Дифдиагноз ?

[Annabella]

Это ни об чем. Ну то есть это ничего не подтверждает, и не отвергает.
Очагов, таких, чтобы делать торакоскпию - нет. Имеет место быть свищ.
И повторю - положительная динамика на фоне лечения.
А самочувствие как? Меняется? Температура? Одышка? Кашель? Потливость по ночам? Повспоминайте с того времени, как заболели, поанализируйте. Менялось ли что-то?

[Mishkind]

К моменту установки диагноза жалоб у меня не было никаких.
Я просто терпеливо ходил, как велели уважаемые доктора.
И по сей день у меня нет никаких жалоб.
Более того, только не смейтесь, Анна Сергеевнна, у меня до сей поры банально не было амбулаторной карты, по простой причине. Не болел я.
Даже гриппом, ОРВИ, может пару раз за последние 10 лет.

Вы говорите, что имеет место быть свищ. Пожалуйста, вот Вам видео Бронхоскопии, вот Вам забор материала.
Гистологию и цитологию я предоставил.
Вы говорите - положительная динамика.
А я спрашиваю - вопреки лечению?
На фоне организма, который не болел более 20 лет ?
Отдышка и кашель. За прошлый год я проехал более 1500 км велосипедом со скоростью.Не задожнулся, проезжая до 100 км без остановок. КАШЕЛЬ БЫЛ ЕДИНОРЖДЫ, перед направлением в ПТД, микроскопия в разгаре отрицательна.
Потливости не было никогда.Температура пару лет чуть меньше 37, однако не чувствую, случайный мониторинг, жалоб нт.

[Mishkind]

Не знаю, имеет ли значение, но перед походом в ПТД вдруг по утрам в правом носовом ходу регулярно стали образовываться кровяные корки под утро.
Потом прошло.
перед направлением в ПТД у меня два раза Осип голос, чего не было за 40 лет предыдущей сознательной жизни.
Пока всё, что упомнил.
А почему Вы спрашиваете, доктор?

[Annabella]

Я спрашиваю, потому что я думаю. Диссеминации - не такое простое дело.
В общем, мы тут с коллегами посовещались и решили - лечитесь пока.
До 90 доз. Осталось немного. Потом - на фазу продолжения.
Потому что в целом - что чаще - то чаще. А в России самая частая диссеминация - туберкулез. Пока так.
К сожалению, сколь я не думай, и не трезай коллег - есть некоторые ограничения - первое - вполне естественное ограничение в целом заочной консультации. Второе - ограничение возможностей исследования. Пока мы уперлись в эти ограничения.
В целом, у меня впечатления о положительной динамике диссеминированного туберкулеза по КТ, формируются типичные поствоспалительные изменения.
Но опять-таки, повторюсь - это все - данные заочной консультации.

[Mishkind]

Какие исследования нужно предоставить?
Дайте время, я сделаю.

[Annabella]

Если бы Вы были моим очным пациентом - я бы сказала, что ПОКА мы на этом останавливаемся, и через 2 месяца еще раз делаем КТ с КОНТРАСТОМ.
Но в интернете сложно так говорить...

[Mishkind]

Я бы тогда воспросил о видах специфического воспаления и умолял бы указать , какое из них есть у меня.
...
Это очевидно.

[Annabella]

Михаил, если упрощенно - видим диссеминацию при нормальном самочувствии - дифференцируем между туберкулезом и опухолью.
Это первый шаг. За туберкулез - гораздо больше, и самое главное - таки при опухоли за 2 месяца будет непременно хуже.
Второй шаг - лечим туберкулез. Если через 2 месяца становится лучше - на том успокаиваемся и продолжаем лечить туберкулез.
Вот так примерно.
Вы напуганы противоречиями в исследованиях - для этого и нужен врач-клиницист. И я Вам говорю, что на основании представленных Вами данных я считаю, что у Вас туберкулез, который и надо продолжать лечить.
Если, через 2 месяца будет отрицательная динамика, то это будет болезнь, от которой не умирают, и которая развивается долго - это может быть или гистиоцитоз Х, или саркоидоз - но эти болезни подтверждаются/отвергаются только биопсией легочной ткани - для этого есть торакоскопия. ПОКА она не нужна, и я не думаю, что будет нужна.
Мы не забыли о бацилловыделении в ДВУХ посевах и много? Коль обнаружился свищ (я таки склонна думать, что это - свищ) - вот и источник массивного бацилловыделения именно по посеву.
Еще раз отмечу - что в данной ситуации это объяснение мне лично видится более логичным (я еще раз прочитала всю тему и пересмотрела все изображения - я зануда).

[Mishkind]

Я тоже склонен к более простым решениям :-))
Вы говорили по поводу свища и гранулляций, которые
должны были являться источником положительных посевов.
Звучит логично.
Не скрою, когда наши тётки из ПТД вдруг на второй месяц
очень "радостно" мне так, сообщили о том , что у них взошло,
я с недоверием отнёсся к их энтузиазму, помятуя как ОНИ же меня гнобили
с получением снимков, выписок, объяснений, соответствий приказам.

Вот и и пошёл по собственной инициативе , что бы дообследоваться с пристрастием.

Так вот , что же у нас со свищём и грануляциями, о которых шла речь выше.
На бронхоскопии их отыскали, взяли на посевы, на цитологию, и гистологию.
Результаты вы знаете, ничего за туберкулёз не найдено.
Ждём ещё немного Бактек, тем временем как раз заканчиваем
эмпирические 90 доз , продолжаем анализировать ситуацию. :-))

[Annabella]

Михаил, после 60 доз препаратов при сохраненной чувствительности посевы расти не будут (как правило). Как правило, морфологическая картина тоже меняется (т.е. могут исчезать КУБ в препаратах, могуть значительно меняться гранулемы) -да и вообще, гистология - это дело такое... Причем везде.
И Бактек может не вырасти, а в ПТД тогда мог кусок свежего казеоза из свищика с кучей палок благословясь прорасти до лечения.
Так что пока у нас всему есть логическое объяснение, а не верить в наличие у себя какой-то болезни - это нам очень знакомо. Надеюсь, Вы не сделаете, как я в свое время - я бросила лечиться и поимела тот эпизод тромбоэмболии, которого у меня могло и не быть.

[Mishkind]

Анна Сергеевна !!!
Лечение, я само собой, продолжу, согласно стандартной схеме. Можно не агитировать.
Я с самого начала не был уверен в точности диагноза, это правда.
Однако,Я достаточно прагматичный по натуре, что бы возводить в веру наличие или отсутствие болезни.Данный курс я воспринимаю как профилактический.
И тем не менее, я в меру дотошен, что бы иметь терпение разобраться, где истина.
В конце- концов, осталось всего то 15 доз, это не повод озадачиваться.
Однако иногда задумываться полезно,
ведь головою не только ж едят :-))
Я , к примеру, иногда и шапку нахлобучиваю .....

[Mishkind]

ПЦР отрицательный ответ
Бактек то же (3 недели)
А что Ословитяне, говорят чего нибудь по бронхоскопии?

[Annabella]

Молчат, но это в их манере, я уже привыкла.
Почему отрицательные анализы - я уже говорила - вообще, бацилловыделение и должно прекращаться к 60-ой дозе, а у нас девяностая на подходе.

[Mishkind]

Нужно посоветоваться.Анна Сергеевна,
сегодня наконец то добрался
до районного диспансера. Последний раз я там был в конце декабря,
однако что бы упростить наши с ними отношения, я купил предписаные мне препараты на весь курс лечения.
Сообщил доктору о том, что на сегодня принято 87 доз из 4 -х препаратов.
Выдал доктору плёнки последнего КТ.

Дальше происходило следующее.
Доктор пожамкал в руках КТ-
снимки, примерно так же, как кто то из здешних пациентов,
видимо пытаясь осилить, где зад и где перёд, кажись не нашла........
После чего пригласила меня на завтра на их томографию !???
Тут настала очередь удивляться и мне - я спросил о том, по какой причине доктору не достаточно результатов такого современного
исследования как КТ.

Доктор ответила, что ей нужно описание рентгенолога !!!!!
Я из этого делаю вывод, что мой доктор банально не умеет читать снимков.
Хорошо, говорю, если Вам трудно разобраться, проконсультируйтесь с местным рентгенологом....
Рентгенолог. Описать снимок не смогла, ссылаясь на отсутствие предыдущей КТ.
Пришла зав отделением.- а Вам надо в стационар, милейший.....
Спрашиваю- зачем?
З.О. - говорит о том, что я жутко заразный, а по приказу таких - в тубекулёзку..., и вообще. им таких лекарств для моего лечения
не дают...

Я интересуюсь. что у них с результатами по чувствительности. якобы моего посева. Устойчивость к циклосерину и стрептомицину.
Спрашиваю- идентиффикацию вида проводит ваша лаборатория??? - ответ -нет
Идентификацию штамма проводили - нет.

Дальше мне выписывают опять препаратов на 10 дней, почти до 100 доз.
Схему лечения не объясняют, мол , когда сделаете нашу томограмму. будем решать....

В коридоре на меня с гиканьем набрасывается моя предыдущая докторица, крича во всё горло при пациентах, что я заразен. а мой дом-

эпид-очаг, который всенепременно нужно обследовать и задезинфицировать......
Я напоминаю доктору, что не давал согласия на публичное разглашение врачебной
тайны , на что доктор - не поверите, начинает кричать ещё громче, и рассказывает всем присутствующим в коридоре, что она должна

оповестить о моём заболевании соседей, сослуживцев, и бог ещё знает кого.

Итак, после общения со столичными эскулапами вопросов становится больше, чем ответов.:-)

1- Зачем мне рентген, если я предоставил КТ после 60 доз.
По какой причине КТ вдруг менее информативен?

2- Для чего лечение 4 мя препаратами продлено на неопределённый срок.

3-С какой целью я должен лечь в стационар?
Зачем мне нужно менять мои 4 препарата, если к ним устойчивости нет?

4-Когда преходят на 2 препарата? - по приказу, после 90 доз?

5- данные бак-посева без видовой идентиффикаци и без идентиффикации штамма
разве легитимны??? Дело в том, что почти вся Москва сейчас привязана к централизовоной мощной лаборатории
но некоторые ПТД упираются и держутся за свои поизносившиеся ресурсы.Мой в том числе.


6- мне предложили добровольно отказаться от санэпид обследования - чем это черевато?
- зачем оно нужно для меня?-отказываться?

7- Мне становится тяжело общаться с моими докторами,
пользы это общение никому не приносит, как я убеждаюсь. Как открепиться от диспансера?
-или я теперь на учёте пожизненно?
Что я должен сделать, что бы не беспокоить этих достойных людей
одним своим видом более НИКОГДА?

С уважением, Михаил.

[Annabella]

1. Низачем. Это лишняя и ненужная лучевая нагрузка.
2. В нарушение приказа - на 88-90 дозе - мокрота, и перевод на фазу продолжения.
3. Не знаю, представляете? Сама в шоке.
4. Да, после 90 (если мазки мокроты отрицательные). Если очень большая каверна, к примеру, или казеозная пневмония - то можно 120 доз, но больше 120 доз - нет.
5. Ну и фиг с ней, с устойчивостью к стрептомицину и циклосерину. К срептоминицу у нас в регионе у половины устойчивость, к циклосерину не знаю пока (не досчитали еще). Главное, есть чувствительность к тому, чем лечимся.
6. А ничем. Вы от лечения не уклоняетесь, а унас только это подсудно.
По большому счету, низачем, только по приказу предложить обязаны.
7. НИКАК. Мы не в ОМС. Т.е. внутри заведения выбор врача возможен. Вне его - только по личной договоренности.
На учете Вы будете 3 года.