (16.09.11)
Протромбин 105 %
МНО 0,96
АПТВ 22,9 сек.
Фибриноген 5,4 г/л

Биохимический анализ крови (11.09.11)
Общий белок 62г/л Глюкоза 6,1 ммоль/л
Мочевина 5,3 ммоль/л Креатинин 99 ммоль/л
АЛТ 20 U/л АСТ 17 U/л



Проведены:
1. ЭКГ
2. Рентген. исследование
11.09.11 - выявлено большое количество жидкости в лев. плевральной полости до переднего отдела 2 ребра. Тень средостения смещена вправо. В области левой верхушки и в правом легком очаговых и инфильтративных изменений не определяется. Диафрагма справа дифференцируется.
12.09.11 - После пункции левой плевральной полости отмечается уменьшение количества жидкости до переднего отдела 4 ребра. Левое легкое расправлено.
20.09.11 - После удаления дренажа из левой плевральной полости сохраняется незначительное количество жидкости в ней. Диафрагма справа дифференцируется.
МСКТ 16.09.11 - В левой плевральной полости определяется незначительное количество с элементами осумкования. В легких, преимущественно в правом, выявляются множественные хаотичные очаговые тени от 2 до 5 мм. Паратрахеальные лимфоузлы увеличены до 10-14 мм, бифуркационные до 17 мм. Просвет трахеобранхиального дерева свободен. Заключение: вторичное поражение легких, левосторонний плеврит, лимфоаденопатия средостения.
3. Фибробронхоскопия. Заключение: Диффузный двусторонний катаральный, умеренно выраженный эндобронхит.
4. Узи органов брюшной полости и почек. Диффузное изменение и уплотнение ткани печени и поджелудочной железы. Киста правой почки.
5. Цитологическое исследование. 12.09.11. Белковые массы. Эритроциты, умеренное кол-во лимфоцитов и гистиоцитов.
6. Гистологическое исследование. 12.09.11.Гранулирующий плеврит
7. Иммуноцитохимическое исследование плевральной жидкости. Опухолевых клеток в материале не выявлено.
8. Посевы плевральной жидкости роста не дали.

20.09.11 Клинический разбор с участием сотрудников ЦИПиТХ. Наиболее вероятно имеет место прогрессирование опухоли молочной железы в виде метастатического поражения легких и левостороннего плеврита. Рекомендована консультации в онкологическом учреждении для решения вопроса о коррекции лекарственного лечения.

Хочу отметить, что с августа месяца держится субфебрильная температура. А/д понизилось. Ранее рабочим давлением было 140 (верхнее), в течение дня поднималось до 160-170.
Принимала препарат Аккупро 10 мг. Сейчас препарат не принимает, давление в пределе 110-120 (верхнее).
Сейчс принимает Беталок ЗОК 50 мг и ксалатан (капли).

Вопросы:
1. Возможны ли метастазы при отрицательных результатах цитологии и иммуноцитохимическом исследовании?
2. Какие исследования нужно провести для подтверждения/опровержения метастаз?
На торакальной хирургии было принято решение не проводить видеоторакоскопию без рекомендации онкологов.
3. Какие мероприятия нужно провести для лечения плеврита?
4. Необходима ли замена терапии и на что (кроме разрастания эндометрия, есть зуд и высыпания), поможет ли замена терапии остановить накопление жидкости?

[genbytu]

1. Да, возможны.
2. Вы пишете что 1.09 эвакуировали 2000 мл жидкости, затем пункция 12.09, то есть объем жидкости за 11 дней вновь увеличился?

Гистологическое исследование. 12.09.11.Гранулирующий плеврит

Каким образом был взят материал для исследования?
3. Зависит от того, как быстро нарастает объем жидкости в плевральной полости.
4. Иммуногистохимическое исследование после операции проводилось? Имеет смысл подумать о замене Тамоксифена на ингибиторы ароматазы (Аримидекс). Целесообразность и возможность проведения химиотерапии необходимо обсудить с химиотерапевтом очно.

[Kalev_K]

Сообщение от genbytu

2. Вы пишете что 1.09 эвакуировали 2000 мл жидкости, затем пункция 12.09, то есть объем жидкости за 11 дней вновь увеличился?
1.09.11. эвакуировали не всю жидкость, при процедуре плевроцентеза больная почувствовала себя плохо. Сколько жидкости осталось сказать сложно, т.к. рентген после пункции не делался.
1.09.11 делали пункцию на основании рентгена от 29.08.11
"на рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекцияз №6808 (доза -0,445 млЗв) в S1+2 левого легкого определяется дополнительная тень с четким ровным контуром размером 17 мм X11 мм. Определяетя левосторонний гидроторакс, жидкость доходит доу ровня угла лопатки"

11.09.11 на рентгене "выявляется большое количество жидкости в левой плевральной полости до переднего отдела 2 ребра."

В стационаре эвакуировано жидкости:
11/09/11 - 1200 мл, далее до 15.09.11 по 200 мл ежедневно

Каким образом был взят материал для исследования?

На цитологию плевральня жидкость была взята из эвакуированной жидкости (если я правильно поняла Ваш вопрос). Дренаж стоял до 20.09.11.
Так же при проведении фибробронхоскопии был поизведен смыв на микробиологию, цитологию из бронхов левого легкого. ПЦР на mbt

Как был взят материал на гистологию не знаю. Видимо через дренажное отверстие, т.к. пациентка вспоминает, что 12.09.11 при манипуляция с ней ощущала дергающую боль... (извините, если это бред, я не медик)

3. Зависит от того, как быстро нарастает объем жидкости в плевральной полости.

Контрольный рентген будет проведен 4.10.11 (рекомендовано через 2 недели после снятия дренажа)

4. Иммуногистохимическое исследование после операции проводилось?

У меня протокол иммуноцитохического исследования, а не иммуногистохимического исследования.
Материал для иммуноцитохимии взят 14.09.11, результат 16.09.11.
Не поняла, что Вы имели в виду "после операции"? Дренаж стоял с 11.09. по 20.09.11

Имеет смысл подумать о замене Тамоксифена на ингибиторы ароматазы (Аримидекс). Целесообразность и возможность проведения химиотерапии необходимо обсудить с химиотерапевтом очно.

Спасибо. Консультация химиотерапевта назначена на 28.09.11

[vmark]

Какие жалобы сейчас?

[Kalev_K]

Сейчас жалобы на субфибрильную температуру, отдышку, хотя и гораздо меньшую, общая слабость, утомляемость. 22 и 23.09 температура поднималась до 38, но, похоже, что на фоне ослабленного организма больная простыла? Для снижения температуры был принят фервекс, на него получилась сильная аллергическая реакция (раздуло губы, мочки ушей, высыпания по шее и покраснения), ранее такой реакции на фервекс не было.
Ну, и постоянная жалоба зуд и аллергические высыпания...(думаю, что от тамоксифена)

[genbytu]

На цитологию плевральня жидкость была взята из эвакуированной жидкости (если я правильно поняла Ваш вопрос)

Не совсем, указано гистологическое исследование

Гистологическое исследование. 12.09.11.Гранулирующий плеврит

которое делается по результатам биопсии, то есть исследовалась не жидкость, а кусочек ткани.

Не поняла, что Вы имели в виду "после операции"? Дренаж стоял с 11.09. по 20.09.11

Результаты иммуногистохимического исследования после удаления молочной железы.
Когда последний раз выполняли остеосцинтиграфию?

[Kalev_K]

Сообщение от genbytu

Не совсем, указано гистологическое исследование которое делается по результатам биопсии, то есть исследовалась не жидкость, а кусочек ткани.

Как был взят материал на гистологию не знаю. Видимо через дренажное отверстие, т.к. пациентка вспоминает, что 12.09.11 при манипуляция с ней ощущала дергающую боль... (извините, если это бред, я не медик)

Результаты иммуногистохимического исследования после удаления молочной железы.

Цитология 18.06.2009 (после операции) - инвазивный протоковый рак молочной железы, G3, диаметром 3,5 см, с фокусами некроза, лимфоидной инфильтрацией. Внутрипротоковый компонент отсутствует. 9 подмышечных лимфоузлов без метастазов. pT 2, рП о, М о.
ИГХ 24.06.2009 HER 2/neu: мембранное окрашивание опухолевых клеток отсутствует Подсчет-0, Оценка сверхэкспрессии негативна. Рецепторы стероидных гормонов: 1. Рецепторы эстрогенов - 80%, (доля окрашенных клеток - 5, интенсивность окраски - 3)=8 баллов. 2. Рецепторы прогестерона - 80%, (доля окрашенных клеток - 5, интенсивность окраски - 3)=8 баллов.

Когда последний раз выполняли остеосцинтиграфию?

Остеосцинтиграфию делали до операции по удалению молочной железы и после удаления через месяц. Точную формулировку сейчас не скажу, надо найти результат исследования, но помню, что метастаз нет.

[genbytu]

Остеосцинтиграфию имеет смысл повторить. За последние дни состояние не ухудшается? Динамика температуры?

[Kalev_K]

Спасибо. Кроме температуры есть кашель. Доктор сегодня подойдет послушает, Вы меня напугали возможностью пневмонии

[vmark]

А я бы ещё раз проконсультировался у хорошего кардиолога.

[Kalev_K]

Подниму свою тему. На данные момент встал вопрос об обезболивание...

В октябре 2011 был пропит курс ципрофлоксацина - 5 дней, после него больная пошла на поправку. Прекратился кашель, появился аппетит.

Онкологами тамоксифен заменен на аримидекс, который принимается с октября месяца.

04.02.2011 сделана мскт грудной клетки.
Заключение:
Многоочаговое поражение легких, плевры левого легкого, внутригрудная лифаденопатия вторичного генеза.
Фиброзные изменения в язычковых сегментах и в нижней доле легкого с уменьшением объема нижней доли.
Mts поражения печени. Забрюшинная лимфоденопатия. Гиперплазия левого надпочечника, вероятно вторичного характера.
Mts в костях.
Атеросклероз грудного отдела аорты, ветей дуги аорты, коронарных артерий.

За последние 2 недели состояние резко ухудшилось. Сильная слабость, отсутствие аппетита, боли в левом подреберье. Боли ночью усиливаются. В левом подпеберье боль "дергающая", как нарыв. Болит спина. Одну ночь боли были и в шее, и в ногах, в спине,болела вся кожа, больно было дотрагиваться. Боли усилились 3 дня назад.

В качестве обезболивающего помогал пластырь Версатис, таблетки кетонала вызывают рвоту. ( В анамнезе есть эрозивный гастрит). Сегодня дежурный врач выписал уколы анальгин+димедрол. 11.03.12 пойду на прием у районному онкологу с просьбой выписать более сильные обезболивающие.

Прошу:
1. рекомедовать схему обезболивающего, которую просить у районного онколога, с учетом сопутствующих заболеваний (ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, скрытый синдром WPW, Пароксизмальная наджелудочковая узловая тахикардия, гипертоническая болезнь II ст, риск ССO3. Сахарный диабет II типа, компенсированный диетой, открытоугольный глаукома, катаракта, хронический панкреатит).

У нас получается замкнутый круг. Приступ боли вызывает приступ параксизмальной тахикардии, после приступа тахикардии могут начаться боли...

2. Порекомендуйте, пожалуйста, кардиолога в СПб, который специализируется на онкобольных и знаком со сложныи нарушениями ритма.

В данный момент по кардиологии больная принимает беталок зок, аккупро, анаприлин (при приступах), предуктал

[vmark]

Вам необходимо ответить на следующие пункты ПОДРОБНО и ТОЧНО.
1.Клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ.
2. Вес, сознание, физическая активность, аллергические реакции, давление, пульс.
3. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
4. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
5. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?

Не нужно искать кардиолога, который знаком с онкобольными, нужен просто хороший кардиолог.

[Kalev_K]

Сделаем свежие анализы сразу напишу. До этого делали 1,5 месяца назад.
Скажите, по биохимии какие показатели необходимо сделать? В лаборатории делают более чем по 100 показателям, необходимо указать по каким делать...

[vmark]

Общий белок, креатинин, мочевина, общий билирубин, калий, натрий.