Вопросы коллегам

[Korzun]

А чем Вам рюмка водки не понравилась (один дринк по-зарубежному)?
Водителю скорой нельзя, а вот фельдшер может не отказаться

[Dr.Vad]

Интересно, что в современной литературе по лечению острого отека легких пеногасители как лечебный прием не упоминаются, разве что в литературе 50-х, когда их пользовали наравне с венозными жгутами, горячими ваннами и тп., например:

A. LUISADA and L. CARDI
Acute Pulmonary Edema: Pathology, Physiology and Clinical Management
Circulation 1956, 13:113-135
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и еще гугель дает такой источник:

Foundations of Respiratory Care, 2nd ed., 2012 - Page 189 -
Kenneth A. Wyka, Paul Joseph Mathews, John A. Rutkowski

Ethyl alcohol, administered via nebulizer or humidifier, is indicated as an adjunct in the treatment of acute alveolar pulmonary edema... и так далее по тексту.

[Korzun]

Пены на западе видать стало меньше
Офф-топ. В ВМФ РФ больше всего спирта получали ракетчики для протирки контактов. Протирали же контакты исключительно выдыхаемыми парами Может потому с Тополями такая засада

[beytars]

Сообщение от Korzun

.... Протирали же контакты исключительно выдыхаемыми парами Может потому с Тополями такая засада

Думаю, "выдыхают парами" на более ранних этапах финансирования и поставок

[BMB]

Возвращаясь к старым дебатам... Уважаемые коллеги, мы с вами на этом форуме обсуждали неоднократно вопрос о терапии статинами у пациентов с бессимптомным атеросклерозом, распространенная точка зрения состояла в том, что надо оценивать риск по SCORE например, и исходить из этого риска так же, как и для всех остальных бессимптомных пациентов, не имеющих доказательств бессимптомного атеросклероза. Я регулярно сталкиваюсь на практике с такими бессимптомными атеросклеротическими бляшками по данным допплероскопии сонных артерий (делают иногда пациенты "на всякий случай" или по чьему-то совету из-за каких-нибудь неспецифических симптомов типа редких головных болей). И сам я "нутром чую" и в гайдах есть указания, что риск у таких пациентов выше, чем покажет SCORE. Вот например в European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012), страница 17, Qualifiers, Risk may also be higher than indicated in the charts in: ...Asymptomatic individuals with preclinical evidence of atherosclerosis, for example plaque on carotid ultrasonography...
Так возможно ли формализовать в таких ситуациях процесс принятия решения о назначении/не назначении статинов, если учесть, что SCORE тут на самом деле вероятно будет давать риск ниже истинного? Или это только на case by case basis? определять ВЧ-СРБ, апоВ, Lp(a) - они тоже не включены в формальные алгоритмы принятия решений.

[Chevychelov]

Ну, если Вы опираетесь на гайды, то они то как раз указывают, что бессимптомная бляшка это высокий риск. SCORE при атеросклерозе не применяется. Назначение статинов бесспорно. Почитайте последний европейский гайд по профилактике. Там всё это есть.

[BMB]

Сообщение от Chevychelov

Ну, если Вы опираетесь на гайды, то они то как раз указывают, что бессимптомная бляшка это высокий риск. SCORE при атеросклерозе не применяется. Назначение статинов бесспорно. Почитайте последний европейский гайд по профилактике. Там всё это есть.

Уважаемый Chevychelov, если я не ошибаюсь, то как раз Вам я писал, что в своей практике почти всегда назначаю статины пациентам с доклиническим атеросклерозом (а/с бляшками), обнаруженными в брахиоцефальных или коронарных артериях. Но мне кажется, что эта моя практика далеко не всегда бесспорна. Если под последним европейским гайдом по профилактике Вы имели в виду European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) - так я его читал, правда полгода или год назад. Не помню, чтобы там был ясно и недвусмысленно сформулирован алгоритм "бессимптомный атеросклероз - назначай статин, безотносительно оценки риска по SCORE" Буду признателен, если Вы укажете мне на что-то подобное в этом или каком-то другом гайде.

[Chevychelov]

Сообщение от BMB

Буду признателен, если Вы укажете мне на что-то подобное в этом или каком-то другом гайде.

Профилактика негеморрагического инсульта: терапия статинами должна начинаться у всех пациентов с установленным атеросклеросклеротическим заболеванием и у пациентов высокого риска развития ССЗ. Терапия статинами должна начинаться у пациентов с некардиоэмболическим инсультом в анамнезе I A сильная 469, 470

При окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и сонных артерий, являющихся эквивалентными ИБС, рекомендуется назначение липидснижающей терапии I A Сильная 471, 472

Таблица на странице 1683
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Я назначаю статины также здоровым по SCORE для:

Рекомендованный целевой уровень < 5 ммоль/л (менее ~190 мг/дл) для общего ХС плазмы и <
3 ммоль/л (менее ~115 мг/дл) для ХС-ЛПНП у пациентов с низким и умеренным риском
I A Сильная 457,458
У пациентов с высоким риском ССЗ рекомендуется целевой уровень ХС-ЛПНП < 2,5 ммоль/л (менее
~100 мг/дл)
I A Сильная 459–461
У пациентов с очень высоким риском ССЗ рекомендованный целевой уровень ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л
(менее~70 мг/дл) или снижение ХС-ЛПНП на
≥ 50%, когда целевой уровень не может быть достигнут

Таблица та же. А как еще кроме назначения статинов можно снизить холестерин (учитывая, что диета снижает холестерин на 15%).

[BMB]

Ну.. если учесть определение в разделе introduction этого самого гайда: Atherosclerotic cardiovascular disease (CVD) is a chronic disorder developing insidiously throughout life and usually progressing to an advanced stage by the time symptoms occur. То вроде всё бы всё сходится. Бессимптомные атеромы по УЗИ сонных, согласно этому определению, являются established atherosclerotic disease и надо назначать статин. Не очень-то я умею защищать противоположную своей точку зрения

[BMB]

khaertin одобрил(а): Случайно обнаруженные бессимптомные бляшки - причина назначения статинов? Или чувство юмора хромает?

Видимо я недостаточно ясно сформулировал, но как раз этот вопрос (про статины конечно, а не про чувство юмора) я и задал, желая получить аргументы за или против. Буду благодарен, если Вы такие аргументы представите. К какой категории риска Вы отнесете бессимптомного пациента, по SCORE попадающего в группу низкого риска, но у которого обнаружен например атеросклеротический стеноз сонной артерии 10 - 20%?

[Chevychelov]

Сообщение от BMB

Видимо я недостаточно ясно сформулировал, но как раз этот вопрос (про статины конечно, а не про чувство юмора) я и задал, желая получить аргументы за или против. Буду благодарен, если Вы такие аргументы представите. К какой категории риска Вы отнесете бессимптомного пациента, по SCORE попадающего в группу низкого риска, но у которого обнаружен например атеросклеротический стеноз сонной артерии 10 - 20%?

Ваше противоречие вытекает из неправильного применения SCORE. SCORE нельзя применять у больных с атеросклерозом. Надо до SCORE использовать таблицу

Приоритеты
Чем больше риск, тем выше эффект от профилактиче-
ских мер, которые должны базироваться на следующих
приоритетах:
1. Очень высокий риск
Это люди со следующей патологией:
• Выявленное ССЗ с помощью инвазивных и неинва-
зивных методов исследования (таких как коронарная анги-
ография, радиоизотопные методы исследования, стресс
эхокардиография, УЗИ каротидных артерий), перенесен-
ный инфаркт миокарда, ОКС, сосудистая операция (ЧКВ,
АКШ) и другими манипуляциями по реваскуляризации,
ИБС, периферической сосудистой артериальной недоста-
точностью.
• Сахарный диабет (1 и 2 типа) с одним и более факто-
ров сердечно-сосудистого риска и/или поражением орга-
нов‑мишеней (микроальбуминурия: 30–300 мг/сут.).
• Тяжелые формы ХБП (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2).
• Вычисленный по SCORE риск ≥10%.
2. Высокий риск
Это люди со следующей патологией:
• Заметно повышенным единичным фактором риска,
таким как семейная дислипидемия или тяжелая АГ.
• Сахарный диабет (1 или 2 типа), но без факторов
риска сердечнососудистых заболеваний или поражения
органов‑мишеней.
• Средняя степень тяжести ХБП (СКФ =
30–59 мл/мин/1,73 м2).
• Вычисленный по SCORE 10‑летний риск фатальных
ССЗ ≥ 5% и < 10%
3. Средний риск
К нему относятся люди, если риск по SCORE состав-
ляет ≥ 1% и < 5% за 10‑летний период. Много людей сред-
него возраста принадлежит к этой категории. Этот риск
может быть изменен благодаря факторам, которые были
упомянуты выше.
4. Низкий риск
К категории низкого риска относятся люди с риском
по SCORE < 1%, у которых не выявлены факторы, позволя-
ющие отнести их к среднему риску.
Эти категории риска совпадают с рекомендациями Объ-
единенного Европейского Общества по атеросклерозу [70].
Объединенные рекомендации позволяют контролировать
уровень липидов, основываясь на данной классификации.
(в оригинале гайда страница 1651.

Из приведенной мной цитаты видно, что сразу два европейских врачебных оьщества начисто лишены чувства юмора и указанные Вами бляшки относят пациента к очень высокому риску. Очевидно, что риск у больных атеросклерозом, СД и ХБП определяется вне SCORE.

[khaertin]

Стеноз сонной артерии 10-20% у бессимптомного пациента = выявленное ССЗ = высокий риск. Я правильно понял логическое построение?

А если 5%, и не в сонной артерии, то, видимо, риск будет снова высокий, поскольку тоже ССЗ. Чем-то напомнило закон о "нулевом промилле".

[Chevychelov]

Сообщение от khaertin

Стеноз сонной артерии 10-20% у бессимптомного пациента = выявленное ССЗ = высокий риск. Я правильно понял логическое построение?

А если 5%, и не в сонной артерии, то, видимо, риск будет снова высокий, поскольку тоже ССЗ. Чем-то напомнило закон о "нулевом промилле".

Ответ на Ваш вопрос очевиден. Если метод исследования, перечисленный в указанном гайде, позволяет определить 5% бляшку, то это атеросклероз, и его надо лечить статинами. Обычно не учитывается простая истина - видим-то мы одну бляшку, а сколько их еще (и какие их размеры) мы не видим или не можем увидеть.

[khaertin]

Думаю, производители статинов будут очень рады, если все будут так подходить к проблемам, связанным с атеросклерозом. Останется только вложиться в прибор, определяющий 0-1% бляшки.

[BMB]

Сообщение от khaertin

Стеноз сонной артерии 10-20% у бессимптомного пациента = выявленное ССЗ = высокий риск. Я правильно понял логическое построение?
А если 5%, и не в сонной артерии, то, видимо, риск будет снова высокий, поскольку тоже ССЗ. Чем-то напомнило закон о "нулевом промилле".

Во-первых, бляшка в сонной - это бляшка в артерии, кровоснабжающей критический важный непарный орган, очень чувствительный к ишемии, так что есть разница, в сонной или в малоберцовой, к тому же в гайдах есть рекомендации бессимптомным делать узи брахиоцефальных и нет рекомендаций делать бессимптомным узи артерий нижних конечностей, для этого есть лодыжечно-плечевой индекс, а он от одной-двух 5 - 10% бляшек не будет меньше нормы. А во-вторых - риск атеротромботического события в бассейне пораженной артерии разве становится меньше от того, что бляшка стенозирует не на 10%, а на 5% просвет сосуда? Я вот не знаю определенного ответа на этот вопрос.