Интересные ссылки по педиатрии

[Chevychelov]

2013 Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[NatashkaNew]

Раньше читала о эфективности местных стероидов и системных b-блокаторов при гемангиомах. Здесь - о эфективности геля с тимололом. Понравилось.

In the current study by Chan and colleagues, timolol was associated with a reduction in the volume and redness of infantile hemangiomas vs placebo after 24 weeks of treatment. There were no episodes of bradycardia or hypotension in the study group.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Chevychelov]

CLINICAL REPORT 2013
The Evaluation of Children in the Primary Care Setting When Sexual Abuse Is Suspected
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Oleg_Kon]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Острые гастроэнтериты остаются серьезной проблемой для педиатров и в России и зарубежом. *По американским данным они являются причиной более двух миллионов обращений в приемный покой в год. *В последние годы в практику детских врачей в США вошло широкое использование мощного противорвотного препарата ондансетрона внутрь для облегчения процесса оральной регитратации ( отпаивания растворами солей) и снижения риска госпитализиции с целью регидратации через венозный доступ. *Частота использования ондансетрона увеличилась с 0.11% в 2001 году до 42% в 2011. В JAMA Pediatrics online в феврале *2014 года опубликована статья, анализирующая эффективность ондансетрона при острых гастроэнтеритах в условиях реального широкого использования в приемных покоях. *Оценка проводилась по записям в административных базах данных. Результаты получились противоречивые - не выявлено ожидаемого снижения частоты необходимости во внутривенных вливаниях или госпитализаций. Выводы обсуждаются специалистами очень осторожно и подчеркивается необходимость в дальнейшем изучении вопроса и уточнении более четких показаний для наиболее эффективной работы препарата.
Отзывы практических врачей в США о препарате остаются вполне радужными.
В России из противорвотных препаратов пока активно используются при острых гастроэнтеритах у детей *метоклопрамид (церукал) чаще в мышцу и реже мотилиум внутрь или под язык. *У первого, к сожалению, много неприятных побочных эффектов, а второй - значительно слабее, чем ондансетрон. *Ондасетрон зарегестрирован в России как препарат, использующийся с 2 лет, для лечения и профилактики рвоты и тошноты при химиотерапии или после оперативного лечения. Формально острые гастроэнтериты в показания отсутствуют. Цены благодаря распростанению российсих генериков значительно снизились, хотя фирменные препараты (зофран, эмисет) остаются очень дорогими. Формы выпуска - раствор для инъекций, реже встречаются ректальные свечи и сублингвальные и обычные таблетки. Если есть опыт - поделитесь, уважаемые коллеги.

[Oleg_Kon]

Перевел статью, которая неплохо обобщает современное состояние дел по теме.
Оригинал
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(нужна бесплатная регистрация)
Diagnostic Dilemmas in Celiac Disease
Michael X Ma, Mina John, Geoffrey M Forbes
Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;7(7):643-655.
Целиакия — это иммуно-опосредованное системное заболевание, запускаемое пищевым глютеном у генетически предрасположенных лиц. Типичные результаты воздействия пищевого глютена на желудочно-кишечный тракт — воспаление слизистой тонкой кишки, атрофия ворсинок и гиперплазия крипт. Клиничеcкие проявления целиакии весьма вариабельны, что приводит к недостаточному выявлению патологии. Нелеченная целиакия вызывает многочисленные серьёзные медицинские осложнения, негативно влияет на психосоциальное благополучие и качество жизни.
Текущая модель диагностики целиакии построена на сочетании клинических данных, положительных серологических тестов, диагностической дуоденальной биопсии и наличия HLA-DQ2 и -DQ8 гаплотипов. Гайдлайны настоятельно рекомендуют, чтобы пациент находился на глютен-содержащей диете на момент проведения тестов. Но по количеству и длительности приема глютена четких доказательных данных недостаточно. Большинство рекомендации указывают на минимум 6 недель приема глютена в количестве минимум 4 кусочков хлеба (приблизительно 6 г глютена) в день для взрослых. Между тем, даже регулярное употребление 50 мг глютена в день уже провоцирует повреждение слизистой.
Серологические тесты рекомендуются как обследование первой линии при подозрение на целиакию. При заболевании дезаминирование глютена тканевой трансглютаминазой в собственной пластинке слизистой тонкой кишки обеспечивает презентацию глютеновых пептитов (глиадин в пшенице, секалин в ржи и хордеин в ячмене) HLA-DQ2 и HLA-DQ8 дендритными клетками для местных CD4+ клеток. Доступные серологичекие тесты включают определение аутоантител (антитела к тканевой трансглютаминазе (tTG) и антитела к эндомизию (EMA)) и антитела к антигенному глиадиновому компоненту пищевого глютена — антитела к глиадину (AGA) и антитела к дезамидированному глиадину (DGP). Наиболее широко используемые Ig A antitTG – имеют наивысшую чувствительность, хотя antiDGP, использующие синтетические глиадиновые пептиды, имеют схожую диагностичесую точность. Традиционно использовавшиеся антиглиадиновые антитела AGA имеют низкую точность, большое количество ложноположительных результатов и в последнее время не рекомендуются для начального диагностического обследования.

Межлабораторные и региональные вариации индивидуальных тестов осложняют интерпретацию серологии. Так различные поколения anti-tTG тестов имеют разную точность. В связи с отсутствием международных стандартов результаты нельзя выразить в абсолютной концентрации иммуноглобулинов.
Общий уровень Ig A должен быть измерен при тестировании. Селективный дефицит Ig A встречается при целикии в 10-16 раз чаще, чем в популяции, и такие пациенты могут демонстрировать отрицательные результаты тестов при помощи Ig A антител. В таких ситуациях тестирование при помощи DGP IgG антител, tTG IgG антител и EMA IgG антител должно быть проведено.
Гистология дуоденум остается важным компонентом обследования при целиакии. Несколько биопсий должны быть быть взяты из первой, второй и третей части дуоденум. Оптимальное количество биоптатов продолжает обсуждаться, но чаще всего в литературе советуется от 4 до 6 биоптатов. При использовании 2-3 биоптатов диагностическая точность снижается до 90-95 %. Возможно, дополнительные биоптаты из луковицы дуоденум повышают вероятность выявления атрофии ворсинок на 9-13 %. Учитывая очаговость поражения ворсинок, эндоскопия высокого разрешения может быть использована для улучшения результатов.
Отклонения в биоптатах классифицируются по системе Marsh–Oberhuber с разделением на пять уровней морфологических нарушений в соответствии со степеью атрофии ворсинок, гиперплазии крипт и интраэпителиального лимфацитоза. Упрощенная классификация выделяет три степени: A – неатрофическая; В1 ― атрофия, соотношение ворсинки/крипты менее 3:1; В2 ― атрофия, ворсинки не определяются и количество интраэпителиальных лимфоцитов более 25/100 энтероцитов. Упрощенная классификация имеет лучшую воспроизводимость, чем система Marsh–Oberhuber.
HLA типирование.
Тестирование на HLA-DQ2 и -DQ8 полезно при подозрение на целиакию, так как практически все пациенты с целиакией имеют специфический HLA фон: 95 % пациентов имеют DQ2 гаплотип HLA-DQ2.5QA1*05:01/DQB1*02:01 или HLA-DQ2.2QA1*02:01/DQB1*02:02, и почти все оставшиеся 5% имеют DQ8 гаплотип DQA1*03:01/DQB1*03:02. В соответствии с этим отсутствие HLA DQ2/DQ8 гаплотипов исключает диагноз целиакии, что особенно полезно, когда данные серологии и биопсии противоречивы., причем результаты CD типирования не зависят от наличия глютена в диете. С другой стороны большая распространенность этих генов в популяции (около 40 %) ограничивает ценность их обнаружения тем, что наличие определенного генотипа
Диагностический алгоритм, комбинирующий серологию, гистологию и HLA типирование.
Показаниями к биопсии могут быть как клинические показания, так и позитивная серология. При позитивной серологии рекомендуется биопсия для подтверждения диагноза. В группе низкого риска по целиакии негативная серология уменьшает вероятность целиакии до удовлетворительно низкого уровня и подтверждающая биопсия не рекомендуется. Если у пациента типичная клиника или клинический риск целиакии высок (см. ниже), негативная серология не исключает диагноз и биопсия необходима.
Пациенты с высоким риском целиакии:
• Типичные клинические симптомы (диарея, потеря веса, вздутие живота) +
• Семейная история болезни Крона
• Герпетиформный дерматит
• Железодефицитная анемия
• Селективный дефицит Ig A
• Сахарный диабет первого типа
• Аутоиммунная патология щитовидной железы
• Аутоиммунная патология печени
• Синдромы Дауна, Вильяма и Тернера
Отсутствие HLA генотипов практически исключает целиакию.
Скрининг.
Несмотря на общепринятый взгляд на пользу своевременного выявления больных, исследования не поддерживают популяционный скрининг на целиакию. Скрининг на целиакию должен отделяться от обследования пациентов со стертой симптоматикой, у которых серологическое обследование широко используется. Обзор необычных клинических проявлений и ассоциаций представлен ниже. Хотя анти tTG и анти EMA обследования имеют высокие чувствительность и специфичность, распространенность болезни в популяции всего около 1 %., соответственно положительная предсказательная ценность этих анализов для общей популяции низка. Кроме того, польза от скрининга будет зависеть последующей приверженности пациента к лечению. Также неясно, какую пользу бессимптомным пациентам с целиакией принесет безглютеновая диета. Таким образом, текущие гайдлайны не пропагандируют популяционный скрининг на целиакию среди бессимптомных пациентов со средним риском по целиакии.
В противоположность этому предлагается скрининг на целиакию среди определенных групп населения. Родственники пациентов с целиакией имеют повышенный риск целиакии. Максимальный риск у монозиготных близнецов (75%) и родственников первой степени родства с минимум двумя пораженными сиблингами (17%). Риск среди родственников первой линии родства варьируется от 5 до 11%. Таким образом, обследовании родственников первой линии родства, даже асимптоматичных, приветствуется.
Серология позитивная, биопсия негативная.
Некоторые пациенты имеют позитивную серологию, но нормальные показатели биопсии тонкой кишки. Причины включают ложнопозитивную серологию, ложнонегативную биопсию, потенциальную целиакию, латентную целиакию и развивающуюся концепцию нецелиакийной глютеновой непереносимости.
Серология негативная, биопсия позитивная.
Ложнопозитивные результаты анти tTG редки (около 10%), при этом типичны низкие титры и они чаще встречались при использовании старых наборов с нечеловеческими tTG антигенами. Ложнонегативная гистология редка и может быть связана с неадекватным забором биоптата при очаговом поражении, преждевременным началом безглютеновой диеты и пропуском малых гистологических аномалий. Пересмотр биоптатов морфологом, специализирующемся на гастропатологии, показан при сохранении клинического подозрения на целиакию. Если после учета данных условий, расхождение между серологией и гистологией сохраняется, показано HLA типирование. При наличии типичных для целиакии генотипов повторноые серология и гистология должны быть проведены через 6 недель нахождения на глютенсодержащей диете.

[Oleg_Kon]

Потенциальная и латентная целиакия.
Уже ясно, что некоторые люди с генетически детерминированной глютеновой непереносимостью не развивают или развивают минимальные изменения слизистой тонкой кишки. Потенциальной целиакией обозначают ситуацию при которой находятся серологические признаки при нормальном или слегка повышенном уровне интраэпителиальных лимфоцитов в слизистой дуоденум при обычной диете, а в дальнейшем развиваются симптомы и гистологические нарушения, типичные для целиакии. К сожалению, термины потенциальная целиакия и латентная целиакия часто используются неправильно. По контрасту с потенциальной целиакией, термин латентная целиакия лучше использовать для тех пациентов, которые имели выставленный диагноз целиакии и предшествующие морфологические изменения в дуоденум, но которые оставались асимптоматичными и нормальной архитектурой ворсинок даже после введения глютена в диету; некоторые при длительном наблюдении могли давать клинические и гистологические рецидивы. Рекомендуется регулярный клинический мониторинг пациентов с латентной и потенциальной целиакией, хотя данных по периодичности и объему обследования при мониторинге недостаточно.
Нецелиакийная глютеновая непереносимость.
Людей, которые отказываются от употребления глютена больше чем людей с целиакией. Растет количество людей с симптомами, которые не подходят под критерии диагноза целиакия. Многие из них чувствуют себя лучше, придерживаясь безглютеновую диету. В раннем исследовании 94 взрослых пациентов, отмечавших симптоматику со стороны ЖКТ после употребления зерновых продуктов, 63% участников отмечали улучшение симтоматики на фоне безглютеновой диеты, хотя у них была исключена целиакия и аллергия на зерновые. Последующие исследования предположили наличие нецелиакийной глютеновой непереносимости (НГН) как самостоятельного клинического состояния, выставляемого на основании двойной слепой плацебо контролируемой пробы, проводимой у пациентов с СРК-подобной симптоматикой. В настоящее время НГН представляет собой собирательный термин, отражающий совокупность симптомов (вздутие, боли в животе, диарея), которые пациенты связывают с употреблением глютена.
Лица с НГН могут иметь уровень анти tTG выше, чем у здоровых людей. Кроме того, они могут иметь нормальное или минимально повышение уровня интраэпителиальных лимфоцитов (ИЭЛ) у дуоденум. Согласно опубликованным данным около 60% пациентов с НГН имеют нормальную слизистую, а у 40% умеренное повышение ИЭЛ (степень 1 по MARCH). У пациентов с целиакией и степенью 1 по MARSH уровень ИЭЛ и отложения субэпителиальных анти tTG IgA выражены сильнее, чем у пациентов с НГН.
Консенсус, разработанный на основе мнения экспертов в 2012 году предложил новую номенклатуру заболеваний, связанных с глютеном: целикия, НГН и аллергия на пшеницу. Между тем, последнее исследование на 37 пациентах с синдромом раздраженной кишки (СРК) и ранее выставленной НГН показало, что добавление глютена к диете, основанной на плохоферментируемых плохоабсорбируемых короткоцепочечных углеводах, не провоцирует симптомов со стороны ЖКТ. В настоящее время нет специфичных диагностических маркеров НГН, и она остается диагнозом исключения после отрицательных тестов на целиакию и аллергию на пшеницу. Аллергия на пшеницу это аллергическая реакция 1 типа, которая проявляется ринитом, пищевой аллергией (гастроинтестинальная аллергия, крапивница, отеки Квинке, атопический дерматит) или контактной крапивницей, которая выставляется по результатам определения специфических IgE или кожных прик-тестов на пшеницу.
Хотя существует необходимость в дальнейших исследованиях по патогенезу, эпидемиологии и катамнезу, складывается впечатление, что НГН не имеет явной наследственной основы, не приводит к мальабсорбции или дефициту нутриентов и не ассоциировано с повышенным риском аутоиммунных заболеваний или онкологии. В связи со значительными отличиями в катамнезе и исходах между НГН и целиакией важно разграничить эти два состояния.
Продолжение следует.
Во второй части:

как обследовать пациентов, которые уже на безглютеновой диете

Как проводить провокацию

атипичные проявления целиакии

можно ли поставить диагноз целиакии без биопсии?

обсуждение допустимого количества глютена в диете

рефрактерная (устойчивая к лечению) целиакия

целиакия и лимфома

сопутствующие заболевания кишечника

перспективные методы диагностики

[ShebarshinaEM]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[eduardshraibman]

Oleg_Kon перевел интересную статью.Я может быть только представлю более все схематично, исходя из рекомендаций "нашей кафедры",в которой она ссылается на последние рекомендации американских,европейских и английских гастроэнтерологов(NASPGHAN,ESPGGHAN,NICE) стараясь повторяться минимально( но без этого не обойтись)
Распространенность целиакии оценивают (благодаря лучшей диагностикe и знанию врачей о легких и субклинических ,латентных формах болезни) до 1% населения.Исследование серологическое крови у доноров в Израиле выявило распространеность целиакии 1:157, в общей попyляции эта цифра будет выше.
Когда надо обследовать на целиакию?При наличии нижеперечисленных симптомов надо взвесить необходимость серологического исследования на целиакию,если они хронические или повторяющиеся и нет диагноза, обьясняющего эти симптомы tabl.1:
-боли в животе
-чувство переполнения и вздутие живота
-понос хронический или повторяющийся
-плохая прибавка веса или отсутвие прибавки, похудание(у взр.)
-железодефицитная анемия
-хрон.запор,не реагирующий на общепринятое лечение
-хроническая усталость
-низкий рост
-задержка полового развития
-задержка развития
-повторные случаи афт во рту
-Герпетиформный дерматит
-повторные переломы и остеопения
-повышение энзимов печени
Также рекомендовано обследование серологическое на целиакию в след.случаях:tabl2
-Семейная история болезни Крона у родственников первой степени
- Селективный дефицит Ig A
-Сахарный диабет первого типа
-Аутоиммунная патология печени
- Аутоиммунная патология щитовидной железы
-Синдромы Дауна, Вильяма и Тернера
-Ревматоидный артрит
Ценность генетического исследования.
Практически у всех больных целиакией ген.анализ на HLA-(95%) и HLA-DQ8 (5%) положительный.Но проверка эта не спецефична , так как в общей популяции эти анализы могут быть полож. в 30-40%.Но отсутствие HLA DQ2,DQ8 генотипов практически исключает целиакию.
У пациентов, находящихся в группе риска по целиакии, например,родственникu первой степени страдают целиакией или пациенты, страдающие заболеваниями,указанными выше
можно использовать проверку HLA как первичную скрининговую,отрицательный результат которой отменить необходимость в серологическом наблюдении.
Серология.
-Серологический анализ диагностический первичный у симптоматических б-х : Ig A anti tTG ,а в случае низкого Ig A в сыворотке -IgG anti tTG .
-Наиболее спецефический анализ:антитела к эндомизию (EMA).Желательно использовать этот анализ,когда анализ anti tTG положителен, но не высокий для того, чtо бы быть уверенным в необходимости диагностической биопсии.
-использовавшиеся в прошлом антиглиадиновые антитела Ig A и IgG имеют низкую точность, большое количество ложноположительных результатов и в последнее время не рекомендуются для диагностического обследования.Анализ на антитела к дезамидированному глиадину (DGP) тип IgG может использоваться, когда есть подозрение клиническое довольно выраженное,но анализ anti tTG отрицателен, особенно в случае низкого Ig A у ребенка.
-в случае, если уровень anti tTG положителный , но низкий(не превышает в 3 раза норму), особенно если нет четких и выраженных симптомов болезни или они незначительные,необходимо продолжить динамическое наблюдение серологическое без соблюдение антиглиадиновой диеты( высока вероятность , что и биопсия в этом случае будет отрцательной или сомнительной).Если уровен антител выше или превысит в 3 раза норму,необходимо выполнить полное диагностическое исследование, включая биопсию

Биопсия тонкого кишечника
*Биопсия тонкого кишечника рекомендуется для диагностики в каждом случае когда серология положительна и /или присутсвуют клинические признаки выраженные подозрительные на наличие целиакии.Биопсия может быть выполнена даже если серология орицательная при наличии подозрительнок клиники на усмотрение гастроэнтеролога.
*биопсия берется из частей 2-й/третей 12-перст.кишки(как минимум 4 образца) и ликовицы 12 п.(как мин.-1 образец).Отклонения в биоптатах классифицируются по системе Marsh–Oberhuber по уровню морфологических нарушений в соответствии со степенью атрофии ворсинок, гиперплазии крипт и интраэпителиального лимфацитоза(см. статью выше).
*В выраженных клин.случаях в которых гастроэнтеролог взвешивает возможность постановки диагноза без выполнения биопсии на основании симптомов и/или синдромов выраженных и уровнень анти- tTG IgА в 10 раз выше нормы необходимо повторить анти- tTG IgА и выполнить анти-эндомизиал(EMA).В этих случаях рекомендуется для доп.уверенности в верности диагноза выполнить и генет. проверку на HLA.Это все решается только гастроэнтерологом.
*больным симптоматическим , у кот. серология отрицательна ,а биопсия полож.,необходимо проведение провокационного теста для подтверждения диагноза.
*в случаях ,когда серология отрицательная и биопсия соответсвует 1степени по Marsh(увеличение кол-ва лимфоцитов в эпителии без повреждения структуры крипт и ворсинок) необходимо искать другую причину воспаления слизистой кишечника

[Oleg_Kon]

Домперидон и риск осложнений со стороны сердца.

Европейские надзирающие органы рекомендовали ограничить использование домперидона в странах Европейского Союза в связи с выявленными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе аритмией и удлинением сегмента QT на ЭКГ. Запрещать препарат не собираются так как польза домперидона обычно перевешивает риск его использования при соблюдении определенной осторожности.
Рекомендуются следующие ограничения:
· Использовать только для лечения тошноты и рвот, но не для лечения вздутия, дискомфорта в животе и изжоги (как иногда препарат использовался ранее)
· Доза для взрослых и подростков с массой выше 35 кг - 10 мг х 3 раза в день, а не до 20 мг х 3 раза в день как ранее
· Для детей с массой менее 35 кг доза 0.25 мг/кг на прием до 3 раз в день
· Короткие курсы
· Не сочетать с другими препаратами, дающими подобные побочные эффекты
· Не использовать у пациентов, которые уже имеют соответствующие проблемы с сердцем
Ссылка на документ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Домперидон – очень популярный препарат, как в терапии, так и терапии, известен на рынке под минимум 12 различными названиями (так показывает РЛС). Самый популярный представитель - Мотилиум. Этот препарат - один из немногих оставшихся на рынке прокинетиков – препаратов, нормализующих двигательную активность верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Некоторое время назад его главный конкурент цисаприд был выведен с большинства рынков в связи с теми же проблемами, что выявлены у домперидона.
Обсуждение рисков связанных с домперидоном уже проводилось активно в прессе в 2004 году, когда американские женщины стали активно его использовать для увеличения лактации (действительно в больших дозах у препарата есть такой побочных эффект как симуляция выработки пролактина).

[SergMak]

Представляю на суд коллег статью о связи питания кормящей матери и аллергических заболеваниях младенца. Информация рекламного характера дописана одним из соавторов, основной текст - мой.
С нетерпением жду откликов.

[Dr.Vad]

Helicobacter pylori infection and extragastric disorders in children: A critical update [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

This review attempts to highlight the main reported associations of H. pylori with extragastric disorders in children, including:
iron deficiency anemia,
chronic idiopathic thrombocytopenic purpura,
growth retardation,
asthma and allergic disorders,
diabetes mellitus.

[Tatiana_doc]

ссылку оставляю впервые, поэтому если что-то неправильно, поправьте. надеюсь, что для кого-то будет полезно: медицинские калькуляторы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[SergDoc]

Лично для меня было неожиданностью, но особо не расстроился.
Местные лидокаиновые гели при прорезывании - в любом случае почти бесполезны. Другое дело при герпстоматитах, но они до 2х лет не часто бывают...

Итак, вчера FDA запретило использовать 2% лидокаиновые кремы для обезболивания десен в период прорезывания зубов. То есть педиатрам крайне не рекомендуется назначать такие попоулярные в РФ препараты, как Калгель, Камистад, Дентинокс и др.

Основанием стало то, что за прошлый год в FDA поступило более 20 сообщений о госпитализациях от отравления таким гелем, некоторые случаи закончились смертью младенцев.

пруфлинк:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Авторитетный сайт drugs.com тотчас откорректировал свои рекомендации по лидокаиновым гелям: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Педиатры, имейте в виду.

[Oleg_Kon]

Хотя существует необходимость в дальнейших исследованиях по патогенезу, эпидемиологии и катамнезу, складывается впечатление, что НГН не имеет явной наследственной основы, не приводит к мальабсорбции или дефициту нутриентов и не ассоциировано с повышенным риском аутоиммунных заболеваний или онкологии. В связи со значительными отличиями в катамнезе и исходах между НГН и целиакией важно разграничить эти два состояния, так как правильный диагноз позволит давать рекомендации по мониторингу патологических изменений, строгости соблюдения безглютеновой диеты диеты, консультировать и тестировать родственников пациента.
Серология негативная, гистология позитивная.
Серонегативная целиакия представляет собой диагностическую проблему и выставляется (хотя и довольно редко) после последовательной интеграции клинических, генетических и гистологических признаков при отсутствии титра соответствующих антител. Серонегативная целиакия может возникать по следующим причинам:
1. Селективный IgA дефицит приводит к ложнонегативному результату, если для диагностики используются IgA наборы.
2. У 1% пациентов отмечается ложнонегативная серология даже при отсутствии селективного IgA дефицита.
3. Серология менее чувствительна к стимуляции глютеном, чем состояние слизистой кишечника и возможно низкоглютеновая диета вызывает отрицательную серологию при измененной гистологии.
HLA-DQ2 and -DQ8 типирование ограничено полезно при подозрении на серонегативную целиакию, так как негативный результат практически исключает целиакию. Напротив, клиническое и гистологическое улучшение на фоне безглютеновой диеты является важным для подтверждения дианоза.
Другие причины атрофии ворсинок.
При негативной серологии необходимо рассматривать и другую этиологию атрофии ворсин – общевариабельный иммунодефицит, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, аутоиммунная энтеропатия, лямблиоз, кишечную лимфому, коллагенозный колит, СПИД-энтеропатия, болезнь Крона, недостаточное питание, болезнь Уиппла, тропическая спру. Иммуносупрессоры, такие как метотрексат, микофенолата мофетил и азатиоприн, также вызывают атрофию ворсин. Описано 22 серонегативных пациента с обратным развитием атрофии после отмены антагониста рецепторов ангиотензина олмесатрана.
Ниже представлен список необходимого уточнения и обследования серонегативных пациентов с атрофией ворсин.
Уточнения по анамнезу:
История приема препаратов
o Иммунодепрессанты
o Олмесартан
· История путешествий
· История диетических изменений
Обследования:
o HLA-DQ2 and -DQ8 типирование
o Уровень сывороточных иммуноглобулинов
o Анализ кала на лямблии и другие паразиты
o Дыхательный тест для исключения избыточного бактериального роста
o Обследование на ВИЧ
o Колоноскопия с биопсией
o Компьютерная томография с контрастированием

[Oleg_Kon]

Обследование пациентов, уже находящихся на безглютеновой диете.
Люди могут выбирать жизнь без глютена до постановки диагноза целиакии по целому ряду причин – ожидаемая польза для здоровья, улучшение самочувствия и избавление от симптомов, невозможность своевременно получить медицинское заключение. Обследование на фоне безглютеновой диеты ведет к увеличению количества ложноотрицательных результатов, так как изменения в серологии и гистологии возникают при условии продленной стимуляции диетическим глютеном. Тестирование на целиакию у лиц, находящихся на диете, должно учитывать клиническую картину и особенности пациетна. При желании пациента провести тесты обследование начинают с серологии. При положительной серологии назначается биопсия тонкой кишки. Специфические серологические и гистологические изменения при целиакии не исчезают мгновенно при начале соблюдения диеты. Если диета соблюдается менее месяца отклонения часто сохраняются и могут быть использованы для постановки диагноза.
Если все-таки серология негативна, следующим тестом выбора является HLA типирование. Негативные тест ведет к прекращению обследования. Наличие определенного генотипа не является подтверждением диагноза. У таких пациентов далее золотым стандартом является провокация глютеном. Неподходящими пациентами для провокации считаются пациенты, которые развивали серьёзные симптомы при случайном употреблении глютена ранее.
Провокация обычно заключается в добавлении в питание 3 грамм глютена (соответствует двум кусочкам хлеба) в день на 2 недели. Как показало одно исследование 2 недели провокации приводят к обнаружению изменений, соответствующих MARCH 3 у 68 %, позитивной серологии (анти tTG или антитела к дезамидированному глиадину) у 50 % и либо позитивной гистологии, либо позитивной серологии – у 84 %. Если первые две недели переносятся пациентом хорошо, провокация продлевается ёще на шесть недель (всего 8 недель), затем проводится биопсия. Насколько дополнительные 6 недель точно увеличивают чувствительность провокационной пробы неизвестно. Серология оценивается также в конце провокационной пробы, а при отрицательном результате – повторяется через 2-6 недель. Причиной отложенной оценки уровня антител является тот факт, что уровень антител может расти и после окончания пробы.
Если человек отмечает явное клиническое улучшение на безглютеновой диете и намеревается оставаться на ней далее, обследование на целиакию является необязательным.

Однако, отграничить целиакию от других состояний, в том числе НГН, важно для оценки прогноза осложнений и мониторинга заболевания, соответственно пациент должен быть проинформирован о важности формального установления диагноза целиакии и о доступности необходимых для этого тестов.
Атипичные проявления целиакии.
Целиакия может давать широкий спектр различных клинических проявлений, обнаруживаться в любом возрасте, вовлекать многие органы и системы, а тяжесть может сильно варьироваться. Для уточнения возможных проявлений целиакии используются термины типичной, атипичной и скрытой (молчащей) целиакии. Термин скрытой целиакии подвергается критике, так как при последующем обследовании и изучении анамнеза и клиники часто все же находят небольшие отклонения. При атипичной целиакии в клинике преобладают внекишечные проявления, часто с минимальными проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Как и при классической целиакии диагноз устанавливается по результатам серологии, дуоденальной биопсии и улучшению после начала соблюдения безглютеновой диеты.
Кожное проявление целиакии – это герпетиформный дерматит, зудящие высыпания на разгибательных поверхностях конечностей с характерными отложениями в коже IgA. Железодефицитная анемия распространена при целиакии и может быть единственным проявлением. Другими проявлениями могут быть необъяснимые задержки роста, отложенный пубертат, бесплодие, невынашивание, дефицит витаминов, необъяснимая утомляемость, калорийная и белковая недостаточность, повышенные трансаминазы, остеопороз, гипоплазия зубной эмали. Также описаны различные нервнопсихические нарушения – дистимия (подавленное психическое состояние, субдепрессия), периферическая нейропатия, атаксия и мигрени. Обследование на целиакию должно быть проведено, если не выявлено других объяснений симптоматики.
Целиакия может быть ассоциирована с аутоиммунными расстройствами, такими как тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный миокардит, идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, синдром Шегрена, системная красная волчанка, аутоиммунный гепатит, аутоиммунный холангит, первичный билиарный цирроз, воспалительные заболевания кишечника, системные и кожные васкулиты. При выявлении этих заболеваний показано обследование на целиакию.
Комментарии экспертов: Модификация текущих диагностических критериев – всегда ли необходима дуоденальная биопсия?
Обнаружив, что целикия выявляется недостаточно, некоторые авторы предложили модифицировать текущий золотой стандарт диагностики и разрешить ставить диагноз на основании серологии. В 2012 году гайдлайн Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) зафиксировал, что дуоденальная биопсия не обязательна для детей и подростков с клиническими проявлениями и повышением уровня анти tTg более чем в 10 раз от верхней границы нормы, так как вероятность атрофии ворсин у таких пациентов очень высока. Например, проспективное исследование 97 детей и 227 взрослых с целиакией, подтвержденной биопсией, показало повышение анти tTG у 95% детей и у 53% взрослых. Гайдлайн предлагает подтверждать позитивные анти tTG тесты при помощи взятой отдельно пробы на антитела к эндомизию. При положительном результате обоих тестов также советуется пациенту провести HLA типирование для дополнительной уверенности в диагнозе.
Комбинировать серологические тесты рекомендуют в связи с тем, что анти tTg более чувствительны, а антитела к эндомизию более специфичны при целиакии. Комбинация серологических тестов также показало себя эффективной для повышения выявляемости целиакии у взрослых пациентов.
Использование дополнительно anti-DGP и комбинация 3 или 4 серологических тестов имеет более высокую негативную и позитивную предсказательную ценность при диагностики целиакии. Исследование на 149 пациентах с целиакией (119 группа контроля) показало, что комбинация 4 тестов (anti-DGP IgA, anti-DGP IgG, anti-tTG IgA and anti-EMA IgA) в сравнении с биопсией имеет позитивную предсказательную ценность 99% и негативную 100% ретроспективно. При исключении из тестов anti-EMA IgA большой разницы в результатах не выявлено (99% и 98% соответственно). Данные этих исследований выглядят многообещающе, но насколько сочетание серологических тестов позволит полностью заменить дуоденальную биопсию при целиакии, необходимо продолжить уточнять на еще больших популяциях пациентов. Пока исследований недостаточно, чтобы установить, что негативный результат комбинации серологических тестов также точен как нормальная биопсия для полного исключения целиакии. Поэтому для асимптоматичных пациентов с низкими титрами антител всегда требуется биопсия для подтверждения или исключения целиакии в связи с риском ложно-негативных результатов серологии. Биопсия также дает и дополнительную диагностическую информацию, в частности выраженность морфологических нарушений. Тем самым биопсия может быть использована как точка сравнения с последующими биопсиями, особенно у пациентов с персистирующими и рецидивирующими симптомами. Таким образом в настоящий момент для большинства пациентов биопсия остается важнейшим методом диагностики целиакии.