Я работаю с пациентами с СД с 1999 и у меня сложилось впечатление, что распространенность липодистрофий за это время снизилась значительно.
Естественно, места инъекций регулярно осматриваются, вопросу техники и методики инъекций уделяется внимание, в поликлинике работает школа "Диабет". Но основная заслуга - за современными генноинженерными препаратами, думаю.

Термин липодистрофии общий и для липогипертрофий, и для липоатрофий, во времена моей молодости были колоссальные " провалы ", липоатрофии, потом пришли липогипертрофии

Спасибо за уточнение, Галина Афанасьевна!
Параллельно с оптимизацией ФПрЩЖ, подобная работа ведется и над формализованным протоколом для амбулаторного приема пациентов с сахарным диабетом. И пункт о постинъекционных липодистрофиях я туда не включил, серьезное упущение, исправлю.
Хотелось бы все же вернуться к обсуждению стартовой темы, формализованного протокола ЩЖ.
Если модераторы форума дадут разрешение, по формализованному протоколу СД можно создать отдельную тему.

А в записи врача в разделе объективного статуса разве можно ограничиться только описанием пальпации щитовидной железы? Та же ОМС (насколько мне известно) требует полный статус. Или я не права?
Я еще анамнез жизни всегда описываю, иногда очень интересные вещи выясняются.

Совершенно справедливое замечание, Елена, спасибо.
Раздел «Общий объективный статус» банально не помещается в ФПрЩЖ формата А5. Им пришлось пожертвовать. Решение это далось нелегко, ведь несоответствие регламенту заполнения формы 025/у весьма серьезное. Прежде чем оно было принято, вопрос многократно обсуждался с коллегами, представителями ТФОМС и страховых, чиновниками МЗ. Дискуссия была интересной и конструктивной, она послужила толчком у тому, чтобы обобщить уже накопленные к тому времени наработки. В итоге появилась «Концепция» (по-хорошему, с этого бы и стоило начинать в свое время).
В свое оправдание могу сказать следующее. Записи амбулаторных консультаций, заполненные с применением ФПрЩЖ, подвергались многократным проверкам и экспертизам со стороны разных инстанций, и не только плановым. Серьезных замечаний по поводу отсутствия описания общего статуса не было (хотя 0,5 балла иногда снимали с формулировкой «раздел заполнен не в полном объеме»). Обычно проверяющие принимали во внимание блок «Основные физикальные данные», где перечислены ключевые показатели состояния пациента.
Изредка (по крайней мере в амбулаторной практике) возникают клинические ситуации, в которых общий статус пациента оказывает существенное влияние на тактику лечения и диагностических мероприятий. В таком случае приходится прикладывать к заполненному ФПрЩЖ дополнительный лист, заполненный «от руки». Это неудобно, конечно.
В программе АРМЭ ЩЖ для этого предусмотрено текстовое поле.

Любой протокой должен быть утвержден ВК поликлиники. На деле никого, кроме проверяющих это не интетересует. По стране используется множество программ (инфоклиника, QMS).

Мне всегда жаль, что прием заполнен эутиреоидными заболеваниями ЩЖ, а пациенты с СД1 типа ходят выписывать рецепты на инсулины к терапевтам или в кабинеты выписки бесплатных рецептов, слепнут, декомпенсируются. Но это совсем другая история.

Выглядит, как попытка решения внутренних организационных проблем. У нас цито воспринималось именно, как угроза для жизни и выполнялось в течение получаса, очередь на плановое УЗИ ЩЖ обычно больше 2-3х дней никогда не была. Если оставить в стороне казуистику в виде острого тиреоидита, то даже и в ваших примерах внимания в определенной степени заслуживает только тиреотоксикоз. В примере с узлом, даже месячное ожидание УЗИ вряд ли что то изменит.

Спасибо за проявленный интерес, коллеги!
На мой взгляд, промежуточный итог состоявшегося обсуждения следующий: сама идея формализации амбулаторного приема врача-эндокринолога жизнеспособна.
Понимаю, что предложенный вариант ФПр ЩЖ отнюдь не идеален, есть спорные моменты, вызвавшие справедливую критику. Однако при всех недостатках, он позволяет заложить некий базис, стартовую позицию, которую общими усилиями можно совершенствовать, модифицировать согласно актуальным требованиям и локальной специфике конкретных учреждений.
А универсальный, понятный и удобный для рядового врача ФПр – это платформа для разработки жизнеспособного автоматизированного рабочего места для приема пациентов с заболеванием ЩЖ, значение которого для оптимизации амбулаторной эндокринологической помощи переоценить сложно.
Уважаемые коллеги!
Я хотел бы внести следующее предложение. К сообщению прикреплен файл с ФПр ЩЖ в формате .doc. Его легко можно распечатать на принтере. Попробуйте использовать его на поликлиническом приеме, поделитесь впечатлениями. На основе ваших замечаний и комментариев будут внесены изменения в рабочую модель АРМЭ ЩЖ.

Вложения

ФПр ЩЖ.doc (57.0 Кб, 39 просмотров)

Уважаемые коллеги!
Работа над формализацией и информатизацией амбулаторного приема пациентов с заболеванием ЩЖ продолжается.
Чтобы оценить эффективность применения формализованного протокола (ФПр ЩЖ), а также автоматизированного рабочего места врача-эндокринолога для амбулаторного приема пациентов с заболеванием ЩЖ (АРМЭ ЩЖ) был проведен хронометраж рабочего времени, затраченного врачом на сбор первичных медицинских данных и заполнение амбулаторного дневника. Результаты представлены на диаграмме (n в подгруппах от 23 до 30 чел.)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Анализ приведенных данных позволяет сделать заключение о том, что применение ФПр ЩЖ и АРМЭ ЩЖ 1.0 достоверно снижает затраты врачебного времени, тем самым повышая эффективность оказания эндокринологической медицинской помощи на амбулаторном этапе. Особенно ярко это проявляется при повторном приеме пациентов, чьи медицинские данные уже были введены в базу данных АРМЭ ЩЖ 1.0 на предшествующих приемах.
Программа занимает на компьютере совсем немного места (0,5 Мб), позволяет вводить медицинские данные пациента непосредственно на приеме, сохраняет ФПр ЩЖ в формате .docx с возможностью последующей распечатки дневника на принтере. Параллельно формируется локальный регистр больных с патологией ЩЖ без каких-либо дополнительных затрат рабочего времени (все данные принятых пациентов сохраняются в базе (СУБД Microsoft Office Access)). Минимальные аппаратные требования минимальны и идентичны тем, что предъявляются к стандартному пакету офисных программ Microsoft 2013+.
Имеется и ложка дегтя: программа еще «сыровата», иногда возникают затруднения с формулировкой диагноза струмэктомии (приходится вводить его вручную), нет возможности редактирования паспортных данных пациентов, уже введенных в БД. Но в любом случае вся информация по проведенным консультациям сохраняется в БД.
Если кого-либо из коллег заинтересует АРМЭ ЩЖ, готов выслать программу для апробации. Будет очень интересным узнать впечатления докторов от ее применения на поликлиническом приеме, а замечания и комментарии коллег помогут внести усовершенствования в последующих версиях.

Миниатюры

 

Извините, но мне не понравился протокол по ЩЖ, Вы еще и паращитовидные приписали туда же.
Мной составлены отдельно на гипотиреоз, ДТЗ и эутиреоидные заболевания. Не надо валить все в одну кучу. Поэтому дальше и не читала. Я и диабет делю на типы, цели консультации.
Не прослеживается клиническое мышление. Я бы такой протокол не утвердила - по правилам, его надо утверждать на врачебной комиссии поликлиники.
К счастью (вини несчастью), переходим на qMS и ему подобные.

Признателен Вам за конструктивную критику, Елена Владимировна!
И солидарен с Вами: мне самому не нравится предложенный мной формализованный протокол. Слишком много жертв и компромиссов для того, чтобы уместить огромный массив информации на стандартном бланке.
Тем не менее, считаю, что мы с Вами просто рассматриваем проблему под разными углами. Конечно, Вы правы, ФПр не стимулирует клиническое мышление, его основная задача в другом: обеспечить полноценный, насколько это возможно, сбор первичной медицинской информации в условиях дефицита времени.
Выскажу крамольную мысль: на амбулаторном приеме в 90% случаев от эндокринолога никакого высокоинтеллектуального клинического мышления не требуется. Требуется внимательно и добросовестно собрать клинические данные, ничего не упустить и применить рекомендованный в данной ситуации диагностический и/или лечебный алгоритм. Формализация амбулаторной консультации – один из возможных путей решения этой проблемы, и ФПр в этом качестве может быть весьма полезным инструментом для врачей первичного звена.
Если позволите, я хотел бы послать Вам формализованный протокол для пациентов с СД, мне очень интересно Ваше мнение по поводу этой работы.

Полностью с Вами согласна, что на 15 пациентов мыслить нужно над одним, в остальных случаях просто записать - достигнут целевой уровень ТТГ (НвА1с) - терапию продолжать. Но нельзя валить все в одну кучу.
Но я уже высказалась. Наверняка в Ваших протоколах не указано, владеет ли пациент техникой инъекций. На каждом приеме мы делаем разные акценты, потому что на самом деле мы должны работать с больными, а не тупо клеить однотипные бумаги.
Что мешает Вам сделать несколько протоколов? У меня в месяц уходит до 40 с одним только гипотиреозом. К сожалению, наши рассказы, что можно самостоятельно оценивать уровень ТТГ с указанием целевого. А уж терапевты вообще ничего не понимают. Но это отдельна история.

Сама концепция формализации предусматривает универсальность, Елена Владимировна. К сожалению, в ущерб «некоторой части доступной информации» (с), это неизбежно.
ФПр – это некий начальный, базовый вариант, вокруг которого можно построить любую конфигурацию: для гипотиреоза, струмэктомии и пр. Как с компьютером: системный блок закладывает основу, а железо и софт можно апгрейдить под свои нужды до бесконечности.
А для тех же врачей общей практики, которые ориентируются в эндокринной специфике ограниченно, использование ФПр дает существенные преимущества в выборе верной врачебной тактики.
И еще одно соображение: АРМЭ ЩЖ, построенное вокруг ФПр ЩЖ, не имеет таких жестких ограничений по месту для размещения медицинских данных, поэтому блоки информации можно использовать более развернуто и подробно, а также дифференцировать в соответствии со специфической нозологией. Спасибо большое за идею! Программными средствами это реализовать вполне возможно.

Поликлиника, где я работаю, переходит на qMS - там очень много возможностей. Их нужно грамотно реализовать. Эти наши с Вами бланки формата 1/2 от А4 уйдут в прошлое.
Сейчас я и мои сотрудники осваиваем этот qMS и, к сожалению, больше радуемся тому, как сумели записать / дописать/ переписать, в ущерб лечению и диагностике. Вся поликлиника составляет регистры/реестры ....

Правда, когда бывают проблемы с электричеством - в центре города это часто - работа замирает или наоборот, оживает.

Раньше тоже пыталась такой принцип реализовать, но реалии разбились о простое: когда впервые видишь пациента, как узнать какое у него будет заболевание (чтобы выбрать протокол), пока не опросишь и не осмотришь его ....