дабигатран vs варфарин

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега,

не должно быть никакого поражения - привел Вам ВСЕ варианты интерпретации данного термина, по варианту 2: dropоut = lost to follow up.

Если не придираться к терминам (лично мне кажется наиболее приемлемой расшифровкой третья интерпретация), то более 450 человек прекратило прием дабигатрана по своей воле (375 на варфарине), 130 прекратило прием из-за ЖКТ проблем (всего 38 на варфарине), инфарктов было 85-90 на даби и 60 на варфарине... отсюда выбывших из-за ЖКТ (абс. разница 90 человек) или по собств. желанию (абс. разница 70-80) гораздо больше, чем из-за инфарктов (30)

[carel]

Drop out > lost to follow up.
Drop out = lost to follow up + early discontinuation
lost to follow up ≠ early discontinuation


Добровольно прекратившие прием дабигатрана были тяжелее.

I want to highlight is, if you had a stroke you tended to discontinue more so in the dabigatran arm. If you had a TIA, again, true. And if you had a minor bleed, again we see the same pattern. What does this mean? What do we make of it? I think, sort of, there’s two key messages to take home from this. One has to do with the way that we do analyses on RE-LY, though there were some questions raised by the committee about looking at on-treatment or as-treated analyses. I think that this fact or this observation that patients who were sicker tended to discontinue from study drug preferentially in the dabigatran arm raises some concerns about looking at as-treated or on-treatmen analyses.

The FDA transcript

Кроме того, мне кажется, неравномерное выбывание из-за ЖКТ проблем приводит к недооценки риска GI кровотечений на дабигатране в исследовании.

[Dr.Vad]

Хорошая точка зрения, согласен с ней, тем более, что общее число исходов /outcome events/ (без побочного действия и проч.), повлекших к прекращению приема лекарства было 192 на дабигатране 110, 163 - случая на даби-150, и всего 130 на варфарине. Тогда как конечных точек (например того же ишемич. инсульта) было соответственно 159, 121 и 142, это может говорить о том, что пациенты, прекратившие трайл на дабигатране, чаще исключались сразу же после первого эпизода, тогда как на варфарине они продолжали быть на варфарине и соответственно у них чаще был риск повторного эпизода, приводя к увеличению числа любых случаев в этой подгруппе...

PS. ЖКТ кровотечения, повлекшие к выбыванию из трайла, несмотря на это все равно преобладали в группе даби-150 (80 случаев) и были сопоставимы в Даби-110 и варфарине (58 и 54)

[carel]

Я и говорю, там сплошные bias. Осложнения на варфарине врачам хорошо известны и эти пациенты лечились и наблюдались иначе, чем на дабигатране.
А если исключить Индию из результатов исследования, то о превосходстве над варфарином говорить не приходится.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

в сухом остатке: среды 6 тыщ. пациентов с ФП даби-150 предупреждает 30 ишемических инсультов за счет увеличения 26 ИМ и 7 ТЭЛА в сравнении с варфарином, если эксцесс больших кровотечений включая внутричерепные был из-за отрицательного взаимодействия аспирин-варфарин (по данным трайлов риск кровотечения на комбинации возрастает вдвое), то варфарин не опаснее даби-150 в этом смысле, но даби-150 может несть повышенный риск диспепсий и ЖК-кровотечений

[carel]

Но в реальном мире все намного хуже.

[Tim Hunter]

Часто недостатком дабигатрана называется отсутствие антидота. А разве у варфарина он есть?

По поводу реального мира:

25/05/2012. European Medicines Agency updates patient and prescriber information for Pradaxa ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

The Committee found that the frequency of occurrence of fatal bleedings with Pradaxa seen in post-marketing data was significantly lower than what was observed in the clinical trials that supported the authorisation of the medicine, but considered that this issue should nonetheless be kept under close surveillance.

И "осторожных канадцев":
Latest Canadian AF guidelines encourage new oral anticoagulants ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

p.s. Еще мне кажется, очень важным моментом при выборе между Прадаксой и варфарином должно быть желание больного. Перспектива ежемесячных визитов в поликлинику многих больных склоняет в сторону Прадаксы.

[Dr.Vad]

официально нет - фитоменадион в РФ не зарегистрирован, а у викасола неизвестная противоварфариновая активность... СМП может быть применена для быстрого реверсирования действия варфарина, тогда как на даби она не работает

[carel]

25/05/2012. European Medicines Agency updates patient and prescriber information for Pradaxa The Committee found that the frequency of occurrence of fatal bleedings with Pradaxa seen in post-marketing data was significantly lower than what was observed in the clinical trials that supported the authorisation of the medicine, but considered that this issue should nonetheless be kept under close surveillance.

([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Несколько человек в комитете заявили, что дабигатран безопасней, чем было в исследовании, но не предъявили никаких цифр и зачем то потребовали ужесточить инструкцию. Где логика?


Dabigatran topped the list of direct reports to the FDA of serious adverse drug events in 2011, according to an analysis by the Institute for Safe Medication Practices. Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) had the largest number of direct reports, at 817, followed by warfarin, at 490.

Reports from both the manufacturer and direct reports pointed to 3,781 serious adverse events associated with dabigatran in the U.S. in 2011, according to the analysis. Analysts identified 542 patient deaths, 2,367 cases of hemorrhage, 291 cases of acute renal failure, 644 cases of stroke and 15 cases of suspected liver failure. The FDA approved the use of dabigatran for the prevention of stroke and systemic embolism in non-valvular AF patients in 2010.

Warfarin had 1,106 cases overall in 2011, including 72 deaths. The authors noted that in past analyses, warfarin consistently ranked near the top for direct reports to the FDA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Еще мне кажется, очень важным моментом при выборе между Прадаксой и варфарином должно быть желание больного. Перспектива ежемесячных визитов в поликлинику многих больных склоняет в сторону Прадаксы.

Ривароксабан как обещали, будет доступен в России в августе.

[investigator]

Всё таки апиксабан, ривароксабан и дабигатран предпочтительнее в наших реалиях. Далеко не каждого больного можно оперативно отвезти в частную лабораторию для определения МНО. Кроме того даже в самых лучших лабораториях результат можно получить не ранее, чем через четыре часа.

[Dr.Vad]

если пациент в состоянии оплатить курс данного препарата скажем на год, то у него хватит средств и на покупку портативного аппарата для самоопределения МНО из капиллярной крови, последняя опция может оказаться и дешевле...
ps чтоб не быть голословным: годовая стоимость варфарина 90 УЕ плюс 117 УЕ на мониторинг = итого 207 УЕ, годовая стоимость даби 1573 УЕ или чтобы предупредить один инсульт следует истратить 6.6 штук и 25-28 штук УЕ на то и другое лечение. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]