атеросклероз и низкие показатели липидов

[Korzun]

tourunov одобрил(а): а доказательства всех этих плюсов есть?

Из своего обзора статинов от 2003 года. Уверен, что сейчас доказательств и самих эффектов существенно больше, но не готов повторить поиск и анализ (времени нет).

Плейотропные (дополнительные, не липидные) эффекты статинов:

Стабилизация атеросклеротической бляшки (Аронов Д.М., 2001)
Прямое сосудорасширяющее действие и антиишемическое действие статинов: уменьшение депрессии ST и времени до ее наступления при нагрузочных пробах, снижение периферического сопротивления, противодействие вазоспазму (Аронов Д.М., 2001)
Увеличение числа стволовых клеток эндотелия и активация их функции, приводящая к ангионеогенезу в ишемизированных тканях (Cardiovasc Res 2001;49:281-7; Nat Med 2000 Sep;6(9):1004-10)
Торможение миграции и ингибирование пролиферации гладкомышечных клеток (Atherosclerosis 1992 Jul;95(1):87-94; Biochim Biophys Acta 1997 Apr 21;1345(3):259-68)

Антитромботические эффекты: Уменьшение агрегации тромбоцитов (JAMA 1998 May 27; 279(20):1643-50)
Снижение синтеза тромбина (J Am Coll Cardiol 1999 Apr;33(5):1286-93)
Увеличение фибринолиза (Ann Pharmacother 2000;01-Dec,;34(12):1432-9)
При применении симвастатина снижение активности тканевого фактора моноцитов, снижение концентрации суммы фрагментов тромбина (Аронов Д.М., 2001)
Профилактика симвастатином тромбоцитоза (предиктор тромботических осложнений и тромбоза шунта) после АКШ (Аронов Д.М., 2001)
Снижение вязкости крови (снижение объема эритроцитов в легочном капиллярном ложе) при применении симвастатина (Аронов Д.М., 2001)
Уменьшение уровня ингибитора активатора плазминогена 1 при увеличении производства тканевого активатора плазминогена в эндотелиальных клетках и понижении выраженности тканевого фактора (Atherosclerosis 1998;137(suppl):S101-S109, Cardiovasc Res 2001;52:5-7)
Производят антитромботические эффекты, которые уменьшают риск тромбоза глубоких вен (Arch Intern Med 2001;161:1405-10)

Влияние на эндотелий: Увеличение синтеза NO эндотелием под влиянием симвастатина или ловастатина (Cardiovasc Res 2001;49:281-7, Аронов Д.М., 2001),
Вазодилатация за счет нормализации свойств эндотелия при применении симвастатина (Neurology 2000 Feb 22;54(4):790-6, Аронов Д.М., 2001)
Сохранение и/или восстановление барьерной функции эндотелия в отношении окисленных ЛПНП (Circulation 2000;101:1899-906)
Уменьшение инфильтрации артериальной стенки макрофагами (Circulation 2000; 102(23):2803-9)

Противовоспалительное действие: Симвастатин снижает выраженность асептического воспаления, независимо от липидного фактора (Eur Heart J Supplements 1999;1 T13-T18; Аронов Д.М., 2001)
Церивастатин оказывает противовоспалительное действие на макрофаги, инфицированные хламидией (Аронов Д.М., 2001)
Симвастатин, ловастатин, аторвастатин и правастатин снижают уровень С-реактивного белка (Circulation 1998;98:839-44; J Am Med Assoc 2001;286:64-70; N Engl J Med 2001;344:1959-65; Circulation 2001;103:1813-8; Circulation 2001;103:1933-5)
Уменьшение уровней реактивных разновидностей кислорода (т.е. супероксидные и гидроксильные радикалы), проявление противовоспалительной активности (Clin Cardiol. 2003;Vol. 26 (Suppl. I), I-15-I-20)

Иммуносупрессивное действие: Симвастатин и правастатин уменьшают число отторжений при пересадках сердца, т.е. оказывают иммунодепрессивное действие (Аронов Д.М., 2001)
Выявлен синергизм в иммуносупрессивном действии циклоспорина и ловастатина (Аронов Д.М., 2001)

Лечение и профилактика артериальной гипертензии, сахарного диабета: У пациентов с сахарным диабетом и сопутствующей артериальной гипертензией - снижение АД и альбуминурии (Eur J Clin Invest 2000 Nov;30(11):980-7)
Уменьшение риска диабета (Circulation 2001;103:357-62; Clin Cardiol 2003;26 (Suppl. I), I-15-I-20)
Снижение реактивности гладкомышечных клеток сосудов к катехоламинам (Cardiovasc Pharmacol 1999 Jul; 34(1):95-101)
Симвастатин предотвращает развитие или уменьшает степень гипертрофии ЛЖ. (Аронов Д.М., 2001)

Лечение и профилактика нарушений ритма сердца: Статины оказывают антиаритмическое действие (Аронов Д.М., 2001)
У больных с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (исследование AVID) применение статинов снижало риск возвратных эпизодов желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков; у больных, получавших амиодарон, применение статинов снижало риск общей смертности и коронарной смертности (N Engl J Med 1997;337:1576-83; Eur Heart J Suppl. Vol. 1 (Suppl C) Mar 1999:C2-C10; J Am Coll Cardiol 2003;42:81-92)

Лечение и профилактика заболеваний головного мозга: Уменьшение формирования депозитов бета-амилоида, снижение риска деменции (слабоумия) (Clin Cardiol 2003;26(Suppl. I)I-15-I-20)
Снижение риска деменции при приеме статинов (Аронов Д.М., 2001)
Эффективность статинов при лечении и профилактике болезни Альцгеймера (Аронов Д.М., 2001)
Уменьшение уровней изопреноид белков (GGPP и FPP), которые являются важными в клеточной передаче сигналов (Clin Cardiol 2003;26(Suppl. I):I-15-I-20)

Профилактика и лечение остеопороза: Симвастатин и ловастатин снижают частоту переломов костей у пожилых, в т.ч. бедренной кости (Аронов Д.М., 2001)
Симвастатин у женщин в менопаузе повышает плотность костей позвоночника (Аронов Д.М., 2001)
Уменьшение деятельности остеокластов при остеопорозе (Clin Cardiol 2003;26(Suppl. I):I-15-I-20)
Церивастатин стимулирует костеобразующий белок и остеобласты (Аронов Д.М., 2001)

Профилактика и лечение желчнокаменной болезни: Симвастатин и ловастатин снижают насыщение холестерином желчи (Аронов Д.М., 2001)
Растворение камней желчного пузыря симвастатином (Аронов Д.М., 2001)

Тенденция к уменьшению случаев рака и других онкологических заболеваний при применении статинов (Аронов Д.М., 2001). Но за исключением правастатина! В исследовании PROSPER число новых онкологических диагнозов было достоверно выше в группе правастатина на 25% (р=0,02) (Lancet 2003 Mar 29;361(9363):1135-6). Хотя существуют более ранние мета-анализы, опровергающие онкогенность правастатина.

[VIAlena]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Если у пациентки нелады с варфарином, есть прадакса. Ритм стратегия не избавит от необходимости приема антикогулянтов. Статины снижают риски за счет холестерина. Был мета-анализ исследований с различными препаратами, который показал, что чем больше препарат снижает уровень холестерина, тем он больше снижает смертность. Плейотропные эффекты трудно оценивать.

[tourunov]

Нет, таких исследований и обзоров я и сам могу найти сколько угодно - достаточно ввести в google что-то типа statins beneficial effects... Было ли хоть одно исследование, доказывающее, что статины снижают риски при исходно низком уровне холестерина? Я не знаю, честно. Так же как не знаю субгрупповых анализов в рамках многочисленных крупных "статиновых" трайлов, показывающих полезность этих лекарств при исходно низком уровне холестерина. Возможно Вы знаете?
P.S. Мне кажется, начинает несколько перекликаться с темой http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=172472

[Gilarov]

Из упомянутого мета-анализа:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Korzun]

Сообщение от tourunov

Нет, таких исследований и обзоров я и сам могу найти сколько угодно - достаточно ввести в google что-то типа statins beneficial effects... Было ли хоть одно исследование, доказывающее, что статины снижают риски при исходно низком уровне холестерина? Я не знаю, честно. Так же как не знаю субгрупповых анализов в рамках многочисленных крупных "статиновых" трайлов, показывающих полезность этих лекарств при исходно низком уровне холестерина. Возможно Вы знаете?

Приведенный мной обзор - это МОЙ СОБСТВЕННЫЙ (я его делал). Ссылки на иностранную периодику содержат исследование, которое доказывает постулат. Это часть моего большого и многострадального (для меня) обзора статинов с разных сторон. Не уверен, что гугл дает ссылку на него...

Приведу еще одно исследование при низком уровне холестерина: HPS (Heart Protection Study). Большое и достаточно известное.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[tourunov]

конечно, есть, исследование Jupiter

Спасибо. Но, согласитесь, 130 мг/дл это не 1,4 ммоль/л, а гораздо больше. Вопрос ведь в том, надо ли назначать статины при исходно уровне ХС ЛНП ниже рекомендованного для пациентов очень высокого риска?

[Korzun]

Применительно к перенесенному инсульту и профилактике последующего.
AHA/ASA Scientific Advisory
Statins After Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

A meta-analysis also shows that the benefits of statins in reducing the rates of stroke and cardio-vascular events is independent of cholesterol levels and occur with other statins.

A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Recommendations
1. Statin therapy with intensive lipid-lowering effects is
recommended to reduce risk of stroke and cardiovascular
events among patients with ischemic stroke
or TIA who have evidence of atherosclerosis, an
LDL-C level >100 mg/dL, and who are without
known CHD (Class I; Level of Evidence B).
2. For patients with atherosclerotic ischemic stroke or
TIA and without known CHD, it is reasonable to target
a reduction of at least 50% in LDL-C or a target LDL-C
level of<70 mg/dL to obtain maximum benefit 51,57 (Class
IIa; Level of Evidence B). (New recommendation)
3. Patients with ischemic stroke or TIA with elevated
cholesterol or comorbid coronary artery disease
should be otherwise managed according to the
NCEP III guidelines, which include lifestyle modification,
dietary guidelines, and medication recommendations 59,60
(Class I; Level of Evidence A).
4. Patients with ischemic stroke or TIA with low HDL-C
may be considered for treatment with niacin or gemfibrozil 61,62
(Class IIb; Level of Evidence B) (Table 3).

[Yariko]

Сообщение от tourunov

Спасибо. Но, согласитесь, 130 мг/дл это не 1,4 ммоль/л, а гораздо больше. Вопрос ведь в том, надо ли назначать статины при исходно уровне ХС ЛНП ниже рекомендованного для пациентов очень высокого риска?

да, исследований с популяцией пациентов с ЛПНП менее 1,8 ммоль нет, но процитирую последние рекомендации с ссылкой на метаанализ

Every 1.0 mmol/L (- 40 mg/dL) reduction in LDL-C is associated with a corresponding 22% reduction in CVD mortality and morbidity. Extrapolating from the available data, an absolute reduction to an LDL-C level ,1.8 mmol/L (less than 70 mg/dL) or at least a 50% relative reduction in LDL-C provides the best benefit in terms of CVD reduction.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Честно говоря, я не уверен в том, что в данном случае net clinical benefit статинов так уж хороша. Атеросклероз коронаров не доказан, инсульт кардиоэмболический - я бы статины не назначал, проверялбы холестерин раз в полгода- год.

[tourunov]

Every 1.0 mmol/L (- 40 mg/dL) reduction in LDL-C is associated with a corresponding 22% reduction in CVD mortality and morbidity. Extrapolating from the available data, an absolute reduction to an LDL-C level ,1.8 mmol/L (less than 70 mg/dL) or at least a 50% relative reduction in LDL-C provides the best benefit in terms of CVD reduction.

Следуя логике авторов, надо стремиться снизить уровень ХС ЛНП до нуля. Так ли это? Или 1,8 достаточно?

Сообщение от Gilarov

я бы статины не назначал, проверялбы холестерин раз в полгода- год

Единомышленник!

[GALINAF]

Еще раз огромное спасибо за интерес к теме.

Сообщение от Gilarov

Атеросклероз коронаров не доказан, инсульт кардиоэмболический - я бы статины не назначал, проверялбы холестерин раз в полгода- год.

Уважаемый Михаил Юрьевич, а наличие АСБ со стенозом 46% в ОСА при ДС тоже можно считать недоказанным? Поймите правильно, я совсем не стремлюсь к назначению статинов, но хотелось бы этот отказ максимально аргументировать: или я отношу наличие бляшки к погрешностям метода, или закрываю глаза на ее наличие с учетом низкого уровня ЛПНП (думаю, при стабильной клинической ситуации в данном случае проведение ангиографии для верификации АСБ является чисто академическим интересом, или я не права?). Мнение консультантов форума очень важно для меня.

[VIAlena]

Сообщение от Gilarov

Атеросклероз коронаров не доказан, инсульт кардиоэмболический - я бы статины не назначал, проверялбы холестерин раз в полгода- год.

Если бы убрать фразу про ангинозную симптоматику в течение 8 лет (плюс УЗ ДС - косвенно подтверждает наличие атеросклероза) - то все логично и при всех остальных указанных условиях и данных ХС можно было бы и не задумываться о статинах. Но я, во всяком случае, не видела эту пациентку, не собирала у нее анамнез, и не имею о ней представления кроме как того, что здесь написано лечащим врачом, поэтому не могу вообще в какой-то мере уверенно говорить - нужны ей статины или нет.

С учетом выше изложенных мнений: если есть клиника стенокардии, а ХС в пределах нормы, например, перед вами пациент, при разговоре с которым складывается определенное впечатление о том, что у него стенокардия напряжения, например, 2 ФК, но показатели ХС примерно такие же, как в приведенном случае - вы будете назначать статины или нет? Или перед назначением статинов нужно доказать атеросклероз коронарных артерий (КАГ? МСКТ?показано ли?)? Или не обращать внимание на клинику, а руководствоваться только уровнем ХС для назначения статинов?
Конечно, наверное, у большинства все-таки ХС был бы повышен и, наверное, тогда такого вопроса бы не вставало. Но не всегда все стандартно. Интересны ваши мнения, если, скажем, вы - кардиолог/терапевт за пределами своего высокооснащенного учреждения, и нужно назначить лечение такому пациенту - назначите статины или нет?

[Yariko]

Сообщение от tourunov

Следуя логике авторов, надо стремиться снизить уровень ХС ЛНП до нуля. Так ли это? Или 1,8 достаточно?

пока, рекомендуют ниже 1,8 ммоль/л. Часто спрашивают, каков возможный безопасный низкий уровень ЛПНП.

Can Low-Density Lipoprotein Be Too Low? The Safety and Efficacy of Achieving Very Low Low-Density Lipoprotein With Intensive Statin Therapy A PROVE IT-TIMI 22 Substudy
Stephen D. Wiviott, MD,*† Christopher P. Cannon, MD, FACC,*† David A. Morrow, MD, MPH, FACC,*† Kausik K. Ray, MD,† Marc A. Pfeffer, MD, PHD, FACC,* Eugene Braunwald, MD, MACC,*† for the PROVE IT-TIMI 22 Investigators Boston, Massachusetts
OBJECTIVES This study sought to evaluate the safety and efficacy of achieving very low calculated low-density lipoprotein (LDL) levels with intensive statin therapy.
BACKGROUND Intensive statin therapy reduces clinical events occurring after acute coronary syndrome (ACS) and may result in LDL levels markedly lower than guideline levels. Prior epidemiologic and preclinical studies raise concerns about the safety of very low cholesterol levels.
METHODS The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis In Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) study compared intensive therapy (atorvastatin, 80 mg) and moderate therapy (pravastatin, 40 mg) in patients after ACS. Patients treated with atorvastatin were divided by four-month LDL values into groups: > 100,
> 80 to 100 (reference-range-meeting guidelines), >
60 to 80, >
40 to 60, and < 40 mg/dl. Baseline, clinical, and safety data were compared among groups achieving guideline recommendation levels or lower.
RESULTS Among 1,825 patients with four-month LDL, 91% were at goal (<100 mg/dl). The distribution was
80 to 100 mg/dl (14%),
60 to 80 mg/dl (31%),
40 to 60 mg/dl (34%), and < 40 mg/dl (11%). Those with lower LDL levels were more often male, older, and diabetic, and had lower baseline LDL levels. They had prior statin therapy and fewer prior myocardial infarctions (MI). There were no significant differences in safety parameters, including muscle, liver, or retinal abnormalities, intracranial hemorrhage, or death, in the very low LDL groups. The < 40 mg/dl and 40 to 60 mg/dl groups had fewer major cardiac events (death, MI, stroke, recurrent ischemia, revascularization).
CONCLUSIONS Compared with patients treated with an accepted LDL goal (80 to 100 mg/dl), there was no adverse effect on safety with lower achieved LDL levels, and apparent improved clinical efficacy. These data identify no intrinsic safety concern of achieving low LDL and, therefore,
a strategy of intensive treatment need not be altered in patients achieving very low LDL levels. (J Am Coll Cardiol 2005;46:1411– 6)

[GALINAF]

Сообщение от VIAlena

если есть клиника стенокардии, а ХС в пределах нормы, например, перед вами пациент, при разговоре с которым складывается определенное впечатление о том, что у него стенокардия напряжения, например, 2 ФК, но показатели ХС примерно такие же, как в приведенном случае - вы будете назначать статины или нет? Или перед назначением статинов нужно доказать атеросклероз коронарных артерий (КАГ? МСКТ?показано ли?)? Или не обращать внимание на клинику, а руководствоваться только уровнем ХС для назначения статинов?
Конечно, наверное, у большинства все-таки ХС был бы повышен и, наверное, тогда такого вопроса бы не вставало. Но не всегда все стандартно. Интересны ваши мнения, если, скажем, вы - кардиолог/терапевт за пределами своего высокооснащенного учреждения, и нужно назначить лечение такому пациенту - назначите статины или нет?

Спасибо, что так верно меня поняли Добавлю, что кроме возможного коронарного атеросклероза мы имеем еще и атеросклероз БЦА, подтвержденный ДС. Так нужны ли дополнительные исследования (если не инвазивные, то дорогостоящие -МСКТ) для подтверждения атеросклероза, т.е. изменится ли тактика в отношении статинов при таких показателях липидограммы, если атеросклероз будет доказан убедительно?