Хондропротекторы

[Dr.Vad]

Сообщение от Hard

В этом и состоит причина того, что ни в какие гайдлайны хондропротекторы никто не включает

Уважаемый Семен Николаевич,

Буквально следующее:

The American Pain Society recommends that adults with osteoarthritis be encouraged to take 1,500 mg of glucosamine daily as a dietary supplement but does not specifically recommend it as pharmacologic management for pain.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Поэтому такая рекомендация потенциально возможна:

Patients should be advised to take 1,500 mg of glucosamine daily, either once daily or in divided doses three times daily, and to continue therapy for at least four to eight weeks to allow for onset of benefit.

Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1245-6

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Hard]

Так это же именно то, уважаемый Вадим Валерьевич, о чем я здесь все время пишу: хондропротекторы - это БАДы, и рекомендации по их применению даются так же, как и по отношению ко всяким биодобавкам, не считая это лекарственной терапией!
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[апреля]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Results: A total of 212 patients were enrolled in the study (106 assigned to each group). The baseline characteristics were similar for the 2 groups. The mean age of the patients was 66 years, and about 80% were women. Only 71 patients (67%) in the glucosamine group and 68 (64%) in the placebo group completed the 3 years of follow-up. Intention-to-treat analysis revealed that the mean joint-space narrowing was –0.06 mm in the glucosamine group and –0.31 mm in the placebo group, for a difference of 0.24 mm (95% confidence interval [CI] 0.01 to 0.48, p = 0.043). The minimum joint-space narrowing was –0.07 mm with glucosamine, as compared with –0.40 mm with placebo, for a similar difference of 0.33 mm (95% CI 0.12 to 0.54, p = 0.003). A preservation of about 0.3 mm in joint-space width over 3 years may not seem clinically significant, but the authors cite a rate of natural joint-space narrowing of –0.1 mm per year in other studies. The change in overall symptom score using visual analogue scales was –11.7% with glucosamine and 9.8% with placebo, for a difference of –21.6% (p = 0.02). Glucosamine was well tolerated.

Commentary: Although this was described as a double-blind study, there were no data on the success of allocation concealment, a criticism of earlier studies of glucosamine.2 If patients knew their treatment assignment, then the subjective perception of symptom relief with glucosamine may have been exaggerated. The measurements of joint-space narrowing, however, were objective and raise the possibility of a disease-modifying effect.

[Chevychelov]

Уважаемый Михаил Владимирович! Я лечу пацментов с рефрактерной АГ, от которых уже отказались другие врачи. И контроль давления на рекомендуемом уровне мною у них достигается. Фактически я получаю результат, рекомендуемый официальными гайдами. Как я получаю этот результат практически не имеет значения (что тоже оговорено гайдами). Я так понимаю, единственное мое расхождение с гайдами это метод достижения цели (который кстати отсутствует в классе рекомендаций III во всех гайдах). Из личных бесед мне известно, что американские врачи также применяют этот метод, не рискуя лицензией. И еще. НПВС и ХП не вылечивают артроз. Все-таки что гуманнее, снимать боль субстанцией неизвестного действия, не имеющей практически побочных действий, или оказывать противовоспалительное действие, рискуя серъезными осложнениями, о которых уже говорилось. Если кто усмотрит в моих высказываниях рекламу или саморекламу - то это не так.

[riltsov]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

SYSADOA (glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, ASU, diacerein, and hyaluronic acid) have symptomatic effects and may modify structure
SYSADOA is a generic term used for symptomatic slow acting drugs for OA, and includes glucosamine sulphate and related compounds, chondroitin sulphate, and diacerein. There is wide variability throughout Europe in the use of these drugs and how they are classified. In the United Kingdom, for instance, they are classified as a health food supplement rather than a prescribable drug, are available only over the counter, and are very widely self administered. Those SYSADOA (for example, glycosaminoglycan polysulphates) that are no longer in use throughout Europe have not been included in this analysis. The other products have been assessed individually.

Both chondroitin sulphate and glucosamine sulphate have been the focus of a meta-analysis, including all studies up to 1999.61 This report concluded that trials of chondroitin and glucosamine compounds demonstrated moderate to large effects on pain and disability in OA compared with placebo; however, these effects may have been exaggerated by publication bias. These products are also safe and associated with few side effects.

In summary, there is evidence to support the efficacy of HA in the management of knee OA both for pain reduction (1B) and functional improvement (1B). However, although pain relief may be obtained for several months, rather than for several weeks as with steroid, this benefit may be offset by its slower onset of action and by the requirement of a course of 3–5 weekly injections with the logistical and cost issues that that entails. There is minimal evidence for a role in disease modification. The term SYSADOA covers a range of agents. There is growing evidence to support the use of two of these agents for their symptomatic effects—namely, glucosamine sulphate (1A) and chondroitin sulphate (1A), but for the others the evidence is weak or absent.

Хондропротекторы, по крайней мере, глюкозами и хондоитин – это лекарства (drugs), которые в некоторых странах доступны только как БАДы, присутствуют в вышецитированном европейском гайде с указанием уровня доказательности.

[riltsov]

Есть данные по влиянию хондропротекторов на структуру пораженных суставов. С разной степенью убедительности исследования доказали замедление прогрессирования остеоартроза.
Вот свежайший обзор по глюкозамину - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Jean-Yves Reginster, Olivier Bruyere and Audrey Neuprez. Rheumatology (Oxford). 2007 Mar 31

Results. Despite multiple controlled clinical trials of the use of glucosamine in OA (mainly of the knee), controversy on efficacy related to symptomatic improvement continues. Differences in results originate from the differences in products, study design and study populations. Symptomatic efficacy described in multiple studies performed with glucosamine sulphate (GS) support continued consideration in the OA therapeutic armamentarium. The most compelling evidence of a potential for inhibiting the progression of OA is also obtain with GS. Conclusions. GS has shown positive effects on symptomatic and structural outcomes of knee OA. These results should not be extrapolated to other glucosamine salts [hydrochloride or preparations (over-the-counter or food supplements)] in which no warranty exists about content, pharmacokinetics and pharmacodynamics of the tablets.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] – исследование, безусловно, с могучим (с) дизайном и надо признать, что результат его в целом отрицательный. Однако, вот несколько цитат из полного текста -

Exploratory analyses suggest that the combination of glucosamine and chondroitin sulfate may be effective in the subgroup of patients with moderate-to-severe knee pain

Although the results for glucosamine did not reach significance, the possibility of a positive effect in the subgroup of patients with moderate-to-severe pain cannot be excluded, since the difference from placebo in the OMERACT–OARSI response rate approached significance in this group. Treatment with chondroitin sulfate was associated with a significant decrease in the incidence of joint swelling, effusion, or both.

По-русски говоря, есть положительный результат в подгруппе пациентов с выраженным болевым синдромом, которые принимали комбинацию глюкозамин+хондроитин. Лечение хондроитином сопровождалось значительным уменьшением частоты отека суставов.

Исследование это имеет ряд ограничений -
1. Астрономически высокий эффект плацебо – 60%. Не каждое эффективное лекарство может преодолеть этот барьер.
2. В данном исследовании использовался глюкозамина гидрохлорид, что весьма странно, т.к. наиболее значимая доказательная база имеется по сульфату глюкозамина.
3. Большинство пациентов (78%) имели слабовыраженный болевой синдром.

Analysis of the primary outcome in the subgroup of patients with mild pain showed even smaller treatment effects, with the rate of response ranging from 8.6 percentage points higher in the celecoxib group to 1.9 percentage points higher in the glucosamine group than in the placebo group. None of the differences were significant. Results for the primary outcome in this stratum, which included 22 percent of the patients in the trial, indicated that combined treatment was significantly more effective than placebo (24.9 percentage points higher, P=0.002).

Т.е если бы все пациенты в исследовании имели выраженный болевой синдром, результат исследования мог бы быть положительным.

[Hard]

Хорошо, что же можно найти в перечисленных статьях нового?
В том, что все исследователи приходят к выводу "Эффект, вроде есть, только какой-то трудноуловимый" и "Надо продолжать исследования - тогда, глядишь, скоро докажем эффективность" - так это стандартная ситуация во всех исследованиях, посвященных БАДам.
Кстати, не вижу большой разницы между фразами "Хондропротекторы, по крайней мере, глюкозамин и хондроитин – это лекарства (drugs), которые в некоторых странах доступны только как БАДы" и "Хондропротекторы - это БАДы, считающиеся в некоторых странах лекарствами".
Полагаю, что взяв наугад любой БАД, мы всегда сможем найти на глобусе страну, в которой оный препарат считается лекарством (drug).
Между прочим, в бельгийском исследовании я почему-то не нашел группы сравнения (наверное, невнимательно читал...). Т.е., претензии к дизайну таки есть...
Что касается рекомендаций Европейской Антиревматической лиги (на самом деле это всего лишь литобзор по коленным артрозам), то в них просто собрано все, что когда-либо использовалось в лечении ОА. Кстати, EULAR делает единственный вывод - каждая страна может сама выбрать из приведенного списка методов лечения то, что ей нравится (кому хондропротекторы, кому - лазеротерапия ). Между прочим , рабочая группа по составлению этого документа заседала в Великобритании - результат в стране публикации всем уже известен. Т.о., данные "рекомендации" не могут считаться официальным документом, на основании которого врачи должны выбирать тактику лечения.

[апреля]

Сообщение от Hard

Хорошо, что же можно найти в перечисленных статьях нового?
В том, что все исследователи приходят к выводу "Эффект, вроде есть, только какой-то трудноуловимый"

Просто за этими речевыми оборотами стоят конкретные цифры.Скажем за словами "в целом гораздо менее заметных, чем при стандартной терапии", скрывается всего 3,4 точки %разницы.
Бельгийское исследование наугад взято и это кажется не фул текст, их полно исследований то этих..и еще будут.Там они просто не знали, что тема уже закрыта и первый этап закончился.Или может пациентов решили развлечь, не все ж плацебо то пить...

И, кстати, еще по этому исследованию, которое мы тут замусолили, про 1358 человек.Там вполне нормальная подвыборка, корректно поделенная на 5 групп по 70 человек более тяжелых, то есть это можно как исследование выводить.В этой группе скачок по гх до 79%.Выборка 354 человек.И по плацебо там 54%.( то есть на более тяжелых плацебо, видимо не подействовало)

[Hard]

Это Вы верно заметили. После рассмотрения указанного Вами слайда #44 вопросов уже не остается. Следует смотреть прежде всего на общий результат в группе All patients (N=1538): НПВС дает весьма слабый эффект, а уж хондропротекторы - эти вовсе ничем не отличаются от плацебо.

[riltsov]

Сообщение от Hard

Т.о., данные "рекомендации" не могут считаться официальным документом, на основании которого врачи должны выбирать тактику лечения.

Для меня официальным документом могут быть только рекомендации местного Минздрава. Итак, чем же рекомендует лечить остеоартроз МЗ Украины?

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ "Приказ от 05.05.2003 №191 Об утверждении временных государственных социальных нормативов предоставления медпомощи по специальности общая практика-семейная медицина. "

Лечение:
1.Модифікація способу життя
2.Режим –обмеження рухів в уражених суглобах
3.Дієта № 5-15
4.Медикаментозна:
-НПЗП (системні та місцеві форми) -ГКС
-Базисна терапія
а)хондропротектори б)гомотоксікологічні
-антиоксиданти
-покращення мікроциркуляції
-ензимотерапія
5.-ЛФК
6. фізіотерапевтичні процедури

Рекомендуемые препараты:
мелоксікам (моваліс), 7.5 мг
-німесулід (месулід),100мг
-діклофенак 50; 100 мг
-локальне лікування кремами та гелями -фастум-гель, долгіт-крем,фелден-гель
димексід
-кеналог 40 – 10-40 мг
-артепарон 50мг в/м
50 мг в/суглобово
-глюкозаміносульфат 1500 мг
-структум 250 мг
-Zell T 2.2мл
-траумель С – (табл)
вітамін Е
(пентоксіфілін (трентал, агапурін)100мг
вобензім
діацерін (АРТ-50), 50мг

Этими бредовыми рекомендациями пользоваться я не собираюсь. Независимо от их официальности и утвержденности Минздравом.

Есть доказательная база по ходропротекторам, хоть и слабая. Есть доказательства, как симптоматического эффекта, так и влияния на прогрессирование заболевания (особенно для глюкозамина сульфата). Безопасность доказана неплохо. В рекомендациях американских и британских, в «Харрисоне» они упоминаются как средства допустимые к применению. Спектр методов лечения остеоартроза крайне узок в моей практике (я простой участковый терапевт). Внутрисуставные инъекции я не делаю, протезирование суставов моим пациентам не доступно, наркотики таким пациентам я не назначу (трамадол у нас в списке наркотиков). Что остается? Чем лечить остеоартроз? Только НПВС? Я применял, применяю, и буду применять хондропротекторы (глюкозамин, хондроитин). Я для этого вижу достаточные основания.


В сегодняшнем номере Annals of internal medicine опубликован метаанализ, содержащий плохие новости для сторонников хондропротекторов - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

No robust evidence supports the use of chondroitin in osteoarthritis. Large-scale, methodologically sound trials indicate that the symptomatic benefit is minimal to nonexistent. The effect of chondroitin on joint space narrowing was assessed in only a few trials. This effect is likely to be small, and its clinical significance is uncertain. In patients with low-grade osteoarthritis, the use of chondroitin should be restricted to randomized, controlled trials. For patients with advanced osteoarthritis, a clinically relevant benefit is unlikely and the use of chondroitin should be discouraged.

Этот метаанализ не перечеркивает положительный метанализ по глюкозамину опубликованный в прошлом месяце ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), и не отменяет положительные эффекты комбинации хондроитина с глюкозамином доказанные в некоторых исследованиях. Из этого метанализа следует, что необходимы дальнейшие исследования в данной области.

[апреля]

Сообщение от Hard

Это Вы верно заметили. После рассмотрения указанного Вами слайда #44 вопросов уже не остается. Следует смотреть прежде всего на общий результат в группе All patients (N=1538)

Посмотрели все таки?
И прям вот так вот надо это смотреть да?Ну я попробую....

[riltsov]

Сообщение от Chevychelov

Все-таки что гуманнее, снимать боль субстанцией неизвестного действия, не имеющей практически побочных действий, или оказывать противовоспалительное действие, рискуя серъезными осложнениями, о которых уже говорилось.

Согласен, при условии, если эффективность и безопасность этой субстанции доказана!

Сообщение от Chevychelov

Я лечу пациентов с рефрактерной АГ, от которых уже отказались другие врачи. И контроль давления на рекомендуемом уровне мною у них достигается. Фактически я получаю результат, рекомендуемый официальными гайдами. Как я получаю этот результат практически не имеет значения (что тоже оговорено гайдами).

Снизить давление не самоцель. Цель - снизить риски, ассоциированные с высоким давлением. И на практике должны применяться гипотензивные препараты доказано снижающие не только АД, но и эти риски. Можно эффективно снизить давление нифедипином и получить повышение риска инфаркта. Такая терапия гипертензии неприемлема.

[Chevychelov]

Уважаемый Александр Юрьевич! Самым главным риском АГ является сама АГ. И снижение АД ниже 140/90 (130/80) это первая и главная задача. И потом неужели Вы думаете, что я только субстанцией лечу. Гипертония-то рефрактерная. БКК+тиазиды+иАПФ+ ББ. Ноль эффекта (т.е главная задача не решена). Добаляем субстанцию - есть эффект. Что я этим нарушаю?

[Dr.]

Сделайте отдельную тему и давайте рассмотрим этот выдающийся случай во всех его подробностях У нас в больнице тоже не принято отказываться от больных, резистентные гипертонии бывает, но без шаманства потихоньку обходимся. В мире как-то тоже

[Chevychelov]

Попробую угадать, как у Вас, Уважаемый Александр, в больнице обходятся без шаманства. 5-10 капельниц с кавинтоном, 5-10 капельниц с пентилином... и еще магнезия, милдронат, пирацетам. Дайте-ка доказательную базу на эти препараты, или это не шаманство?