Интересные ссылки по педиатрии

[Oleg_Kon]

Диагностические дилеммы при установленной целиакии.
Большинство пациентов испытывают клиническое улучшение на фоне безглютеновой диеты. Но у 5% отмечается резистентная к диете целиакия, которая устанавливается при сохранении клиники или серологических и/или гистологических отклонений на фоне диеты в течение 12 месяцев. Причины могут быть следующие:
· Несоблюдение строгой диеты
· Неправильный диагноз
· Рефракторная целиакия
· Язвенный еюнит или кишечная лимфома
· Сопутствующие гастроинтестинальные заболевания
Несоблюдение строгой диеты.
Хотя скорость реакции варьируется, около 70% пациентов отмечают клиническое улучшение уже через 2 недели диеты. Наиболее частой причиной сохранения симптомов является несоблюдение диеты (часто ненамеренное). Общие причины ненамеренного несоблюдения диеты являются недостаточные знания о глютеносодержащих продуктах, неинформативные этикетки на продуктах, перекрестная контаминация глютеном во время приготовления пищи на дому или при перекусах вне дома.
Употребление глютена может быть уточнено при тщательном ведении пищевого дневника. Тем не менее, бывает тяжело избежать глютена, так как следовые количества могут содержаться в продуктах, которые обозначены как свободные от глютена, причем нормирование глютена в различных странах отличается. Например, законы, регулирующие информацию на упаковке продуктов в Австралии и Новой Зеландии, называет продукт «свободным от глютена», если глютен в нем не поддается определению (граница чувствительности 3 доли на миллион) и в нем нет ингредиентов, полученных из овса и солода. Текущие международные стандарты, которые были приняты в 2008 году, обозначают продукт как свободный от глютена при количестве глютена менее 20 долей на миллион. Такое определение было поддержено Евросоюзом и США. Таким образам, продукты «свободные от глютена» из США или Европы будут признаны неудовлетворительными по качеству в Австралии.
Кроме того пациенты включают в списки разрешенных для себя продукты на основании списка их ингредиентов, а не на основании тестирования на глютен, что часто является причиной срыва диеты.
Между тем абсолютное исключение глютена не всегда является необходимым. Согласно современному уровню знаний употребление глютена до 10 мг/день приемлемо для большинства пациентов, хотя некоторые пациенты требуют уровень глютена близкого к нулю.
Приверженность диете может быть оценена разными методами – консультации диетолога, гастроэнтеролога, серология, биопсия, специальные опросники. Удаление глютена из диеты приводит к постепенному уменьшению уровня антител с обычной нормализацией через 3-12 месяцев. Сохранение антител дольше года предполагает контаминацию пищи глютеном. Хотя серология может быть использована для мониторинга приверженности к диете, небольшие количества глютена могут не определится, а также остается неясным оптимальный срок для проведения тестирования после начала соблюдения диеты. Кроме того, исчезновение антител не обязательно говорит о полном восстановлении слизистой кишечника. Одно из исследований показало, что у 44% пациентов с нормальным уровнем tTG IgA через год диеты сохранялась атрофия ворсинок. Восстановление ворсинок происходит значительно позже, чем клиническое и серологическое улучшение, и может закончиться полностью через месяцы и даже годы. Так как неполное морфологическое восстановление связано с повышенным риском лимфомы, патологии костей и развитием рефрактерной целиакии некоторые гайдлайны предлагают контрольную биопсию для взрослых через 2 года диеты.
Рефрактерная целиакия.
Рефрактерная целиакия – это редкое осложнение, при котором сохраняются проявления нарушенного переваривания пищи и атрофия ворсин на фоне безгютеновой диеты в течение более 6 месяцев и отрицательных результатах серологического обследования. Выделение рефрактерной целиакии важно тем, что при этом состояние требуется специфическая терапия (глюкокортикоиды и иммуносупрессоры). Клинически рефрактерная целиакия предполагается при наличие тяжелой мальабсорбции (индекс массы тела менее 18%), протеинтеряющей энтеропатии (90%) и эндоскопических признаков язвенного еюнита (70%). Фенотипирование интраэпителиальных лимфоцитов при помощи проточной цитометрии позволило выделить два типа рефрактерной целиакии.
Язвенный еюнит и лимфома.
Язвенный еюнит и энтеропатия-ассоциированная Т-клеточная лимфома – редкие осложнения целиакии и должны быть приняты во внимание у пациентов с рефрактерной целиакией, не отвечающей на лечение. Оба состояния имеют схожие клинические проявления и общий патогенез, в основе которого находится аномалия Т-клеточного звена. Язвенный еюнит характеризуется наличием множественных хронических малосимптомных язв чаще всего в тощей кишке, которые могут осложняться стриктурами и рецидивирующей непроходимостью кишечника. Признаками лимфомы являются множественная ульцерация и узелки в проксимальных отделах тонкой кишки. Оба состояния клинически проявляются периодической болью в животе, потерей массы тела и жидким стулом, несмотря на приверженность безглютеновой диете. Лихорадка и ночная потливость вероятны при лимфоме.
Начальное обследование при подозрение включает в себя КТ- или МРТ-энтерографию + гастроскопию. Капсульная эндоскопия – чувствительный метод для оценки тонкокишечной патологии и может быть использована, если не выявлено патологии при ФГДС. При подозрение на лимфому дополнительно может быть использована позитронно-эмиссионная томография и энтерография с биопсией. Если результаты предшествующего обследования противоречивы, может потребоваться хирургическая трансмуральная биопсия кишки.

[Oleg_Kon]

Сопутствующие гастроинтестинальные нарушения.
Определенные состояния могут быть ассоциированными с целиакией и определять сохранение клинических проявлений, несмотря на приверженность безглютеновой диете:
· Синдром раздраженной кишки
· Непереносимость лактозы или фруктозы
· Воспалительные заболевания кишечника
· Микроскопический колит
· Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
· Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке
Ассоциация целиакии и и синдрома раздраженной кишки широко известна. По данным метаанализа симптомы, типичные для CHR обнаруживаются у 40% пациентов с целиакией. Сходная патофизиология возможна так, как висцеральная гиперчувствительность и дисмоторика отмечается при обоих состояниях. Тем не менее, обязательное исключение других причин персистенции клинических проявлений рекомендуется. Учитывая возможное проявление лактазной недостаточности, в первые 6 месяцев безглютеновой диеты (пока восстанавливается дисахаридазная активность щеточной каемки ворсинок кишечника) рекомендуется исключение лактозы. Ретроспективный анализ 455 историй болезни пациентов с целиакией показал коэффициент распространенности болезни Крона 8.49 и язвенного колита 3.56. Микроскопический колит ассоциирован с 4% случаев целиакии. Он должен быть заподозрен при наличии диареи как основного симптома и важно то, что для этого состояния разработана специфическая терапия.
Во время отдельного исследования 66 пациентов с целиакией и хронической диареей у 20 была выявлена внешнесекреторная недостаточность панкреас, подтвержденная низким уровнем эластазы-1 в кале. У 18 пациентов клиническое улучшение наступило после назначения ферментных препаратов.
Наличие взаимосвязи между целиакией и синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке также предполагается, хотя два исследования по эффективности рифаксимина показали неоднозначные результаты.
Прогнозы на ближайшие пять лет.
Диагностика.
Текущие алгоритмы диагностики целиакии, основанные на серологических исследованиях и дуоденальной биопсии очень зависят от наличия глютена в диете. При оценке пациентов с предшествующей безглютеновой диетой возникает диагностическая неопределенность. Данную проблему могут помочь обойти новые тесты, допускающие укороченный период провокации глютеном. В отличие от серологических тестов Т-клетки памяти CD4 могут быть простимулированы к размножению малым количеством антигена. Эти клетки - ключевые в активации иммунологических механизмов, приводящих к повреждению эпителия кишки. Обнаружение глиадин-специфичных CD4 клеток памяти может быть использовано для создания лабораторных методов, чувствительных даже у пациентов на диете. Короткие курсы провокации (3 г глютена в день три дня подряд) повышают количество глиадин-специфичных CD4 клеток в организме, при этом не ухудшая значительно клиническое состояние. Потенциалом обладают также методики, основанные на высвобождение цитокинов и лимфопролиферативном ответе. При введение в клиническую практику эти методики обещают чувствительность и специфичность выше, чем у современных алгоритмов. Как диагностический тест у пациентов с подозрением на серонегативную целиакию предложена методика определения антител в супернатанте материала из двенадцатиперстной кишке, полученном при биопсии, после инкубации с глиадиновыми пептидами. Физиологической основой данного подхода является факт, что специфические для целиакии антитела продуцируются в слизистой тонкой кишки и могут быть выявлены в слизистой в виде депозитов.
Без гастроскопии?
Ранее обсуждались подходы к диагностике целиакии на основании лишь серологических методов. Они неизбежно будут предметом будущих исследовании и попыток обойти этап эндоскопии, особенно у детей или при недоступности эндоскопических технологий. При этом, надо понимать, что безглютеновая диета дорога, накладывает психосоциальные ограничения и влияет на качество жизни. Назначение этой диеты требует высокой степени диагностической определенности.
Случайное употребление глютена должно становиться реже.
От прогнозов к пожеланиям – мы надеемся на продолжение работы по улучшению маркировки и тестированию безглютеновых продуктов. 20 ppm (миллионных долей) – эта граница определена Codex Alimentarius Committee (международный комитет по пищевым продуктам при ООН и ВОЗ) и является референсным стандартом для пищевой индустрии. Последнее европейское исследование показало, что в 99.5% проверенных безглютеновых продуктов содержат концентрацию глютена менее 20 мг/кг.
Кроме того, случайная контаминация глютеном во время приготовления блюд может быть причиной сохранения симптомов.
Ранняя диагностика.
Улучшения в раннем выявлении целиакии могут быть достигнуты обучением работников здравоохранения, ранним использованием серологических тестов при соответствующей клинике и расширением общественного признания проблемы целиакии.

P.S. Приму замечания и уточнения В своем ЖЖ подбираю тихонечко информацию по целиакии...

[eduardshraibman]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Timely Versus Delayed Early Childhood Vaccination and
Seizures


WHAT THIS STUDY ADDS: Our study found no association between
the timing of vaccination and occurrence of seizures in the first
year of life. By using different methods, our results support the
observation that delaying vaccination with measles-containing
vaccines past 15 months of age increases the incidence of
postvaccination seizures. Наше исследование не нашло ассоциации между выбором времени вакцинации и возникновение судорог на первом
году жизни. При помощи различных методов наши результаты поддерживают
наблюдение, что, отсрочка вакцинации содержащую корь
вакцины после 15 месячного возраста увеличивают риск
поствакцинацинальных судорог

[Dr.Vad]

Особенности антикоагулянтной терапии в педиатрии:

J Basic Clin Pharm. 2014 Mar;5(2):27-33.
Anticoagulant therapy in pediatrics.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Oleg_Kon]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Абстракт обзора по педикулезу с замечательного сайта
Головные вши или педикулез - неприятный, хотя и безопасный паразитоз
Педикулез может быть вылечен путем вычесывания тонким гребнем по несколько раз в день в течение нескольких недель, хотя вычесывание эффективно обычно только в 50 % случаев
Пиретроиды (перметрин, фенотрин и биоаллетрин) часто в комбинации с пиперонил бутоксидом поражают нервную сисиему паразита. Излечение педикулеза по данным различных исследований происходит с частотой 13-75 % в зависимости от страны, возможно в связи с развитием резистентности
Согласно 5 рандомизированным исследованиям фосфороорганический инсектицид малатион более эффективен, чем перметрин или фенотрин, при этом его эффективность может быть 80 - 98 %
Местное применение инсектицидов ивермектина или спиносада эффективно в 75 - 85 % случаев по данным рандомизированных исследований
Инсектициды имеют преймущественно местные побочные проявления - зуд и раздражение кожи головы. Отмечены случаи отравление малатионом при местном использовании и приеме внутрь. Долговременная токсичность инсектицидов неясно, но кажется целесообразным минимизировать их использование
Вещества, использующие физические принципы уничтожения вшей имеют низкое количество побочных эффектов. Маловероятно, чтобы к ним могла развиваться устойчивость. Диметикон, составляющая силикона, не всасывается через кожу и крайне редко вызывает побочные эффекты. В трех рандомизированных исследованиях диметикон избавлял от педикулеза 70 - 97 % пациентов после двухнедельного использования.
Другие препараты с физическим действием также изучаются, по каждому из них существует минимум одно рандомизированное исследование с несколькими десятками пациентов. Один из этих препаратов, 1,2-октанедиол в спировом растворе, показал себя эффективным и не имеющим побочных эффектов средством
Желательно избегать аэрозольных препаратов в связи с риском бронхоспазма, продуктов, содержащих терпены (могут вызывать судороги у младенцев и детей первых лет жизни) и медикаментов, не имеющих упаковки, защищенной от детей
Практический вывод: в 2014 году пиретроиды более не являются препаратами выбора для лечения педикулеза. Они теряют эффективность и могут быть токсичны при долговременном использовании. Диметикон является лучшим выбором в связи с доказанной эффективностью и безопасностью.

[Oleg_Kon]

По ссылке на Медскейпе ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) обсуждается интересная статья Течение желтухи у новорожденных с преимущественно грудным вскармливанием (The Natural History of Jaundice in Predominantly Breastfed Infants
Maisels MJ, Clune S, Coleman K, et al
Pediatrics. 2014;134:e340-e345
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] )
Краткое изложение.
Желтуха широко распространена у новорожденных, особенно находящихся на грудном вскармливании. Характер течения желтухи отличается у детей на грудном и исскуственном вскармливании. Желтуха у детей на груди чаще бывает затяжной, что иногда заставляет тревожится врачей и родителей в отношении в остальном совершенно здоровых и отлично развивающихся младенцев. Авторы исследования оценивали транскутанный билирубин у 1044 новорожденных со сроком гестации при рождении 35 и более недель. Целью было уточнить течение желтухи у здоровых новорожденных на грудном вскармливании, определить распространенность затяжной гипербилирубинемии и определить насколько визуальная оценка желтухи по Крамеру полезна для наблюдения за этой группой.
Затяжная желтуха выявлена у многих младенцев, видимая желтизна кожи и гипербилирубинемия при измерениях определялась даже на 3 и 4 неделях жизни. Так, например, на 21 день - по Крамеру более 1 балла у 34%, билирубин более 85 мкмоль/л у 44%, на 28 день - по Крамеру более 1 балла у 21%, билирубин более 85 мкмоль/л у 34%.
Была выявлена строгая зависимость между средним уровнем транкскутанного билирубина и степенью желтухи по Крамеру. Но каждому баллу желтухи могли соответствовать очень широкие разбросы показателей билирубина. Например, среди 525 детей с желтухой по Крамеру 0 (нет видимой желтухи) реальный уровень билирубина мог достигать 264 мкмоль/л, хотя только у 4 детей билирубин был более 219. Младенцы с желтухой по Крамеру 2 балла могли иметь билирубин до 306 мкмоль/л.
Авторы сделали вывод, что, хотя в общем оценка по Крамеру малопригодна для точной оценки гипербирубинемии у младенцев, но желтуха по Крамеру 2 и более балла является показанием к обязательному определению уровня билилирубина.
Laura A. Stokowski, RN, MS в обсуждении исследования отмечает полезность полученных данных для амбулаторного педиатрического приема. Она выделяет два паттерна желтухи у новорожденных на грудном вскармливании. Первый паттерн - ранний подъем билирубина, связанный преимущественно с недокормом (обычно трудности со становлением лактации). Малое поступление молока в сочетании с замедленной эвакуацией мекония вызывает подъем цифр билирубина. В самых тяжелых случаях гипербилирубинемия усиливается на фоне прогресирующей гипогидратации и гипернатриемии, часто при этом идет значительная потеря массы. В легких случаях все обычно просто разрешается самостоятельно или после вмешательства консультанта по лактации. Второй паттерн - собственно то, что и называют желтухой от грудного молока, когда причиной гипербилирубинемии являются компоненты грудного молока на фоне незрелой способности печени метаболизировать и выводить билирубин. Такая желтуха мягче и длится дольше, чем многие другие причины неонатальных желтух. Возможно, в будущем станут доступны генетические тесты на склонность к желтухе от грудного молока и появится возможность просто игнорировать данный тип желтухи.
При осмотре ребенка с такой желтухой сейчас всегда предстоит выбор - пытаться как то снижать уровень билирубина или занять выжидательную тактику. Если к концу первой недели жизни билирубин еще не начинает падать, текущие гайдлайны рекомендуют объективное измерение уровня билирубина - транскутанное или лабораторное.
Конечно, педиатр должен учитывать вероятность некоторых серьезных заболеваний, проявляющих себя затяжной желтухой. Ключевой особенностью доброкачественной желтухи от грудного молока является последовательное снижение выраженности желтухи и уровня билирубина. Транскутанное определение билирубина - удобный способ для врача удостовериться, что уровень билирубина планово снижается и тем самым успокоить себя и родителей. При отсутствии прибора для принятия решения используется визуальная оценка желтухи, которая, как выяснилось в обсуждаемом исследовании, имеет ограниченное практическое значение. Желтуха по Крамеру 0 баллов показывает с высокой вероятностью уровень билирубина менее 219 мкмоль/л, с другого конца шкалы желтуха 4 балла обычно говорит о желтухе не менее 170 мкмоль/л. Вызывает удивление такой разброс в способности человеческого глаза оценивать желтушность кожи новорожденного ребенка. Очевидно на это влияет клинический опыт врача и техника осмотра, а также особенности оттенка кожи конкретного ребенка. Возможно, наиболее значимо освещение, при котором осматривается ребенок. Идеальным для осмотра является естественное освещение от близких оконных проемов. Еще один важный вывод сделали исследователи в своей работе: если склеры иктеричные, необходимо измерить уровень билирубина в сыворотке. Иктеричность склер не соответствует желтушности лица и почти всегда говорит о серьезной гипербилирубинемии.

[Oleg_Kon]

Комитет по питанию Американской академии педиатрии обновил свои рекомендации по здоровью костной системы у детей.
Обсуждение на Медскейпе [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В первый год жизни материнское молоко или адаптированная смесь являются главным источником кальция. Рекомендуемая норма кальция в питании в возрасте до 6 месяцев - 200 мг в день, в 6 - 12 месяцев - 260 мг. Хотя адаптированные смеси богаче кальцием, чем грудное молоко, нет данных , что необходимо обязательно дополнительно давать детям кальций, если они получают грудное молоко. Норма потребления кальция в 1-3 года - 700 мг/день, 4-8 лет - 1000 мг/день, 9 - 18 лет - 1300 мг/день. Молочные продукты обычно обеспечивают 70-80 % суточной нормы кальция. Один стакан молока (8 унций - приблизительно 230 мл) содержит 300 мг кальция, столько же содержит стаканчик иогурта или кусочек сыра в 40-45 грамм. Зеленые лиственные овощи, бобовые, орехи, фруктовые соки тоже содержат кальций. Хотя кальций из овощей усваивается лучше, но тем не менее для обеспечения дневной потребности в кальции придется употребить в пищу слишком большой объем овощей. Также оксалаты в некоторых овощах (шпинат), фасоли уменьшают усвоение кальция. Недостаток белка в диете может способствовать плохому усвоению кальция. Биоусвояемость кальция из молока выше, чем из его заменителей - соевого и миндального молока, даже специально обогащенных кальцием.
Последний метаанализ использованию кальциевых добавок для улучшения костной минеральной плотности (BMD) показал, что эти добавки не улучшают минеральную плотность в поясничных позвонках и шейке бедра и оказывают незначительный эффект на плотность костей верхних конечностей. Таким образом, добавки с кальцием для здоровых детей не актуальны в плане профилактики переломов костей.
Витамин Д необходим для усвоения кальция, без него всасывается лишь 10-15% диетического кальция. Потребность в витамине в возрасте 1-12 месяцев - 400 ед., старше 1года - 600 ед. в день. Дети на грудном вскармливании должны получать поддержку витамином Д в дозе 400 ед, если кормящая мать не получает сама витамина Д в дозе около 6000 ед. Поддержка витамином Д начинается в первые дни после рождения и продолжается все время грудного вскармливания, пока ребенок не начинает выпивать хотя бы литр витаминизированной молочной смеси и коровьего молока. Дети старше года с ожирением или получающие антиконвульсанты, глюкокортикоиды, антигрибковую или антиретровирусную терапию погут потребовать увеличение стандартной дозы (600 ед.) в 2 - 4 раза, хотя четкие рекомендации пока не разработаны.
Также комитет рекомендует:
Врач должен уточнять характер питания пициента и рекомендовать употреблять больше продуктов, богатых витамином Д и кальцием
Врач должен уточнять характер двигательной активности пациента и рекомендовать физическую активность, такую как прогулки, прыжки, бег, танцы
Нет достаточных доказательств для универсального скрининга на витамин Д, в уточнении его уровня нуждаются дети с подозрением на уменьшение костной массы и повторными переломами костей от незначительной нагрузки
Использовать двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию как скрининг при наличии состояний, ассоциированных с уменьшением костной массы или клинически значимыми переломами, возникающими после минимальной травмы
Использовать двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию у девочек-подростков, занимающихся спортом, с аменореей больше 6 месяцев, и подозрением на “триаду женщин-спортсменок”. Не доказательств в пользу использования оральных контрацептивов для повышения костной массы при нервной анорексии или “триаде женщин-спортсменок”.
Ограничить использование бифосфонатов у детей с незавершенным остеогенезом и “состояниями, ассоциированными с повторными переломами, интенсивными болями и уплощением позвонков”
Pediatrics. Published online September 29, 2014.

[luidhen]

Новый справочник "Иммунопрофилактика 2014"
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Oleg_Kon]

Американская Академия Педиатрии выпустила новую версию рекомендаций по бронхиолиту. Предыдущая версия вышла в 2006 году.
(Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis is published in the November issue ofPediatrics (Pediatrics. 2014;134:e1474-e1502ABSTRACT/FREE FULL TEXT). Тезисно:
Диагностика.
Диагноз бронхиолита клинический, подразумевает вирусную этиологию заболевания. В более 30% случаях наблюдается ко-инфекция 2 и более вирусами. Таким образом, тестирование на РС-вирус не является обязательным в рутинной практике. Рентген грудной клетки, ОАК, электролиты тоже не обязательны. Рентгенография чаще всего ведет к гипердиагностике пневмонии и ненужной терапии антибиотиками.
Лечение.
Имеющиеся данные показывают, что бронходилататоры, кортикостероиды и физиотерапия на грудную клетку не влияют на течение заболевания.
Относительно новым и обсуждаемым методом является терапия гипертоническими солевыми растворами через небулайзер. Кратковременное лечение таким методом в приемном покое не предотвращает госпитализацию, но лечение в условиях стационара уменьшает сроки нахождения на койке. Необходимы дальнейшие исследования. Лечение кислородом безусловно показано при снижении сатурации ниже 90%. Необходимость подачи кислорода через носовые канюли пока дискутируется.
Антибактериальная терапия показана только в случаях признаков специфической бактериальной инфекции. Если проведена рентгенография грудной клетки, показана консультация специалиста в детской рентгенологии для того, чтобы отличить такую частую находку как ателектаз от реже встречающейся бактериальной пневмонии.
Гидратация - важная часть поддерживающей терапии и может проводится внутривенно или через назогастральный зонд. Гипотонические растворы несут риск развития ятрогенной гипонатриемии.
Профилактика.
Клиницисты не должны назначать паливизумаб детям в остальном здоровым и сроком гестации 29 недель и более.
Необходимо назначать паливизумаб в течение первого года жизни младенцам с гемодинамически значимой патологией сердца или бронхолегочной дисплазией, которая выставляется у детей, родившихся на сроке менее 32 недель и требовавших применения кислорода с концентрацией более 21% в течение первых 29 дней жизни. Обращается внимание на гигиену рук до и после контакта с пациентом, после снятия перчаток и контакта к предметами поблизости пациента.
Важным для профилактики бронхиолита у конкретного ребенка является грудное вскармливание хотя бы до 6 месяцев и отсутствие контакта с табачным дымом.

[eduardshraibman]

Просто для сведения:у нас паливизумаб дают всем недоношенным, родившимся до 33 нед. в осенне -зимний перид до возраста 1 года, + последний год родившехся до 34 нед-до возр.6 месяцев в осенне -зимний перид .
3% NaCl в лечении бронхиолита у детей

В 2011 опубликованы уточненные данные Cochrane Database в отношении
эффективности использования гипертонического солевого раствора(3% NaCl) в лечении бронхиолита у детей грудного возраста,использование которого значительно улучшает клиническую картину,укорачивает длительность госпитализации, безопасен и надежен как в условиях стационара, так и у амбулаторных больных.
Ингаляции 3% NaCl рекомендуется давать в объеме 4 мл 3% NaCl от 3 до 6 раз в день .В легких случаяможно уменьшить кол-во р-ра до 2-3 мл.Можно добавить в ингаляцию препараты, расширяющие бронхи(солбутамол,тербулин,адреналин), если ребенок "свистит" и если в прошлом хорошо реагировал на бронхорасширяющие препараты.У госпитализированных больных при необходимости ингаляции могут производиться чаще,можно взвесить необходимость ингалации 5%NaCl.
Ссылки:
1.Anil AB, Anil M, Saglam AB, Cetin N, Bal A, Aksu N. Nebulized Salbutamol, Epinephrine, 3% Saline and Normal Saline Are Equally Effective in Mild Bronchiolitis in Pediatric Emergency Department. Pediatr Pulmonol. 2010; 45:41-7
2.. Mandelberg A, Amirav I. Hypertonic Saline or High Volume Normal Saline for Viral Bronchiolitis: Mechanisms and Rationale. Pediatric Pulmonology 2010; 45:36–40.
3. Dorit Ater, Avigdor Mandelberg. Treatment with hypertonic saline inhalations in viral bronchiolitis: mechanism and rationale
Medicine, Pediatric Medicine, 15: 22-25, December 2010
4.Luo Z, Liu E, Luo J, Li S, Zeng F, Yang X, et al. Nebulized hypertonic saline/salbutamol solution treatment in hospitalized children with mild to moderate bronchiolitis. Pediatrics International 2010;52:199-202.

[Oleg_Kon]

Новые номограммы для оценки потери массы тела после рождения для новорожденных на грудном вскармливании.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[SergMak]

Э-эх, как-нибудь на досуге переведу и разнесу нашим неврологам...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Было бы смешно, если б не было так грустно... И неужели ничего нельзя с этим сделать.
Не далее, как вчера, приходила мамочка с прекрасным годовалым ребенком, хорошо развитым, с нормальным графиком окружности головки, без намека на неврологические проблемы, но потребляющим, по наущению "специалистов", килограммы цераксона, диакарба, магне-в6 и прочей гадости из-за "гидроцефального синдрома", "подтвержденного" на нейросонографии. С 2 месяцев невролога посетили раз 15, 4 нейросонографии, бесконечные назначения, перманентный стресс родителей и уйма денег из семейного бюджета..

[Yurkellis]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[easl]

В когортном исследовании было подтверждено, что вакцинация детей сокращает количество аллергических реакций в продолжение жизни

На Международном научном конгрессе Всемирной организации аллергии (World Allergy Organization International Scientific Conference) доктором Ольфом Гербартом (Olf Herbarth) из Университета Лейпцига в Германии (University of Leipzig, Germany) были представлены результаты когортного исследования, которое подтвердило, что вакцинация детей не только не увеличивает риск аллергии в последующие годы, а уменьшает его.

Авторы рассмотрели три когорты детей. Общее количество участников составило 2187 человек в возрасте 5-6 лет. Первая когорта была сформирована в поперечном исследовании из детей, рожденных в 1988 и 1989 годах, вторая - из детей, рожденных в 1994 и 1995 годах, а третья была получена из исследования детей с повышенным наследственным риском развития атопических заболеваний.

Анамнез вакцинации изучался по опросникам, по сертификатам о проведении вакцинации и поствакцинальным титрам антител. Рассматривались все прививки, рекомендованные в Германии.

Во всех трех когортах, чем ниже была частота вакцинации, тем выше была распространенность аллергических заболеваний. В обобщенной выборке атопическая экзема чаще встречалась у невакцинированных детей (29,6% и 22,1% в группе вакцинированных). Подобным образом, симптомы других аллергических заболеваний чаще встречались у детей, не получавших вакцинации (38,9% и 32,7%).

В когорте детей с повышенным риском развития атопических состояний риск развития любых симптомов аллергии был на 26% ниже у вакцинированных детей, а риск развития экземы - на 34% ниже.

Авторы делают вывод, что помимо непосредственного предотвращения заболеваний вакцинация имеет значение для профилактики состояний, напрямую не связанных с инфекциями.

Vaccination Prevents Allergic Disorders in Children - World Allergy Organization International Scientific Conference (WISC) and Congress of the Brazilian Association of Allergy and Immunology, Abstract 1014

[Oleg_Kon]

Подходы к ведению жировой болезни печени у детей.
Краткое изложение статьи отсюда [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(The Management of Paediatric Nonalcoholic Fatty Liver Disease
E. B. Mitchel, J. E. Lavine Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(10):1155-1170.)
Неалкогольная жировая болезнь печени - самая частая причина хронического поражения печени у детей в развитых странах. Её растпространенность растет в связи с увеличением числа детей с ожирением в популяции. Эпидемиологические исследования показывают, что НЖБП преобладает среди мальчиков околопупертатного возраста наряду с другими проявлениями метаболического синдрома - гиперлипидемией, инсулинорезистентностью и центральным (абдоминальным) ожирением. Диагностика НЖБП идет преимущественно за счет УЗИ и суррогатных серологических маркеров (неинвазивных, но неспецифических). Между тем, золотым стандартом считается биопсия печени с гистологией. Одно большое исследование на материале вскрытий показало распространенность НЖБП среди детей от 2 до 9 лет около 9.6% и 38% у детей с ожирением. Как и у взрослых, в педиатрии НЖБП подтверждается наличием макровезикулярного стеатоза более, чем в 5% гепатоцитов при исключении других этиологических факторов, предрасполагающих к накоплени. жира в печени. Проявлятся НЖБП может как изолированным стеатозом, так и стеатозом с воспалением и повреждением гепатоцитов и даже циррозом. Значительная часть детей с НЖБП демонстрирует гистологические изменения, нетипичные для взрослых. Этот паттерн характеризуется стеатозом и воспалением, локализованным в портальных и перипортальных областях при отсутствии или минимальной выраженности воспаления в дольках, а также портальным фиброзом. Данный паттерн называют НЖБП 2 типа и для взрослых он не характерен. Дифференциальный диагноз НЖБП у детей проводят с аутоиммунным гепатитом, болезнью Вильсона, альфа-антитрипсиновой недостаточностью, метаболическими нарушениями, болезнями накопления гликогена, вирусными гепатитами.
Изменения образа жизни - основа лечения НЖБП. Для детей с подтвержденной биопсией НЖБП типична так называетая западная диеты, характеризующаяся большим количеством жиров, в том числе насыщенных жиров, и сахара. Таким образом информированность о необходимых изменения х образа жизни и питания - основная задача. Потеря 3-5% массы тела уже уменьшает стеатоз печени, хотя потеря 10% и более желательна для регрессии воспаления в печени. Диета должна быть построена на ограничении общего содержания жира, трансжиров, холестерина, сахарозы и фруктозы. Ориентировочная потеря массы не должна превышать 500 г в неделю во избежания возникновения тяжелых метаболических нарушений и усиления повреждения печени. К диете добавляется физическая активность как независимый фактор, уменьшающий количество жира.
Бариатрическая хирургия.
Бариатрические операции получили признание в борьбе с тяжелыми формами ожирения, но доказательств их эффективности для лечения НЖБП недостаточно даже у взрослых пациентов. Четких гайдлайнов для выбора способа операции для подростков пока нет, но перспективы бариатрической хирургии при тяжелом ожирении у подростков многообещающие.
Медикаментозное лечение.
Орлистат.
Орлистат - это единственный препарат для снижения веса у детей, разрешенный FDA. Препарат ингибирует панкреатическую липазу и нарушает всасывание жиров. При этом возможно влияние на всасывание жирорастворимых витаминов и определенные гастроинтестинальные нарушения. В комбинации и изменением образа жизни он вызывает умеренное снижение веса. Использование орлистата при НЖБП оценивалось у взрослых и результаты были противоречивыми. Для детей с НЖБП пока не рекомендуется.
Препараты, улучшающие чувствительность тканей к инсулину.
Инсулинорезистентность распространена у детей и взрослых с НЖБП. Последний метаобзор трех рандомизированных исследований на взрослых не показал эффекта метформина на печеночную гистологию, уровень АЛТ и индекс массы тела. Исследования метформина у детей тоже не показали значимых гистологических улучшениях при НЖБП.
Тиазолидиндионы.
Положительные ээфекты доказаны на взрослых пациентах, но неясная безопасность препаратов этой группы ограничивает их применение у детей.
Антиоксиданты.
Оксидативный стресс считается инициатором повреждения гепатоцитов при НЖБП.
Витамин Е считается препаратом первой линии при недиабетической нецирротической НЖБП, подтвержденной биопсией.
У детей с НЖБП раннее пилотное исследование показало, что витамин Е в дозе 400-1200 ед/день в течение 2-4 месяцев уменьшил уровень трансаминаз независимо от изменения индекса массы тела и эхогенности печени по УЗИ. Последующее рандомизированное плацебо-контролируемое исследование TONIC продемонстрировало значительное гистологическое улучшение у детей, получавших 400 ед/день витамина Е на протяжении 96 недель. Побочных эффектов у детей в исследованиях не было выявлено и метод рекомендован для лечения НЖБП у детей.
Цистиамина битартрат - антиоксидант, используемый для лечения цистиноза. Промежуточные результаты исследований по применению препарата у детей с НЖБП обнадеживают.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК).
УХДК - желчная кислота, продемонстрировавшая антиапоптическое, цитопротективное, антиоксидантное и иммуномодулирующее действие. Исследования на взрослых пациентах с НЖБП не показали положительных гистологических результатов. Единственное рандомизированное контролируемое исследование на детях с НЖБП также не показало эффективности препарата.
Пробиотики и пребиотики.
Исследования показали, что кишечная микрофлора играет значительную роль в патогенезе НЖБП. Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке встречается у большой доли пациентов с НЖБП и ассоциируется с тяжестью стеатоза. В эксперименте использование определенных антибиотиков уменьшает тяжесть стеатоза печени. Кишечная микрофлора также влияет на отложение жира и инсулинорезистентность тканей. На животных доказано положительное действие пробиотиков на течение НЖБП, в том числе и гистологическое улучшение. Несколько рандомизированных исследований на взрослых и детях показали много обещающие результаты использования бифибумбактерий, лактобацилл и термофильных стрептококков при НЖБП.
Полиненасыщенные жиры.
Исследования омега3-жирных кислот на животных и взрослых пациентах с НЖБП показали хорошие результаты, но четкие рекомендации давать рано, так как не хватает исследований с гистологической оценкой динамики. У детей неплохие предварительные результаты показали исследования по применению докозогексаеновой кислоты.
Пентоксифиллин.
Пентоксифиллин является антагонистом TNF-альфа, провоспалительного цитокина, задействованного в патогенезе НЖБП. Последний метанализ показал потенциальную пользу пентоксифиллина при НЖБП, но для рекомендаций использования в детской практики нет результатов контролируемых исследований.