Медицинское шарлатанство в России: причины, последствия, примеры из практики

[Zhivov]

И к каким урологам Вы, Алексей Викторович, себя причисляете? И почему тогда так строго судите о других?
На первую часть вопроса лучше могли бы ответить знающие меня коллеги, т.к. говорить о себе всегда сложно. А вот на вторую часть я с удовольствием отвечу. Надеюсь, что Вы согласны с тем, что между бывшим СССР и западом существовал (и отчасти существует) железный занавес и в последние 10 лет каждый из нас получил возможность его преодолеть. Я это начал делать в 1992 г. Так вот когда я начал все больше контактировать с европейскими, а позже и с американскими коллегами, я вдруг понял какая между нами пропасть прежде всего в области информировааности, образованности, в области стратегических и тактических подходов к решению тех или иных медицинских проблем нашей специальности. Я вдруг понял, что имеющееся примерно 30-50 летнее (в некоторых областях и большее) отставание нашей урологии от лучших мировых образцов обусловлено не проблемами с оборудованием, оснащением и даже не с нашей отсталой и негодной медицинской инфраструктурой, а с колоссальным разрывом в уровне образования. Я не говорю об отдельных личностях, я имею ввиду средний уровень, который определяет ситуацию в стране. Может быть отчасти поэтому, Владимир Яковлевич, мне трудно понять почему Вы все беды медицины (в т.ч. отечественной) сводите к чрезмерному увлечению медикаментами. Да, такая проблема есть. Но она не более значима для нашей страны, на мой взгляд, чем отсутствие системы профилактики госпитальных инфекций или чрезмерная тяга многих российских хирургов оперировать все и вся не понимая собственно зачем, когда и как вообще это делается. Эта проблема не более важна, чем отсутствие для подавляющего большинства российских врачей доступа к медицинской литературе и информации мирового уровня, чем их повальная привычка не читать и аргументировать горлом, не приводя никаких ФАКТОВ, кроме т.н. "собственного опыта" в защиту своих аргументов да еще пустых псевдоиммунологических и масса других псевдо- теоретизирований. Я понимаю, что на фоне критики медикаментозной терапии "озон в комплексной терапии" идет гораздо лучше. Но я все жду когда Вы наконец поймете простую вещь. Существует скажем у больного пиелонефрит. И мы имеем абсолютно четкий и исчерпывающий на сегодняшний день алгоритм обследования этого больного. Мы этот алгоритм выполнили, нашли причинную микрофлору, не нашли каких либо осложняющих факторов, прежде всего нарушений оттока мочи из почки. У нас имеется антибиотик, который показал максимальную чувствительнойсть причинной микрофлоры. Я его назначил и через 7-10 дней все проблемы больного закончились. Ну и где Вы видите здесь место озонотерапии? Куда ее тут вклинить и зачем? Уничтожив инфекцию или большую ее часть, мы помогли любимому Вами "самому организму" справиться с болезнью. Мы это сделали не за него, а именно ему помогли, т.к. процесс выздоровления от пиелонефрита, как Вы понимаете, это не только элиминация инфекции, а еще и целый комплекс процессов регенерации, восстановления функции почки и т.д. К чему здесь приложить озонотерапию? Мне не ясно и не ясно потому, что Вами так и не предлагались работы, где бы убедительно доказывалось преимущество пропагандируемого Вами метода.

Вы как то приводили статью о применении озонотерапии естественно в КОМПЛЕКСНОМ лечении больных после трансуретральной резекции (ТУР) аденомы предстательной железы (АПЖ). Так вот я Вам отвтетственно и на собственном опыте могу скзать, что не в поиске "альтернативных" и "системных" методов состоит прогресс в этой области для России. Сегодня в наших стационарах такие больные лежат от 2-х дненй до 2-х недель после вмешательства. Почему? Самая распространенная причина - инфекционные осложнения, вызванные госпитальной инфекцией. В США такие больные имеют средний срок послеоперационной госпитализации менее 1,5 суток (и попробуй превысь, страховые компании платить перестанут). Это достигается сравнительно низким уровнем распространенности госпитальной инфекции, использованием только закрытых дренажных систем (никаких банок из под шампуня, приспособленных для сбора мочи из уретрального катетера или эпицистостомы, одноразовые емкости со стерильной ирригационной жидкостью), рациональными протоколами антибиотикотерапии. Так что не в озоне тут дело совсем и это одна из причин абсурдности самого посыла для работы, котороую Вы когда то цитировали. Вначале надо выучить букварь и освоить все, что сегодня рутина и стандарт, прежде чем пускаться на поиски "нового"! Не зная то, что уже давно придумано, очень легко ощущать себя ученым и изобретателем (просветителем, иноватором), но невозможно быть им в глазах людей действительно образованных.

На днях в нашу клинику обратился один больной, депутат парламента одной из стран СНГ. Его лечили лучшие местные "ученые", все решения там принимались ex consilio и т.д. со всеми подобающими фенями. Больной обратился к врачу с дизурией, характерной для АПЖ. Сдела УЗИ д-р увидел увеличенную простату с большой средней долей и некий "полип" в мочевом пузыре. Ничтоже сумняшеся он пошел на открытую операцию, иссек электроножом полип мочевого пузыря и пальцем удалил эту аденому. Гистологическое исследовани показало, что полип оказался низкодифференцированной (Grade 3) переходноклеточной карциномой. В простате тоже нашли некий рак, причем не ясно простатический или это была инвазия упомянутой выше карциномы, что вполне возможно т.к. в окружающей уретру транзиторной зоне простаты (источнике АПЖ) раки встречаются крайне редко (это кстати информация к размышлению для любителей ИПППэшной этиологии раков мочеполовой системы). При этом качество гистологических стекол было жуткое и наш патолог с трудом разобрался где вообще и что смотреть и как потом читать. Сейчас производится новое исследование после нарезки новых препаратов из заново залитых блоков. После всех этих художеств, дополненных потом правда лучевой терапией 70 Гр на мочевой пузырь, помогать этому дядьке достаточно сложно и прежде всего потому, что проведенные манипуляции с очень высокой вероятностью обеспечили метастазирование опухолей. И что же? Ну разве не сделать было больному для начала анализ крови на ПСА. Если он повышен выполнить ему биопсию простаты и определиться с дальнейшей тактикой. Опухоль мочевого пузыря должна быть иссечена с помощью ТУР с последующим определением ее типа и глубины инвазии стенки пузыря и опять же решением вопроса о дальнейшей тактике. Ну это же прописные истины! Букварь урологический, который известен каждому американскому резиденту конца первого года обучения. Незнание таких примтивных вещей никакая "вселечащая" озонотерапия не заменит и не исправит. Вот о чем бы призадуматься, уважаемый Владимир Яковлевич!

Не пойму на какой же вопрос я никак не отвечу
Изложите пожалуйста по пунктам почему Вы считаете статистически обоснованные сравнительные исследования ненаучными и какие Вы предлагаете альтернативы для решения вопроса - работает лекарство (метод лечения) или нет???

[V. ZAITSEV]

почему Вы все беды медицины (в т.ч. отечественной) сводите к чрезмерному увлечению медикаментами.

Алексей Викторович!
Обо всех бедах, речь не шла, но если многие из бед (хотя бы, упомянутые Вами внутри больничные инфекции) лежат на поверхности и ни у кого сомнения не вызывают, то привычность к медикаментозной терапии, всё большее, в связи с этим, чрезмерное её использование лежит как бы вне сознания многих врачей.
Об озонотерапии мне не хочется здесь опять дискутировать, хотя Вы и подкинули ещё одну козырную карту (госпитальные инфекции). Если бы мои оппоненты (в этом вопросе) интересовались, владели информацией об этой терапии хотя бы из литературных источников, бесед с коллегами (о собственном опыте я и не заикаюсь) их мнение было бы значительно более весомо.
По поводу почему синонимом научной медицины не могут быть слепые статистические выборки я уже отвечал. Ёще раз коротко – по определению понятия наука. По поводу того, что отсутствие знания о многих взаимосвязях между различными процессами в организме, влечет за собой необходимость статистической проверки целого ряда (но не всех!) лекарств, я уже отвечал д-ру Гилярову.
Но даже в этом случае, если при таких испытаниях активнее использовалась бы голова, а не только унифицированная стандартная схема, то дизайн испытаний многих препаратов можно было бы сделать менее громоздким, а соответственно менее дорогим. Без всякого ущерба достоверности. К сожалению, и здесь для чиновника главное, чтобы были формально соблюдены (ещё раз напоминаю о демарше гл. редакторов ведущих медин. журналов), а главное отраженны на бумаге, все буквы узаконенной инструкции. А инструкции во многом прописаны для миллиардеров, чтобы всякие миллионеры под ногами не путались.
Только не требуйте, чтобы я здесь начал придумывать как, для каких препаратов и почему можно сделать менее громоздкими испытания. Попробуйте сами представить, какие дополнительные критерии при испытании лекарств, с которыми Вы имеете дело (причем для разных препаратов они не обязаны быть одинаковыми), повысило бы достоверность этих испытаний и соответственно уменьшило количество необходимых статистических выборок.

[Gerasimov, G.]

Поскольку дискуссия на этом форуме все равно часто уходит в сторону от основной темы, хочу задать вопрос уважаемому В.Зайцеву. Как Вы можете прокомментировать муссировавшиеся в последние дни сообщения о якобы опасном превышении уровня озона в атмосфере в Москве. Где правда и где шарлатанство? Ваше мнение, как специалиста в области действия озона на организм человека весьма интересно.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Григорий Анатольевич!
Озон, как очень сильный окислитель, относится, при определенных его концентрациях в атмосфере, к токсическим газам, из-за его воздействия на слизистые оболочки дыхательных путей, глаз. ПДК - 0,1 мг/м3. Наличие в атмосфере вместе с повышенными концентрациями озона, высоких концентраций окислов азота резко усиливает возможное токсическое воздействие этих газов на организм. Так как основная масса озона в атмосфере образуется при фотохимических реакциях под воздействием ультрафиолетовых лучей, то при нынешней погоде повышение конц. озона неудивительно. Однако при концентрациях озона в разы более низких, чем ПДК какого –либо неблагоприятного воздействия озона на организм не отмечено (а некоторые исследователи даже доказывают положительный эффект).
Хочу ещё раз отметить, что к озонотерапии, токсическое действие озона при дыхании, прямого отношения не имеет.
С искренним уважением.

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!
Можно мне тоже задать Вам вопрос? Насколько хорошо состояние дел по профилактике внутри больничной инфекции в США?

[Zhivov]

Владимир Яковлевич.
Ну если все так очевидно, то почему же тогда проблемой госпитальной инфекции у нас по настоящему не занимаются? Думаю, что не только из-за денег. Еще кое что мешает. Что касается привычности к медикаментозной терапии, то здесь все просто. Когда мне станет ясно, что я как минимум столь же эффективно и дешевле смогу вылечить любую распростецкую инфекцию или скажем эректильную дисфункцию озоном, я и думать забуду о дорогущих медикаментах. У меня же количество больных в разы увеличиться, если себестоимость метода лечения при сохранении качества будет выше или лечение станет намного эффективнее. Но вот беда! Про то как и почему работают лекарства и что мне от них хорошего и плохого ожидать я знаю доподлинно или достаточно много. А вот чем чревата озонотерапия, что есть ее клинический профиль так сказать, я не знаю почти ничего. И Ваши примеры меня ну ровно не убедили ни в чем, кроме того, что авторы тех работ (особенно при озонотерапии после ТУР) просто не знают все тот же урологический букварь. И что Вы мне прикажете делать: о "самом организме" и его возможностях рассуждать? Мысль, так сказать, на ровном месте заставить работать? Но сколько халва не кричи, во рту слаще не становиться! Фактов я хочу! А Вы мне под разными предлогами их не даете. Значит видимо маловато их у Вас и по моей специальности тем более.

Из Вашего объяснения я все же понял, что статистически обоснованные исследования таки научны, просто громоздки и слишком дороги и в этом Вы видите главную проблему, так? Если да, то о чем тогда вообще спор? Проблема только в том, чтобы более дешевые исследования не теряли свою достоверность. А наша с Вами проблема в том, что как раз для обоснования Ваших позиций в моей специальности Вы достоверных исследований (пусть очень недорогих, но достоверных) не приводили, а все советовали мне созвониться с Мурманским КВД или каким-то Питерским санаторием. Видимо Вы полагали, что телефонные откровения будут самой что ни есть релевантной информацией. Ну чтобы так получилось и чтобы они стали таковой, надо правда очень "активно использовать голову", хотя бы для длительного упирания в нее телефонной трубки.

Медицина все же это очень интегративная наука, попросту говоря синтез наук, а не наука как таковая. И о ее научности можно говорить только в синтетическом смысле. Ну нельзя же назвать наукой автомобильную промышленность. Я склонен рассматривать медицину больше как некий сервис, который призван удовлетворить потребность человека быть здоровым. Автопромышленность в свою очередь удовлетворяет потребность человека в быстром и удобном передвижении. Любой сервис может быть предоставлен на научной основе, а может и на эмпирической (в этом то как раз и разница научной и альтернативной медицины). При поиске эффективных методов лечения используются законы и знания химии, биохимии, физики, биологии, молекулярной биологии и генетики, биохимии, фармакологии, физиологии, анатомии и т.д. При создании и совершенствовании автомобиля используются также законы физики, математики и их подразделов, химии и ее подразделов и т.д. Итак метод лечения создается только на основании теоретических предпосылок и имеющегося опыта с аналогами (если таковые были). Но вот сырой продукт получен и прежде чем его запустить в широкое применение надо ответить на вопросы: лечит ли он и насколько эффективно и безопасно? Обладает ли он какими то преимуществами перед ранее имевшимися методами? И вот тут то и начинается использование в медицине науки, аппарат которой и отвечает на эти вопросы. Она собственно специально и создана то была для этого. Это опять же отрасль математики - статистика и ее разновидность биостатистика. Итак, я и другие предлагаем Вам проверить работает ли некий метод с научным аппаратом в руках, с общепринятым критерием так сказать. Так как на этапе практической проверки его эффективности теоретические предпосылки уже никого не волнуют. То что он вроде как должен включить "сам организм", было ясно из лабораторных исследований автора. Теперь пора показать, что это так на практике. И всему миру известно как это можно показать! Но тут Владимир Яковлевич говорит: да не надо это нам, мы итак знаем, что метод работает потому, что так должно быть! Потому, что я много лет из лабораторий не вылезал! Потому, что в уважаемой больнице там кто то также как и я думает из-за большой любви к неприменно обязательной корекции неизвестного миру "имунного статуса". Ну Вам самому то не смешно!? Ведь готовый продукт автопромышленности проходит массу тестов и практических испытаний, пока его выпустят на люди. Тестов СТАНДАРТНЫХ И СТАНДАРТИЗИРОВАННЫХ, результаты которых коррелируют с последующим практическим использованием автомобиля. И никто их не отменяет и не подвергает сомнению. Правда конечно компании Форд или Даймлер-Крайслер могут позволить себе более дорогие тесты чем другие, да и качество машин у них получше будет. Но то, что эти тесты делать совсем не надо, ведь никто не говорит. А Вы говорите - голову надо включать. Так давайте это отнесем прежде всего к себе!

ещё раз напоминаю о демарше гл. редакторов ведущих медин. журналов
Сообщите об этом поподробнее пожалуйста.

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!
Даже обидно! Вы так увлекаетесь пространными рассуждениями и нравоучениями, что в упор не видите ответы оппонентов. На форуме три раза приводилась информация, в том числе в дискуссиях, в которых Вы участвовали, по демаршу гл. редакторов ведущих медин. журналов:
«2001 Фармацевтические компании все больше вмешиваются в процесс проведения клинических испытаний своих лекарств и не позволяют ученым выносить объективные заключения. С таким заявлением выступили одиннадцать известнейших медицинских журналов мира, включая "Ланцет", журналы американской и голландской медицинских ассоциаций. Давление на исследователей объясняется просто: вывод нового препарата на рынок стоит в среднем полмиллиарда долларов. Чтобы не рисковать такими деньгами, фармацевтические компании отдают свои изобретения на клинические испытания не в академические научные учреждения, а в коммерческие лаборатории. Исследователи этих лабораторий, боясь, что заказ уплывет к конкурентам, порой становятся слишком сговорчивыми и позволяют спонсорам вмешиваться в испытания лекарств, влиять на результат.
Одиннадцать редакторов настаивают на том, что ученым должна быть обеспечена независимость, что им необходимо предоставить возможность проводить исследования так, как считают нужным. Чтобы журналистский протест не остался лаем моськи на слона фармбизнеса, медицинские издания пообещали, что не будут печатать на своих страницах результаты таких исследований».
А Вы как будто её и не видели.

Вы знаете, мне не хочется продолжать соревнование рассуждений и умозаключений, согласно тем или иным представлениям авторов. Я буду только цитировать.

2002 г. Согласно опубликованному на днях последнему докладу Министерства здравоохранения США, на четвертом месте в списке главных причин смерти американских граждан (после болезней сердца, рака и инфарктов) стоят инфекционные заболевания, которыми пациентов заражают доктора. Согласно официальной государственной статистике, в 2000 г. в США от заражения в результате лечения в госпиталях умерло 90 тыс. человек. А по уточненной оценке, подготовленной экспертами, нанятыми Chicago Tribune, и того больше – 103 тысячи.
Причем 75 % больных умирают не от инфекции, которая настигает чрезвычайно ослабленный организм после сложной операции, а вследствие ошибок и небрежности персонала. При этом многие случаи проходят незамеченными – упоминания о промахах докторов не всегда регистрируются в больничных записях. А уж ошибки медицинских работников, допущенные не в больницах, а в домах престарелых или при лечении пациентов в амбулаторных условиях, вообще не рассматриваются.
Столь высокая смертность в американских больницах официально объясняется снижением качества медицинского обслуживания по причине недостатка денег и постоянной нестабильности в плане финансирования медицины в последние годы. А вывод доклада таков: работникам больниц необходимо увеличивать зарплату, на госпитали нужно тратить больше денег.
Впрочем, тема вины врачей в плохом лечении и смерти больного – одна из самых актуальных в мире. Из-за врачебных ошибок погибает людей больше, чем от СПИДа, рака или в результате ДТП.
Но доказать вину врача очень непросто. Чаще всего, если врач ошибается, это нигде не зафиксировано. Если же все-таки удастся доказать вину "убийцы в белом халате", то его берут под свое покровительство различные медицинские ассоциации, которые начинают бороться за смягчение наказания.

А это впечатление простого пациента:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ф

[Zhivov]

Владимир Яковлевич,
Первая цитата доказывает еще раз, что врачебное сообщество отнюдь не зависит от фарминдустрии, а все же блюдет интересы своего кормильца - пациента.

Я сожалею, что Вы более не способны поддерживать дискуссию в режиме "рассуждений и умозаключений". Если все же не трудно, прочтите внимательно мой последний пост и постарайтесь аргументированно возразить, если с чем то не согласны. У меня все же пока сложилось впечатление, что с ненаучностью статистически контролируемых исследований Вы погорячились.

Ваша выдержка по поводу госп. инфекций в США абсолютно неуместна и я все никак не пойму когда Вы наконец осознаете бессмысленность подобных Ваших пассажий. Ну спич то совсем не о том, Владимир Яковлевич! Да, госпитальная инфекция убивает больных и в США в том числе. Но в этой стране есть система (конечно не идеальная, как и все созданное человеком) профилактики и борьбы с госпитальной инфекцией, которая по моему (и не только) мнению гораздо совершенне многих в мире, не говоря уже о российском убожестве (Какова заболеваемость и смертность от госпит. инфекции в России никто толком и не считал. У нас такие "мелочи" мало кого в Минздраве занимают. Есть дела и поинтереснее). В США тщательно учитываются медицинские ошибки, они становятся достоянием гласности, а не замалчиваются как у нас. И только это способствует тому, чтобы они не повторялись вновь. И потом, Вы что считаете, что существуют некие альтернативы имеющимся мерам профилактики госп. инфекций? Что озонотерапия спасет от них мир? Так изложите Ваше мнение! А то Вы все стремитесь кивать на то, что у них плохо выставлять эти вскрытые недостатки в виде аргумента несостоятельности сегоднящних стандартных подходов. Еще раз возьмите наконец в голову. Я не спорю, что они не совершенны. Но они работают. Если Вы предложите нечто лучшее, прекрасно. Только Вам прежде придется доказать что это не плод Ваших фантазий и заранее сделанных выводов на основании лабораторных исследований.

Ваша последняя цитата меня расстроила. Чтобы всерьез писать о некоем российском враче, которая сказала, что по глазам видит отсутсиве заболеваний почек надо поистине быть ну очень большим ученым (это я вам говорю как врач, немного понимающий в заболеваниях почек). Что же касается других изложенных выше в этой цитате эпизодов скажу Вам следующее. Против врачей работают адвокаты не хуже чем за них. В США имеются крупные адвокатские конторы, которые специализируются на медицинских исках. Они располагают целыми группами мультидисциплинарных экспертов, которые по определению не связаны с "провинившимися" врачами. Возможный иск с колоссальным штрафом (страхкомпании не платят как правило за врача 100%, особенно при повторных исках) и потенциальной потерей права практики висит над американским врачом как домоклов меч. Поэтому если какой либо врач замечен в профнекомпетентности или в неумении вежливо и вдумчиво беседовать с больными его шеф стремится от него избавиться как можно быстрее, еще до потенциальных исков. Я такие истории наблюдал воочию в Америке. После таких увольнений с треском врачи потом долго не могли найти работу. И потом подумайте логически. Ну где у врача больше условий больше знать: там где он обеспечен всем необходимым и его к тому же еще раз в 5 лет экзаменуют или там, где он нищ, бесправен и никто его толком проверить не может, знает ли он вообще что нибудь относящееся к делу или нет. Откуда наш гинеколог (усредненный) вдруг станет квалифицированнее кнадского или американского, от сырости и изначально верной советской идеологии что ли? Так что злоключения этого человека замешаны скорее всего на большом субъективизме и том шоке, котрый испытывает любой советский иммигрант попавший на запад. Во всех этих событиях надо бы разобраться объективно. И потом Вы, Владимир Яковлевич, плохо себе представляете сегодняшнее западное гражданское общество. Если бы оно было в массовом порядке недовольно своей медициной, оно моментально бы перестало за нее платить. Все бы HMO и страхкомпании развалились бы как карточные домики. Но этого не происходит, врачи в Америке имеют колоссальный авторитет и общество их содержит достойно. А наше с Вами уродливое общество любит своих врачей ну очень странной любовью, держа их в нищете. Своеобразная, прямо скажем, дань за их "высокую квалификацию", не правда ли?

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!
Ещё раз мне не хочется больше участвовать и тратить время на дискуссии, где доминируют пространные рассуждения, исходя из симпатий и представлений автора. Речь об общих тенденциях в развитии медицины, а Вы все время стараетесь свести разговор на сравнение медицины в США и России. С учетом потраченных на здравоохранение средств было бы смешно, если в России было бы лучше. Но, есть сильное подозрение, что опять таки с учетом капиталовложений, которые крутятся в различных областях медицины в США, она существенно хуже, чем должна (могла) быть. Это не мои умозаключения, а мнения самих американцев, которые неоднократно цитировались. Я цитирую многочисленные свидетельства специалистов США, как есть на самом деле, а Вы в ответ, как должно было бы быть согласно прописанным многочисленным американским правилам. Что Вы всё время мне талдычите (sorry), Вы Владимир Яковлевич, не понимаете, не знаете. Так оспаривайте выводы авторов, цитируемых мною статей, возьмите прямо по пунктам и опровергаете.
Если бы в ортодоксальной медицине было бы все так благополучно, то не было бы таких данных, которые приведены The Journal of the American Medical, что четверо из десяти американцев прибегают к какому-либо виду альтернативной практики. Эта цифра существенно превышает, то что было несколько лет назад. И заметьте, что страховкой такое лечение не покрывается.

[Zhivov]

Я цитирую многочисленные свидетельства специалистов США,
А я, Владимир Яковлевич, с ними общаюсь и работаю практически каждый день. Это и урологи, и патоморфологи, и хирурги, и кардиологи и представители других медспециальностей, а также организаторы и администраторы здравоохранения. И, поверьте, я вижу и знаю ситуацию достаточно хорошо. Да, не все так замечательно как хотелось бы. Но каждый день и постоянно все (или многие) работники американского здравоохранения и само общество работают над тем, чтобы оно стало лучше. К этому их побуждает и конкуренция, и другие экономические стимулы и в конце концов искренняя любовь к своей стране и своему народу, к конкретному пациенту, которым нам надо бы у них поучиться. Естественно в Америке существуют хорошие и плохие врачи, хорошие и плохие медучреждения. Но крупные университетские госпитали каждого штата являются действительно той основой и опорой, где есть чему поучиться всем. Да и крупные и активные частные практики от них не отстают. Короче говоря, они слделали очень многое. Предстоит наверное еще больше. Но обидно то, что они то делают, а мы в России нет и наша медицина продолжает оставаться в удручающем состоянии. Что же касается критики, я по моему как раз достаточно структурированно ее представил в соответствии с высказанными Вами положениями. Вы же в подобный анализ не углублялись.

Вообще хочу сказать, что по моему и Вы, Владимир Яковлевич, часто соглашаетесь с очевидными и общепринятыми вещами (я это заметил по дискуссии вокруг научности и ненаучности статистически контролируемых исследований). Это радует и дает надежду, что наши дискуссии все же носят конструктивный характер.

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!
Вы прямо заговорили цитатами из столь «любимого» Вами нашего Социалистического прошлого. Что несмотря на то, что ещё кое-где, кое у кого и встречаются отдельные недостатки… Только Вы это о медицине США.
Вы, к примеру, уже неоднократно подчеркивали, что В США тщательно учитываются медицинские ошибки, они становятся достоянием гласности, а не замалчиваются как у нас. И только это способствует тому, чтобы они не повторялись вновь.
Но это голословные утверждения (как и многое другое). А я основываюсь на приведенных в различных источниках фактах. Вернитесь, к примеру, к моему сообщению на этой дискуссии от 28-04-2002 00:18

Д-р Дэвид Кесслер, начальник Администрации Продовольствия и Лекарств США (U.S. Food and Drug Administration), полагает, что "сообщается только об одном проценте всех серьезных лекарственных реакций" - US News and World Report. January 9, 1995: 49-54.

Или [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
The single most important factor contributing to errors, however, is an unrealistic and less than honest culture among medical professionals. Beginning in medical school prospective doctors are discouraged from acknowledging mistakes, asking for help, exhibiting weakness or challenging supervisors. At hospitals, doctors are reluctant to say anything negative about their peers, and subordinates fear retribution. Studies find that 90 to 95 percent of errors aren't reported to hospital administrators.
Hiding the Truth. Even if administrators are informed, medical professionals commonly do not tell patients, lest they be sued. Only 24 percent of residents in one study told patients or families about mistakes they made. In some cases, errors are only discovered inadvertently.

И все эти коллизии, Алексей Викторович, не потому, что американские (или другие врачи) какие-то злыдни, а потому (о чем, в принципе, и идет основной спор), что сама тенденция развития медицины с догматическим привкусом, прописанная большей частью фарминдустрией, во многом порочна. Кому это выгодно: «При населении США 275 млн. ежегодно на 100 человек приходится 30 назначений (или 4,1 кг) антибиотиков, причем половина всех назначений необоснованна»( N Engl J Med, 2000; 343(26)) ?

Система требует от врачей – хорошо знать различные рекомендации, инструкции и строго выполнять их, но не приветствует - анализировать, думать.

[Melnichenko]

Необоснованное назначение - значит ,не соответствующее принципам ведения установленного заболевания ,принципам,отраженным в стандартах ,рекомендациях ,консенсусах .
Для того ,чтобы в стране беспокоились о несоответствующих назначениях ,надо ,чтобы появились соответствующие рекомендации по лечению - сделать это ,не думая и не анализируя ,довольно сложно .
Мы живем в мире , в котором на первый план выступили хронические заболевания ,нередко у одного и того же человека набор из десятка патологических состояний ,и "пригонка" рекомендаций по каждому из них к одному человеку - с учетом множества порой взаимоисключающих факторов и есть работа настоящего , думающего врача , а отнюдь не назначение свекольного сока для лечения миомы , как считает ВАш научный виртуальный друг .....
Источником несотвествующих назначения является либо ( как в случае с антибиотикамми ) неоправданно - т.е. несоотвествующее стандарту лечения - широкое назначение ,либо фармакологическая несовместимость (ее риск резко возрастает при полипрагмазиии - а риск полипрагмазиии резко возрастает при сочетанной патологии) ,либо диагностическая ошибка ,либо необоснованное обследование ....Заметьте ,риск ошибки назначения нулевой при БЕЗДЕЙСТВИИ - но это называется неоказание лечебной помощи
Для того ,чтобы чиновник заговорил о несоотвествующих назначениях ,он должен иметь некий перечень соотвествующих - и вряд ли этот перечень базируется на том ,что помогло( или ,черт побери ,не помогло !! ) однажды его любимой теще.
Для того ,чтобы можно было говорить о фиксируемых нежелательных явлениях ( нежелательные явления , НЯ ),надо ,чтобы у врачей были карты ,которые они заполняли бы ( в других странах эти карты внедрены , в нашей стране - нет ).
Кто из ВАших друзей - озонолечителей в нашей стране хоть раз заполнил карту на больного ,получающего озонотерепию ?
ЧТо ,за всю историю озонотерпаии ни у одного человека ничего не изменилось ?
Чиновник соврешенно прав .что регистрируется вряд ли все ,что может быть зарегистрировано -но вот анализ того .ПОЧЕМУ это происходит .далеко не так прост -это тема отдельного разговора .Фраза , как обычно в наших дискуссиях , вырвана Вами из контекста - и подогнана к Вашей идее .
При изучении одного из ныне хорошо известных препаратов по одной больной было заполнено ТРИ карты НЯ- привожу пример - дама ,получавшая этот препарат ,домохозяйка в одной благополучнейшей и не нашей стране , открыла дверь торговцу ,рекламировавшему сок , и попробовала образец сока . Торговец был из шайки воров , и в соке было снотворное . Потерявшую сознание женщину обнаружил муж ,и она была госпитализирована. Было заполнено первое сообшение .
При госпитализации ( бывает же ! в процессе транспортировки на одно из исследований что-то сломалось в каталке ,и пациентка упала - ушибы , ссадины ,что -то еще ,не помню... ) Была заполнена вторая карта .
При обработке раны была местная аллергическая реакция - третья карта .
Вот пример добросовестной регистрации - а как с озоном ,никто не падал , в лохотрон не играл ?

Боюсь ,что получу упреки от ВАС за додумывание за ВАС - но я никак не могу понять , каким образом Вы ( научный работник ) не замечаете алогичности ВАших построений - Вы,вероятно , исходите из некоего постулата о сверходаренных врачах , которым удается как-то за их жизнь додуматься до сверхдиагнозов и сверхлечения всего ( в основном ,исходя из их заверений ) и ,во вторых ,при оценке деятельности врачей в других странах - (кстати , США взяты как пример потому ,что А.Живов приводит свою практику ,но если говорить о здравохранении в целом ,то в США много трудностей , лучше бы обсуждать модели скандинавов) -Вы исходите из публикаций в СМИ .
На примере недавней озоновой шумихи Вы можете убедиться в том ,насколько точны и разумны смишные публикации .
Наверное ,надо когда -то поговорить о том , как фиксируются осложнения ,что такое расхождения и т.д.
Проблематично ,что бы этот разговор был интересен всем ,но ,поверьте , Вы плохо представляете себе то ,что стоит за этими понятиями .

[V. ZAITSEV]

Галина Афанасьевна!
Может Вы ещё раз взгляните цитируемые мною работы, хотя бы Бэрри Чарльза, доктора медицины, исполнительного директора Ассоциации врачей за искоренение хронических болезней «Чем опасна современная медицина» - форум Медикаментозные и не медикаментозные с 14-12-2001 02:14 по 14-12-2001 02:22; исследование Д-р С. Вульф, Д-р Л. Сасич, Р.-Э. Д-р Хоуп ( США) - форум Урология и андрология - Нетрадиционные методы лечения урогенитальных инфекций 07-07-2002 17:11 - 07-07-2002 17:19 ? Если причины всего того, о чем вопиют эти и многие другие авторы только в том, что я плохо представляю себе то, что стоит за этими понятиями , а если что-то и есть, то в этом виновата озонотерапия , да и вообще все это происки СМИ ( под которые Вы подвели ведущие мед. издания) – то беспокоится конечно не о чем. Главное, что Вам хочется так думать, и Вы уверены в своей объективности.

А по поводу того, что в Америке узаконенная стандартизация лечения (которая несомненно имеет свои положительные стороны) отучает врачей от самостоятельного мышления (ложка дегтя) я лично слышал от одного крупного американского специалиста. Правда для Вас, будучи не клиницистом, а физиологом, он не авторитет.

[Melnichenko]

Владимир Яковлевич ,Вы действительно плохо себе представляете то ,что стоит за этими и другими фактами , относящимися к врачебной деятельности . Знаете , как в песне -" Ты вначале повиси на кресте , а потом будешь ходить по воде ".
Все мы ,врачи ,ежедневно висим на кресте несовершенства человеческих знаний , особенностей личности больных и родственников ,мимикрии болезней ,полипрагмазии и множества заболеваний , осложнений лекарственной терапии и диагностических манипуляций ,необходимости контроля и т.д
Мы висим на кресте необходимости экстренного принятия решения в условиях недостатка времени и информации, в условиях отказа оборудования или его несовершенства , а в нашей стране еще и в условиях фантастического разгула шарлатанства и несовершенства старховой медицины ...
Тем не менее некоторые из нас даже умеют читать ,и тексты .подобные тем .которые Вы нас изволите заставлять постоянно перечитывать , нам очень хорошо известны .
Но если бы Вы понимали . как много стоит за простейшим для обывателя словами - расхождение диагноза , ятрогения ,врачебная ошибка ... Вы считаете .что знаете нашу деятельность больше ,чем просто обыватель ,поэтому наш с ВАми разговор - не просто ответ врача обывателю ,это ответ наблюдателю ,приближенному к врачу ,и на этом основании достаточно энергично поучающему врача ( разумеется ,из лучших чувств ... к медицине .....или к озону .... )
Покувыркались бы сами , когда поступивший без сознания больной умирает через два -три часа ( в одном нашем с кардиологами случае- после 10 систол на ленте ) .
И патанатом поставил кардиологам расхождение ,неосторожно сформулировав эндокринную патологию ( патанатом тоже человек .и его знания тоже несовершенны ). На конференции ВАшей покорной слуге удалось добиться другой формулировки ,хоть была тогда всего -навсего ассистентом . А не было бы меня - так и пошло бы расхождение .да и в статистику попало . и в ВОЗе цифирь попортило ....Вы думаете, истина всегда проста ?
А человек бессмертен ,и гибнет только из -за врачей . лечился бы мочой с озоном - жил бы до 200 лет ,если бы не забывал кишечник чистить ?Ох ,ох .не так...
Поскольку далеко не всегда врач ,работающий в обычной клинике или поликлинике .успевает знакомиться с слвременной литературой , мы ( в том числе и ВАша покорная слуга )и стремимся расширить кругозор врача , в том числе и путем принятия консенсусных решений и разумных , с учетом международного опыта ,стандартов лечения .
В миллиардный раз - нельзя чиновнику самому решить ,правильно или неправильно вел врач больного ,если нет стандартов ведения . следовательно ,должны быть стандарты.
Нельзя быть хорошим врачом ,не зная ,как ведут ту или иную патологию в мире , равно как и нельзя быть хорошим врачом .не осознавая , чем конкретный больной отличается от соотвествующей страницы учебника .
В миллиардный раз - Вы не заметили , как часто ,отвечая больным или врачам , мы говорим о естественном течении заболевания \ состояния ,зачастую НЕ ТРЕБУЮЩЕМ ЛЕЧЕНИЯ ,но жестко настаиваем на лечении там ,где оно необходимо .
В трилионный раз( Живов это писал неоднократно ) - мы всегда предпочтем немедикаментозное средство с ДОКАЗАННОЙ эфективностью ( пример - ежедневные прогулки в быстром темпе в течение 30 мин при СД 2 ) лекарствам ,но для целого ряда болезней ДОКАЗАННОЙ эффективности немедикаментозных средств нет .....( по диабету -то и гликированный смотрели , и утилизацию жирных кислот ,и рандомизация была - не было .естественно ослепления )
Нельзя грамотно выполнять научную работу ,пренебрегая нормальным дизайном исследования и строя свою деятельность на контактах с неспециалистами - подобно тому ,что говорил Живов о цитируемых ВАми работах в урологии . я готова сказать то же самое о работах по диабетической стопе ,где люди часто не владеют эндокринологическим букварем ...
Совсем недавно онколог рекомендовал нам всем очень симпатичную книгу - ПАТОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЯ .
Вы так любите учить нас ,грешных врачей ,что нам читать , что я позволю себе добавить к перечню желательной для ВАс литературы ,помимо "ФИЗИКИ ШУТЯТ" , еще и" ПАТОЛОГИЮ ЛЕЧЕНИЯ" .
Вы никак не можете понять ,что многие заявления важно понимать в контексте той информации ,которая при этом подается .
МЕДИЦИНА не достигла идеального уровня ,и должна развиваться , ВСЕ методы лечения хороши .когда они - методы лечения , а не обман больных и не паразитирование шарлатанов на естественном течении заболевания или на эффекте совсем других препаратов .
PS. А идею о том ,что американсткие стандарты отучают врачей от самостоятельного мышления , я слышала от шофера такси в Милане - но для меня он тоже не авторитет .....

[V.Dvorianchikov]

Для того ,чтобы чиновник заговорил о несоотвествующих назначениях ,он должен иметь некий перечень соотвествующих - и вряд ли этот перечень базируется на том ,что помогло( или ,черт побери ,не помогло !! ) однажды его любимой теще.
Надо заметить, что российская гомеопатия вскоре после революции была разгромлена именно на основании этого критерия. Правда, там была не тёща, а кажется, жена наркома здравоохранения.