Вопросы коллегам

[investigator]

Сообщение от Ostap

Впервые Q - кардиолог, подъём ST - кардиолог.

Поконкретней, какая стратегия? В большинстве случаев (не всегда) это означает перенесённый инфаркт миокарда. Со вторичной профилактикой всё понятно. Какие обследования обязательны?

Кардиолог находится в стационаре. Подойдёт обычная кардиология в районной больнице или НИИ, где есть возможность выполнить необходимые исследования (какие обязательны собственно?).

[angio]

Сообщение от investigator

1. Я же не могу по одной единственной плёнке знать - это случился новый ОКС/сформировалась аневризма или до сих пор тянутся изменения с недавно перенесённого с которым он лежал в стационаре.
Какова тактика в этом случае?

2. Если больной приходит с ЭКГ, на которой имеются патологические зубцы Q, но при этом в анамнезе никаких указаний на перенесённый инфаркт миокарда нет. Какова тактика в этом случае?

Уважаемый, investigator ...
ОКС - это клиническая ситуация, проявляющаяся определенной прогрессией ангинозных болей. Клиническая - значит основанная на сборе анамнезе и жалоб пациента. Лабораторные тесты, как то: ЭКГ, ЭхоКС, маркеры некроза миокарда - необходимы для уточнения диагноза ОКС (нестабильная стенокардия или ОИМ), и на амбулаторном этапе не несут глобальной клинической ценности.

По САБЖУ.
1. Если у пациента после стационарного лечения ОИМ (не важного в каком объеме) имеет место постинфарктная стенокардия, это повод для его дообследования и решения вопроса о дальнейшей реваскуляризации. И уже не так важно, что там у него на ЭКГ.

2. Если у стабильного пациента (на проф.осмотре) впервые выявлены патологические з.Q - необходимо в плановом порядке дообследовать пациента по программе ИБС дабы назначить ему соответствующее лечение (как минимум: аспирин, статины, БАБ)

[Korzun]

Сообщение от investigator

Это те, в которых рибоксин значится в качестве очень хорошего лекарства?
В них написано, что подъём ST может в отдельных случаях наблюдаться до нескольких месяцев после перенесённого инфаркта миокарда.
Вот пытаюсь английские читать, но с английским пока слабо - дело медленно продвигается.

У Вас только такие учебники?
Поиском (Google) пользоваться не научились?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
на русском:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И задание для самостоятельной работы: учебник кардиологии Браунвальда.

[investigator]

Сообщение от angio

Если у стабильного пациента (на проф.осмотре) впервые выявлены патологические з.Q - необходимо в плановом порядке дообследовать пациента по программе ИБС дабы назначить ему соответствующее лечение (как минимум: аспирин, статины, БАБ)

angio, спасибо за подробный ответ.
То есть абсолютно всех больных отправляем в кардиологический стационар (районная кардиология или всё таки НИИ, где больше возможностей)?

Сообщение от Korzun

Учебник кардиологии Браунвальда.

Браунвальд, Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине в 4 томах.
Она? Значит её можно будет считать настольной книгой, чтобы с неё начать более серьёзное наступление на кардиологию?

[Korzun]

Сообщение от investigator

Значит её можно будет считать настольной книгой, чтобы с неё начать более серьёзное наступление на кардиологию?

Не "можно будет", а такая уже и есть, причем давно.
То, что Вы только узнали о факте этого учебника, удивительно.

[BBC]

Пожалейте кардиологию. Не надо ...

[BMB]

Коллеги, а какой диагноз (по МКБ) правильно будет ставить пациентам с "гипертонией белого халата". Обращаются люди, которым принципиально важна именно формулировка диагноза по соображениям профессионального плана (летчики и др.), по самоконтролю АД и по СМАД - АД нормальное без сомнений, на приемах врача, мед. комиссиях - повышенное. Поражения органов-мишеней нет.
И второй вопрос. Наблюдается молодая женщина с неоперированным ДМЖП и синдромом Эйзенменгера, соответственно неоперабельная. Направлял в головное в нашем крае учреждение, госпитализировали, еще раз сделали зондирование и манометрию, фарм. пробы (они отрицательные) - теперь получает с начала сентября 2013 г. силденафил. Тест с 6-минутной ходьбой исходно до начала терапии не проводили (каюсь, не добился я разметки у нас в коридорчике, но он метров 10 всего). Субъективно пациентке легче, меньше одышка, стала лучше переносить физ. активность, силденафил переносит нормально. Собственно вопрос - на этом остановиться или есть смысл пробовать сочетанную терапию с босентаном? Правильно ли будет направить снова на комиссию с вопросом о назначении еще босентана?

[Shahla]

Уважаемые кардиологи, считается ли подагра фактором риска ИБС? Здесь не нашла [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Igor73]

Сообщение от Shahla

Уважаемые кардиологи, считается ли подагра фактором риска ИБС? Здесь не нашла [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Отличная обзорная статья из NEJM
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[bariat]

уважаемые коллеги, пациентке 74 г., страдает фибрилляцией предсердий , постоянная форма,перенесла ТИА дважды, получала варфарин 2.5 мг ,при МНО-2.2 случилось язвенное кровотечение месяц назад.На ФГДС язва двенадцатиперстной кишки 1см.Подскажите, что безопаснее в качестве антикогулянтной терапии ей принимать дальше.

[Dr.Vad]

К сожалению при открытой язве кровотечение может быть при любом МНО. Выявление хеликобактера и его эрадикация, а также профилактическое назначение омепразола может снизить риск повторения ЖКК на фоне варфарина; кое что здесь в полной версии:
Gastrointestinal Bleeding in the Setting of Anticoagulation and Antiplatelet Therapy
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Возобновление варфарина после ЖКК у пациентов с ФП похоже спасает их от тромбозов, но не увеличивает существенно риск повторн. кровотечений:

Am J Cardiol. 2014 Feb 15;113(4):662-8.
Restarting anticoagulation and outcomes after major gastrointestinal bleeding in atrial fibrillation.
Qureshi W1 и соавт.

Data regarding the outcomes of restarting anticoagulation in patients who develop gastrointestinal bleeding (GIB) while anticoagulated are sparse. We hypothesized that restarting anticoagulation in these patients is associated with better outcomes. This is a retrospective cohort study that enrolled subjects who developed GIB while on anticoagulation from 2005 to 2010. Atrial fibrillation was defined by history and electrocardiography on presentation. GIB was defined as a decrease in hemoglobin by 2 g, visible bleeding, or positive endoscopic evaluation. Time-to-event adjusted analyses were performed to find an association of restarting warfarin and recurrent GIB, arterial thromboembolism, and mortality. Stratified analysis by duration of interruption of warfarin was also performed. Overall, 1,329 patients (mean age 76 years, women 45%) developed major GIB. Warfarin was restarted in 653 cases (49.1%). Restarting warfarin was associated with decreased thromboembolism (hazard ratio [HR] 0.71, 95% confidence interval [CI] 0.54 to 0.93, p = 0.01) and reduced mortality (HR 0.67, 95% CI 0.56 to 0.81, p <0.0001) but not recurrent GIB (HR 1.18, 95% CI 0.94 to 1.10, p = 0.47). When the outcomes were stratified by duration of warfarin interruption, restarting warfarin after 7 days was not associated with increased risk of GIB but was associated with decreased risk of mortality and thromboembolism compared with resuming after 30 days of interruption. Decision to restart warfarin after an episode of major GIB is associated with improved survival and decreased thromboembolism without increased risk of GIB after 7 days of interruption.

[bariat]

спасибо, Вадим Валерьевич, за ответ, хотелось бы еще уточнить, безопаснее ли назначение продаксы вместо варфарина. Нет возможности все время контролировать МНО, и к тому же, разные лаборатории дают в один и тот же день разные показатели МНО.

[Dr.Vad]

Насколько знаю, именно дабигатран/прадакса давал более высокую частоту ЖК побочных явлений по сравнению с варфарином, поэтому риск кровотечений считается повышенным в след. случаях:

You may have a higher risk of bleeding if you take Pradaxa and:
◦are over 75 years old
◦have kidney problems
◦have stomach or intestine bleeding that is recent or keeps coming back, or you have a stomach ulcer.

Также Вам нужно знать/оценить функцию почек перед его назначением. Теоретически, один из новых антикоагулянтов-ингибиторов фактора 10 (ривароксабан, апиксабан и тп.) может быть и предпочтительнее прадаксы, но нужно индивидуально разбираться к каждым препаратом. Альтернативно, пациентка может приобрести коагучек или его аналоги и самомониторить варфарин по МНО - это может быть сравнимо по цене и быть не менее эффективным, чем новые антикоагулянты (особенно если МНО будет в диапазоне 2-3 в 70% измерений). Еще проблема в том, что повторное ЖКК на варфарине можно скорректировать плазмой/витамином К1, тогда как ЖКК на новых АК нередко трудно-остановимо и порой фатально, как грустный пример:

Fatal gastrointestinal hemorrhage after a single dose of dabigatran.
Kernan L, Ito S, Shirazi F, Boesen K.
US Army, Carl R Darnall Army Medical Center, Department of Emergency Medicine, Fr Hood, TX, USA.

INTRODUCTION: Dabigatran (Pradaxa) is a new oral anticoagulant approved by the Food and Drug Administration (FDA), available internationally and indicated as an alternative to warfarin for the prevention of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Dabigatran does not require laboratory monitoring and its kinetics allow for a more rapid onset of action with a time to peak concentration of 1.25-1.5 h. We are reporting a fatality resulting from gastrointestinal bleeding after the ingestion of a single dose of dabigatran 150 mg.
CASE DETAILS: A 92-year-old man with a medical history of chronic obstructive pulmonary disease, hypothyroidism, and atrial flutter presented to the emergency department with complaints of weakness and rectal bleeding. He was seen by his Cardiologist the day before and was found to be in new atrial fibrillation. He was prescribed dabigatran 150 mg twice daily for anticoagulation therapy. He took one dose of dabigatran 150 mg at 2200 and woke up the following morning before 0900 with profuse rectal bleeding. The initial vital signs in the emergency department, approximately 11 h after ingestion, were heart rate 72 beats/min, blood pressure 62/30 mmHg, and lab work showed hemoglobin 9.9 g/dL, international normalization ratio (INR) 1.99, blood urea nitrogen (BUN) 66 mg/dL, and creatinine (SCr) 1.4 mg/dL (creatinine clearance (CrCl) 24.2 mL/min). He was resuscitated with intravenous fluids, two units of packed red blood cells, two units of fresh frozen plasma, platelets, and vitamin K 10 mg intravenously. He was also given an unknown dose of erythromycin early in his hospital stay. An actively bleeding gastric ulcer was discovered and treated with local epinephrine injections. Approximately 48 h after his exposure, he received an additional two units of blood to treat his decreasing blood pressure (98/41 mmHg). On day three, his hemoglobin and hematocrit were stable at 10 g/dL and 30%, INR 1.6, he was extubated and off vasoactive medications. Day six of hospitalization, he began having maroon stools, his hemoglobin decreased to 8.1 g/dL and his platelets to 81 × 1000/mcL. On day seven, the hemoglobin decreased to 6.4 mg/dL. Despite aggressive resuscitative efforts and supportive care, he died.
DISCUSSION: This case demonstrates the potential of a single dose of dabigatran 150 mg to result in a fatal gastrointestinal hemorrhage. This patient was started on the maximum dose with a CrCl 33.9 mL/min and on admission CrCl 24.2 mL/min, suggesting underlying renal insufficiency.

[Dr.Vad]

и еще вчерашняя инфа, подтверждающая не очень благоприятный ЖК профиль у прадаксы у пожилых:

Pradaxa (dabigatran): Drug Safety Communication - Lower Risk for Stroke and Death, but Higher Risk for GI Bleeding Compared to Warfarin

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]