Фемара, она же Летрозол

**Маргарита Аншина** · #46 02.08.2009, 19:42

Цитата:

Сообщение от Chebotnikova T.

Вариант лечения ановуляции при СПКЯ - первый шаг стимуляция овуляции кломифена цитратом (безопасность, предстказуемость и экономичнось)

Это кломифен-то безопасен?! А как насчет ДОКАЗАННОГО повышения риска рака груди и яичников у пациенток, получивших 6 стимуляций подряд? Там где есть такой риск, можно ожидать и другого, просто пока не посчитали.

Предсказуемость не больше, чем при стимуляции гонадотропинами

Экономичность - да. За одну дозу гонадотропинов можно купить 40 упаковок кломифена.

**Маргарита Аншина** · #47 02.08.2009, 19:44

Цитата:

Сообщение от Chebotnikova T.

Еще один парадокс - СПКЯ и риск ИБС в старшем возрасте.
У наших больных суммарный риск развития ИБС в 7-9 раз выше, чем у женщин без нарушений цикла в том же возрасте. Но теория теорией, а на практике - инфарктов , инсультов у них не больше, чем среди прочего населения , и умирают они от тех же причин и в том же возрасте (если хорошо контролируют диабет). Если нет - от осложнений диабета.
Предшествующее лечение или отсутствие оного не влияет на риск ИБС и тромбозов как-то тоже не видно.

Уважаемая Маргарита Бениаминовна и коллеги - все происходящее с больными СПКЯ крайне важно для нас, и мы будем искренне признательны за направление к нам пациенток с СПКЯ старшего возраста (старше 40 лет - вплоть до ...)

Обязательно!

**Melnichenko** · #48 02.08.2009, 19:45

Цитата:

Сообщение от Anshina

Это кломифен-то безопасен?! А как насчет ДОКАЗАННОГО повышения риска рака груди и яичников у пациенток, получивших 6 стимуляций подряд?

Уже реабилитировали - на РМС есть ссылка

**Маргарита Аншина** · #49 02.08.2009, 19:50

Галина Афанасьевна, спасибо за добрый отзыв о мооей статье.

Со всем согласна. Сама кломифеном активно пользовалась, когда не было альтернативы. Но сегодня она есть и значительно более эффективная, чем кломифен.

Думаю, что СПКЯ - загадка еще многим поколениям и многим докторам. Несмотря на все соглашения и консенсусы.

**Маргарита Аншина** · #50 02.08.2009, 19:53

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

Уже реабилитировали - на РМС есть ссылка

И уже снова опровергли опровержение. Думаю цепочка будет продолжаться - слишком много приверженцев бесконечного назначения кломифена.

**Маргарита Аншина** · #51 02.08.2009, 19:55

Цитата:

Сообщение от Chebotnikova T.

А кто сказал, что КОК провоцирует развитие НТГ?

Юмор СПКЯ заключается в старшей возрастной группе:
характер лечения не влияет на риск развития диабета. И неважно, проведена ли операция (клиновидная резекция в древности или сегодня - ЭКОЯ), или же больная СПКЯ получала только КОК долгие годы, или же вообще ничего не получала (недосуг ей было, бороду выщипывать приходилось подолгу каждый день). Риск развития СД 2 типа определяется набором массы тела.
То есть оберегая наших больных от КОК и позволяя им ходить в виде медведей, мы не предупредим развитие диабета, если аппетит у дамы повышен.

Так это равно применимо ко всем пациенткам, не только с СПКЯ. И даже к мужчинам тоже

**Melnichenko** · #52 02.08.2009, 20:01

Цитата:

Сообщение от Anshina

Думаю, что СПКЯ - загадка еще многим поколениям и многим докторам. Несмотря на все соглашения и консенсусы.

Но ни мы , ни больные не можем выбрать времена и нам приходится жить и помогать друг другу ..
ПО мне так фертильность при СПКЯ - пародия на демократию :для реализации биологического смысла ( как Вы писали в том же номере, "если встать на метафизическую точку зрения "..) нашего существования должны быть доминирующие фолликулы , а демократичность регулирующих жизнь фолликула инструментов при СПКЯ чрезмерна , и они ну никак не могут выбрать доминирущий ,пока не постареют и не поумнеют или по ним не шандарахнут гонадотропинами ( кстати , тут меня Ирина Ивановна Витязева позвала смотерть на эти шарики воздушные при заборе яйцеклетки .. ) Впечатляет....
Хуже другое - если эти женщины несут в себе генетические механизмы реализации инсулинорезистентности и диабета , то надо вспомнить , что , по всей вероятности , инсулинорезистентность и была тем механизмом , который помогал нам выжить в эпоху от мамонта до мамонта , но стал способом ограничения популяции в эпоху жизни от чизбургера до гамбургера ..
Мы стоим против эволюции на стороне личности и нас не колышет гипотеза ,что здравоохранение мира рухнет именно под гнетом диабета и примкнувших к ним ( с ) осложнений и ни одна , даже самая богатоая страна мира не может спасти всех, страающих от цивилизации как вызова..
Так что не будем стрелять друга - мы поступаем как умеем и действуем по наилучшим известным в настоящее время протоколам ..

**Маргарита Аншина** · #53 02.08.2009, 20:12

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

Но ни мы , ни больные не можем выбрать времена и нам приходится жить и помогать друг другу ..

В порядке взаимопомощи (чтобы не только я удольствие получала), опубликовала бы эту Вашу реплику в на журнале. ПОзволите?

**Melnichenko** · #54 02.08.2009, 20:15

Алаверды - примете участие в нашем круглом столе по СПКЯ в ноябре ?
А честь реплики я разделяю с Зодионченко - во всяком случаев разделе инсулинорезистентность и ее биологичесий смысл
Наверно ,в некоем очищенном виде нам надо подумать о публикации нашей спонтанной дискуссии - как я рада , что Вы появились на форуме !

**Маргарита Аншина** · #55 02.08.2009, 20:25

С удовольствием приму. Спасибо!

Что касается радости от форума, то амбивалентно: интересно, весело, но сколько времени отнимает!

Chebotnikova T. · #56 05.08.2009, 10:08

Великолепная идея ! Марагита Бениаминовна - ждем с нетерпением вас на круглом столе.

Chebotnikova T. · #57 05.08.2009, 10:09

Цитата:

Сообщение от Anshina

Татьяна Викторовна! Вы же сами писали пару дней назад, что СПКЯ - проблема генетическая! И как же это прием/отмена КОКов или просто "стаж" восстанавливают овуляцию?? Генетику правят?

смысл СПКЯ - функциональные нарушения, то есть нет какой-либо мутации (нпр как при ВДКН) которая приводит к четкому снижению активности фермента на всю жизнь. Хотя восстановление регулярного менструального цикла и овуляции описано и при нелеченном ВДКН - когда развивается надпочечниковая недостаточность... При СПКЯ нет опухоли с неконтролируемым синтезом андрогенов.

СПКЯ - воплощение демократии в яичниках которое заключается в нарушение механизма отбора доминантного фолликула . У здоровой женщины никакой демократии - четкая иерархия - к 9 дню выбирается один главный, а все остальные фолликулы подвергаются обратному развитию. При СПКЯ весь пул развивающихся фолликулов достигает преантральной стадии и останавливается - нет доминантного фолликула, задержка физиологической атрезии остальных - нарушение синтеза эстрогенов (недостаточная ароматизация тестостерона в эстрадиол ) - мягкая функциональная гиперандрогения. Нарушение физиологической атрезии (апоптоза) фолликулов поддерживается тестостероном. Причина легкого избытка тестостерона - отсуствие доминантного фолликула, в котором и происходит адекватный зрелый синтез половых стероидов. В незрелых фолликулах также происходит синтез половых стероидов, но в них низка активность ароматазы - фермента, отвечающего за конверсию Т в Е2.

То есть формируется порочный круг - ановуляция - мягкая функциональная гиперанрогения. КОК позволяет найти выход - во время 6 мес приема КОК блокируется созревание новых фолликулов, а остановившиеся в своем развитии подвергаются апоптозу, ликвидируется гиперандрогения. Отмена КОК на какое-то время позволяет сохранить нормальную работу - отбор и развитие доминантного фолликула + овуляцию, но временно - вновь формируется нарушение регуляции.

Годам к 35 происходит уменьшение овариального резерва и демократия в яичниках заканчивается - восстанавливается нормальная регуляция отбора доминантного фолликула и атрезия остальных. Такай же смысл в оперативном вмешательстве - уменьшение овариального резерва и очень наглядный результат - восстановление овуляции.

Пора обсудить восстановление фертильности

**Маргарита Аншина** · #58 05.08.2009, 22:40

Цитата:

Сообщение от Chebotnikova T.

Великолепная идея ! Марагита Бениаминовна - ждем с нетерпением вас на круглом столе.

Спасибо!

**Маргарита Аншина** · #59 05.08.2009, 22:47

Цитата:

Сообщение от Chebotnikova T.

То есть формируется порочный круг - ановуляция - мягкая функциональная гиперанрогения. КОК позволяет найти выход - во время 6 мес приема КОК блокируется созревание новых фолликулов, а остановившиеся в своем развитии подвергаются апоптозу, ликвидируется гиперандрогения. Отмена КОК на какое-то время позволяет сохранить нормальную работу - отбор и развитие доминантного фолликула + овуляцию, но временно - вновь формируется нарушение регуляции.

Годам к 35 происходит уменьшение овариального резерва и демократия в яичниках заканчивается - восстанавливается нормальная регуляция отбора доминантного фолликула и атрезия остальных. Такай же смысл в оперативном вмешательстве - уменьшение овариального резерва и очень наглядный результат - восстановление овуляции.

Думаю, что все написанное не очень убедительно и скорее порождает вопросы, чем отвечает на них. Как писал Ромен Роллан: ... попытка объяснить одно темное место посредством другого еще более темного.

Chebotnikova T. · #60 06.08.2009, 07:13

все просто:
1. СПКЯ - функциональное состояние
- которое имеет свои особенности развития (проходит "эволюцию")
- истощение фолликулярного пула (не важно оперативным или естественным путем) приводит к восстановлению нормальной функции яичников и овуляции

2. особенностью СПКЯ является остановка процесса отбора доминантного фолликула
- из-за отсутствия возможности нормального развития доминантного фолликула формируется группа преантральных фолликулов которая персистирует дольше обычного (создавая типичную картину поликистозных яичников - увеличение и наличие множества мелких кист)
- в преантральных фолликулах уже происходит синтез половых гормонов
- в преантральных фолликулах незрелость фермента Р450сarom (ароматазы), отвечающего за конверсию тестостерона в эстрадиол (незрелость - недостаточная активность)
-недостаточная активность ароматазы приводит к увеличению биологически активного тестостерона и появлению клиники гиперандрогении
- поддерживает персистенцию фолликулов, которые в норме должны подвергаться апоптозу, именно тестостерон

3. при СПКЯ гиперандрогенные состояния являются "мягкими" и потенциально обратимыми (СПКЯ - не опухоль, где продукция тестостерона неконтролируема)
- КОК блокируют развитие фолликулов и позволяют прекратить синтез андрогенов в яичниках
- нет гиперандрогении - нет ановуляции

И вообще, для СПКЯ характерна не ановуляция , а редкая овуляция
за счет частичной сохранности овуляторной функции 80-85% имеют самостоятельные беременности и в лечении бесплодия не нуждаются