Синдром выгорания врача - слабость, вина или беда?

[alex_md]

Галина Афанасьевна, вы затронули очень интересную этическую проблему, может быть даже не одну, а две.

Во-первых, позвольте мне разъяснить что именно я имел в виду, говоря о "Потемкинских деревнях". Я говорю об очагах мнимого благополучия в отдельно взятых больницах и центрах. Рай, ставший возможным за государственные деньги после снятия мзды всякими чиновниками в то время, когда в районной больнице города Козельска стерилизуют одноразовый инструмент и засталяют больных покупать антибиотики за свои деньги. Мое мнение, что создание и содержание подобного рода учреждений, хотя и поднимает самооценку руководства и персонала данного центра, но с моей точки зрения наносит прямой ущерб российской медицине как целому. Деньги должны расходоваться там, где они принесут наибольший эффект в плане уменьшения заболеваемости и смертности, повышения качества жизни. С точки зрения медицинской экономики простой совет врача бросить курить при каждом обращении к нему курящего пациента приносит куда больше пользы, чем строительство многомиллионного центра. Для лучшей иллюстрации сказанного позвольте мне привести пример из моей прошлой практической деятельности. При работах в странах Африки нам как врачам гуманитарной организации было ЗАПРЕЩЕНО раздавать лекарства нуждающимся. Больному СПИДом вы поможете не умереть в течение 2 месяцев, но потом ваша миссия закончится, а устойчивой структуры вам создать не удалось. Создайте структуру, повлияйте на политику, тогда вы спасете не 10 человек, пришедших к вам на прием, а тысячи. Я не против упомянутых вами "точек роста", просто я уверен, что таким образом изменить ситуацию не возможно. Необходимо менять правила игры, тогда и точки роста появятся повсеместно. Искусственно созданный диабетологический центр, финансируамый частично из грантов, частичто из бюджета за счет энергичных руководителей и преданных делу сотрудников - это не путь развития, скорее тупиковая ветвь. Невозможно построить коммунизм в отдельно взятом городе, или больнице как бы нам этого не хотелось. Диабет как таковой тут совершенно не важен, таким же образом обстоят дела со всей первичной помощью (маммография, колоноскопия, АД, холестерин и т.д.). Сейчас складывается пародоксальная ситуация, когда в больнице устанавливают многомиллионное оборудование, а пациенты умирают от пролежней, аспирации и DVT. Ситуация не имеет тенденции к улучшению. Нужно начинать с малого, восстанавливать систему придется практически с нуля. Не нужно думать, что работая в США я сильно оторвался от российских реалий. У меня много друзей в том числе и до сих пор работающих в больницах, да и я стараюсь хотя бы раз в год приезжать на Родину. Мне странно видеть аппарат для ECHO стоимостью в $200K в то время, когда больных не моют неделями. Лежачие больные не переворачиваются, не производится профилактика DVT, да что там далеко ходить, даже элементарные лекарства пациентам приходится приобретать на свои деньги. Врач входя в палату больного не имеет возможность воспользоваться одноразовами перчатками.
Теперь по поводу передачи диабетиков районным тарапевтам. Согласен, что квалификация многих из них в лучшем случае соответствует уровню среднего медперсонала. Где же все эти многочисленные, хорошо обученные студенты, которых Вы готовите, почему их не видно на приемах в поликлинике? Не потому ли, что люди хотят иметь возможность зарабатывать деньги и поэтому либо уходят из медицины, либо переходят в коммерчесткие центры, либо по мере возможности приторговывают государственным оборудованием в тех самых ПД?

[Alexei]

Уважаемый товарищ Симонов, хватит морочить голову... Учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования, финансируются из фондов ОМС, отчисления в которые производит предприятие в размере 3.6% от фонда заработной платы. Налогом это не является - это страховые взносы. Из бюджета оплачиваются только медуслуги для неработающего населения. Бюджет расходуется на другие вещи.

А доктор обязан в своих отношениях с больным предоставить ему, пациенту, помочь безгранично пользоваться своими правами

Знаете ли, ставки по безлимитным тарифам велики... Услуги, их объем и качество, оказываются в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

Предприятия, заботящиеся о своих сотрудниках (или делающие вид) могут заключить договор по добровольному медстрах. Бизнесмены могут платить непосредственно за оказанные услуги.

Только врачу от этого не легче... Ну страна у нас такая... Тем не менее оплата - только один из аспектов темы выгорания...

[Alexei]

Количество врачей неадекватно уровню экономического развития (реально больше в 5-10 раз).

Алекс, а почему у нас всегда большое количество вакантных ставок, т.е. врачей мало, а больных толпы... Соглачен, что врача принуждают выполнять не свойственные ему функции, например, не лечить больных, а писать бумажки. Чего только стоят бесплатные рецепты, на которые приходится до 80% всех визитов в поликлинике... ужас. В стационаре дествительно лежат самые амбулаторные больные.
Одна из причин, это отсутствие у доктора какой-либо заинтересованности и в уровне своих знаний, и в качестве своей работы... Вот буду я читать Харрисона и что? Знания а. никому не нужны б. реализовать их нельзя в. зарплата та же
Только убытки а. книжку купить б. ее прочитать в. еще с коллегой поспорить г. чувствовать себя после этого идиотом

Лучше не читать такие книжки, потому что они приводят к снижению самооценки, разрушению личности и коллектива... Лучше делать как все - колбаса вместо денег, физиотерапия при ОРВИ, заболевание в гопиталь, деньги за справки! Даа....

[Alexei]

Уважаемый Игорь Симонов! Не могли бы Вы изложить свои этические принципы в таком не очень этичном виде?
Что должен врач пациенту: 1. 2. ...
Что должен пациент врачу: 1. 2. ...

[Melnichenko]

Алекс, все наши усилия направлены на то,чтобы работа врача стала более эффективной - врача любого профиля, у нас нет противоречий в констатирующей части .
Конечно ,нет смысла закупать дорогущие аппараты, если искать на них то,что ну никак не меняет жизнь больного, нет смысла пугать несчастных дурех "гипоэхогенностью щитовидной железы и расширенными фолликулами" вместо того , чтобы заниматься реальными проблемами больных диабетом и пр. На тиронете , в частности , мы пишем об этом через день, останавливая занесенную над кошельком больного руку ,и не давая добить его душу ярлыками несушествующих болезней.
Но Ваше предложение забастовать всем к чертовой матери и родить завтра каким-то образом новых умных GP ,которым все по плечу , немножко напоминает цыганский анекдот о том , вымыть ли старых детей или родить новых .
Начнем с самого больного - где мои ученики. Да все по-разному, знаете ли.Одни работают в России - на фирмах ( как медицинских , так и не медицинских),другие в США,третьи в Германии, один даже гомеопатом в Израиле, гадости периодически любезно о медицине вообще и обо мне в частности пишет на наш сервер . Многие тянут лямку практических врачей, в том числе в терапии , в реанимации и пр.Есть в коммерческих структурах , то почему-то я не знаю никого , кто стал бы хорошим медицинским менеджером .
Где мои самые хорошие ученики- а их вообще не так уж много , но двоих мы с Вами знаем как модераторов на разных форумах на русмедсервере, с очень хорошо сложившейся профессиональной судьбой, очень хорошо узнаваемые в мире своей медицинской субспециальности как в стране,так и за рубежом, еще человек 5 - ведущие специалисты , доценты , профессора , и , что самое главное - хорошие врачи.Многие пишут нам на сервер ( продолжение следует ) .

[Melnichenko]

Но я не стала бы Вам писать , если бы не была под впечатлением визита к нам наших американских коллег , группу возглавлял R .Dickey Знаете , мы два дня были вместе, и вначале наши коллеги говорили нам очень справедливые вещи -и эндокринологов в стране больше , чем надо, и мало мы делегируем полномочий сестрам,и что мало мы используем амбулаторный тип ведения пациентов в стационаре,и что мало загружена лаборатория и мало загружен МРТ ....А уж как нехорошо , что у нас так много стационарных - ведь бессмысленно подбирать и обучать делать многие вещи в стационаре , когда можно и амбулаторно , не меняя режима...Это же куда разумнее.
А потом мы как-то выяснили , что в США с ногами больного работает подиатор, а с глазами офтальмолог , а обучает специальная сестра, и диетолог приходит, а больной доезжает на машине .. Как-то получилось , что уж лучше потратить 5 дней стационаре, чтобы решить ряд своих проблем, да и согласовать с эндокринологом назначения или идеи ,например , гинеколога , уролога и пр.А уж с мониторирование АД и лечением артериальной гипертензии и ИБС тоже как-то ловко справляется эндокринолог.( и ведь не забудет позвать коллегу -кардиолога , и посоветуются , и выберут они , что хорошо..)..Особенно хорош был момент беседы с больным из Лондона и пациентами из Чечни , Дагестана и Белоруссии.Как-то вдруг выяснилось , что у пациентов и у врачей в нашей стране по - прежнему две проблемы- дураки и дороги , и для того , чтобы реализовать поставленну, кстати , и ААСЕ задачу отвественности пациента за здоровье , надо все-таки чуть- чуть поговорить и с врачами достаточно высокого уровня- а то ведь машины не у всех есть , а дороги плохие.
А потом знаете , очень интересно было - и у американских эндокринологов проблемы есть ( как Вы понимаете , я уж чудок язвить начинаю ) , тоже жизнь не сахар , и с финансированием проблемы , и больные некомплаенты. А как я гордилась своими учениками в этот день ( прошло всего дня два , поэтому не забыла еще , и за ежедневными , будничными делами я еще не успела сменить угол зрения )- не только их работой , но и их свободным английским- я бы в жизни , стопу обрабатывая, не смогла одновременно болтать так легко на английском ,называя инструменты - я даже не знала, что мои и это могут .
А потом мы все фотографировались с придуманной у нас на кафедре эмблемой современного диабетолога - многорукой богиней милосердия , в каждой руке которой инструменты, необходимые для решения проблем диабетолога.Основные мои рабочие лошадки- ординаторы и аспиранты . Вы говорите , что не в каждой дыре в Росии они сидят? Вы правы- неглупых людей вообще не так уж много,не все получила образование в ММА , Россия велика , да и , как мы видим на Вашем примере и примере других коллег , приходится помогать другим странам- уезжают умные люди.
Знаете ,карабкаясь вверх по служебной лестнице , вдруг узнаешь интересную вещь - ты все больше и больше в ответе за тех , кто за тобой.И вот тут еще одна больная проблема - а правда , когда мои талантливые, в 30 лет ,побывав на стажировке за бугром , защитив кандидатские и докторские , начинают работать в "потемкинских и полупотемкинских" деревнях в нашей стране, м.б., я ломаю им жизнь - и надо говрить " ты что , ребенок , ты молод и талантлив , беги отсюда ..Это я уже не уеду- а ты беги...", может быть , создавая эти деревни,я тем самым их обманываю , и надо на самом деле плюнуть на все, и рекомендовать вобензим всем и каждому . не шибко заботясь о стопах и глазах, ну их к черту , этих русских пациентов , им не нужна медицина - и зачем я буду корячиться , что -то создавая..Гипоэхогенность 25 мкг тироксина полечим , вобензимом системно подкрепим, и хватит. кто не выжил - я не виновата...
Зато завтра ка-ак реформируют , и все будет о кей и еще о-кеееее!!!!
А вот с предложениями у нас в Вами противоречие. Вы ведь помните , Алекс , у нас в стране традиция- каждый год , 31 декабря , всей стране показывают фильм, называется "Ирония судьбы "Думаю , что культовая фраза " старое , Наденька , можно за один день сломать , а новое построить- нет....."заслуживает того , чтобы ее вспоминать при проведении реформ..
PS- Надеюсь , что Вы помните об обещании по Мюнхгаузену..

[alex_md]

Сообщение от Melnichenko

Но я не стала бы Вам писать , если бы не была под впечатлением визита к нам наших американских коллег , группу возглавлял R .Dickey Знаете , мы два дня были вместе, и вначале наши коллеги говорили нам очень справедливые вещи -и эндокринологов в стране больше , чем надо, и мало мы делегируем полномочий сестрам,и что мало мы используем амбулаторный тип ведения пациентов в стационаре,и что мало загружена лаборатория и мало загружен МРТ ....А уж как нехорошо , что у нас так много стационарных - ведь бессмысленно подбирать и обучать делать многие вещи в стационаре , когда можно и амбулаторно , не меняя режима...Это же куда разумнее.

Действительно, я полностью разделяю их точку зрения. Еще в бытность мою студентом-аспирантом меня всегда поражали наши эндокринологические отделения с курилками для пациентов.

А потом мы как-то выяснили , что в США с ногами больного работает подиатор, а с глазами офтальмолог , а обучает специальная сестра, и диетолог приходит, а больной доезжает на машине ..

Действительно своих пациентов с диабетом я раз в год посылаю на фундус камеру. Изображение становится частью электронной истории болезни, которое я могу посмотреть в разнах ракурсах, контрастности, бессинем свете и т.д. К сожалению при помощи офтальмоскопа я не могу добиться такого качества при всем своем желании, хотя провожу офтальмоскопических исследований не меньше чем любой офтальмолог в России.

Как-то получилось , что уж лучше потратить 5 дней стационаре, чтобы решить ряд своих проблем, да и согласовать с эндокринологом назначения или идеи ,например , гинеколога , уролога и пр.А уж с мониторирование АД и лечением артериальной гипертензии и ИБС тоже как-то ловко справляется эндокринолог.( и ведь не забудет позвать коллегу -кардиолога , и посоветуются , и выберут они , что хорошо..)..

А, что будет на 6 день сотворения мира? Пациент оказывается в обществе без системы наблюдения. Так и будет до следующей госпитализации ждать, а плохие дороги еще один аргумент в пользу децентрализации.

А потом знаете , очень интересно было - и у американских эндокринологов проблемы есть ( как Вы понимаете , я уж чудок язвить начинаю ) , тоже жизнь не сахар , и с финансированием проблемы , и больные некомплаенты.

Проблемы везде похожи, только решают их по разному. По поводу финансовых проблем не знаю, не слышал. Вот, непомплаентность есть и в Африке

А как я гордилась своими учениками в этот день ( прошло всего дня два , поэтому не забыла еще , и за ежедневными , будничными делами я еще не успела сменить угол зрения )- не только их работой , но и их свободным английским- я бы в жизни , стопу обрабатывая, не смогла одновременно болтать так легко на английском ,называя инструменты - я даже не знала, что мои и это могут .

Главное не создать, а сохранить...

Знаете ,карабкаясь вверх по служебной лестнице , вдруг узнаешь интересную вещь - ты все больше и больше в ответе за тех , кто за тобой.И вот тут еще одна больная проблема - а правда , когда мои талантливые, в 30 лет ,побывав на стажировке за бугром , защитив кандидатские и докторские , начинают работать в "потемкинских и полупотемкинских" деревнях в нашей стране, м.б., я ломаю им жизнь - и надо говрить " ты что , ребенок , ты молод и талантлив , беги отсюда ..Это я уже не уеду- а ты беги...", ....

Они все взрослые люди и знают, что им нужно. Выбирать как и где жить в конечном счете все-таки им.

[Igor Simonov]

Сообщение от Alexei

Уважаемый товарищ Симонов, хватит морочить голову... Учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования, финансируются из фондов ОМС, отчисления в которые производит предприятие в размере 3.6% от фонда заработной платы. Налогом это не является - это страховые взносы.

Уважаемый Ординатор, голова у Вас уже заморочена,все обязательные взносы или фонды, которые были сформированы из денег, которые вычел из Вашей зарплаты Ваш работодатель после вычета дохода для него самого будут налогом, как бы Вы их не называли фондами или взносами, Вы ничего здесь изменить не можете, это налог, никто Вашего мнения не спросит. Все фонды создаются из Ваших денег без Вашего на то согласия.
Вы просто рассуждаете как работающий по найму и ничего не решающий, Вашего голоса никто не спросит. И даже если Вы начнете получать удовлетворительную зарплату, Вас съедят налоги, потому что Вы работаете на кого-то а не на себя. Когда Вы создадите свою собственную клинику, тогда можете решать, а пока Вы такой же пациент у другого доктора как и все. Государство или работодатель устанавливают невозможную для работы систему, невозможную для лечения и выздоровления, Но Вы раздражены не причиной (системой) а следствием (пациентом), так что Вы сами не морочте себе голову, смотрите трезво на вещи. Или работайте на дядю, получая мало денег и следуя чужим правилам и выгорая, но с уверенностью что завтра тоже будете работать, либо организуйте свою клинику сами, без уверенности что завтра будет работа, но работая по своим правилам и получая больше денег.
Ну а с чего Вы взяли что знания принесут вам больше денег, Вас так в школе научили? Не знания а метод работы, или полагаете что Билл Гейтс сам придумал программу windows?

[bill]

Да, коллеги, дискутировать мы можем, а можем ли мы что-нибудь изменить!!? -

[Melnichenko]

" Диабетическая ретинопатия слишком серьезное дело , чтобы доверять офтальмологу "- Ива Конер. Поэтому у нас сертифицирован на работу с фундус -камерой диабетолог...
Россия - слишком старая страна , чтобы создавать вновь 6-ой день творения...Насоздавались..

[ингеборга]

Уважаемые доктора!
Ваша дискуссия пришла в тупик, к поиску "кто виноват", начинается "вода в ступе".

Пациентов не станет и причины « синдрома выгорания врача » тоже.
Поздравляю.

С уважением,
«выгоревший» пациент.

[alex_md]

Сообщение от Melnichenko

" Диабетическая ретинопатия слишком серьезное дело , чтобы доверять офтальмологу "- Ива Конер. Поэтому у нас сертифицирован на работу с фундус -камерой диабетолог...

У нас с камерой работает техник ($10/час), который вообще никакого медицинского образования не имеет, а снимки потом офтальмолог просматривает. Такая система позволяет экономить дорогое врачебное время ($80-150/час). Таким же образом кардиологи никогда не делают ECHO самостоятельно, просто просматривают уже записанные исследования. Ну, это все детали, в России труд врача ценится так низко, что его можно заставить и бумажки писать и УЗИ делать. Это еще раз в вопросу об эффективности.

Предлагаю простое сравнение. Давайте сравним работу обычного общемедицинского отделения многопрофильной больницы у вас и у нас. Прадлагаю следующие параметры

Команда: 7 EAST (седьмой этаж Восточное крыло). Используется только для обозначения команды. На самом деле пациенты могут лежать на любом из 4 общемедицинских этажей

Состав команды: 1 Attending physician или старший резидент (заведующий отделением), 1 резидент, 2 интерна, 1-2 студента.

Количество пациентов: 20-40 в зависимости от загруженности. Редко больше 40, еще реже меньше 20.

Спектр патологии: любой включая хирургическую в случае если пациент не может быть прооперирован сразу по медицинским причинам. Могут быть пациенты на диализе или на вентиляторах.

Количество поступлений в 24 часа: 5-10 в обычные дни, 10-20 во время дежурства, включая поступления через ER и переводы из кардиореанимации, хирургической реанимации, общей реанимации, телеметрии.

Количество выписок в 24 часа: 6-10 в день

Рабочий день: интерн 6-18 с перерывом на часовую лекцию и утреннюю конференцию. Резидент 7:30- 17 с перевывом на лекцию и утреннюю конференцию. Во время дежурства (каждый 4 день) работа до 22:00.
Рабочая неделя: 6 дней

Предлагаю для сравнения привести ваши данные. Тогда мы сможем реально оценить эффективность работы.

[Melnichenko]

Алекс, мне невероятно жаль , что Вы не слышите меня. Давайте еще раз - да , ВАша система здравоохранения НАМНОГО более эффективна. ЕЩЕ РАЗ - НАМНОГО БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНА - в конце -концов , гайдлайны я у Вас изучаю , а не Вы у меня , и первый гайдлайн , который нам пришлось выпустить , с точки зрения нормального человека ,вообще идиотский - гайлдлайн по АИТ. Но что же мне делать , если в моей ПОТЕМКИНСКОЙ деревне ( то бишь , университетская клиника - клиника эндокринологии ММА и федеральный центр- ЭНЦ ) НЕВОЗМОЖНО больше терпеть идиотизма , по которой главные усилия эндокринологов \ деньги бюджета на периферии тратятся на УЗИ щитовидной железы всем и каждому , особенно лицам с нормальным ТТГ и св. Т4 ( а может , там еще что-то есть ) и пунктировать ВСЕМ детям с увеличенной ДИФФУЗНО железой ( это в иоддефицитном-то регионе ) щитовидную железу.
Извините , Алекс , но Вы ломитесь в открытую дверь .
Проблема в другом - как ситуацию переделать . ВАша версия- позакрывать все ПОТЕМКИНСКИЕ деревни , вернуться на 6 день творения ( Вы помните , сколько тогда всего еще предстоит ? ОТ Авеля и Каина до Хама и Ноя , а Содом и Гоморра... Нетушки, было ) Вы ведь не предложите закрыть клинику Мэйо ?
Давайте вспомним рекомендации ААСЕ - и рассчеты ААСЕ за 2002 г.

[Melnichenko]

Итак , посчитаем чужие денежки.В 1997 г.в США на диабет затрачено $44 ,1 биллиона.Из них- 7,7 - на собственно ведение диабета , 11 , 1 -на ХПН,24, 6 биллиона- осложнения( заметим в скобках , что задачи Сент- Винсента США НЕ РЕШИЛИ ). 62 % ушло на госпитализированных ,25%-амбулаторных , 13 - обученные медсестры на дому.
Выводы" Dedicated diabetes managment TEAMS led by ENDOCRINOLOGIST have been shown to maintain DCCT -level control of while using fewer inpatient & emergency resourses"
Когда Вы ( спасибо Вам ) переводили под редакцией г-на Денисова гайдлайны для практических врачей , как Вы полагали , обучатся -то они ведению больных где ?
Вы уже тогда считали . что университетские клиники \ федеральные центры - Потемкинские деревни , пусть , принято , но ГДЕ учить ?
Вы даже не спросили меня ( в отличие от Dickey) - как распределяется время , сколько госпитализированных , из каких решионов , сколько амбулаторных , сколько пациентов дневного стационара , сколько консультаций по клиническому городку\ по Москве \ по телемедицине ...
Само по себе открытие кафедры семейной медицины не позволяет автоматически создать идеального GP - а GP by кафедры семейной медицины мы можем наблюдать - как же , молодцы ребята , номер телефонный набрать умеют , и на консультацию пригласить смогут , простыню анализов разложат - "а у нас все могут делать" ..
Так что давайте подумаем о дне шестом - если разрушим центры по обучению - где учить будем ?
Вы , конечно , сказали - а где твои ученики , что они сделали , кто это знает... IDF, оказывается , догадывается - во всяком случае на прошлой неделе на сессии по ведению диабета в мире было отмечено значительное улучшение состояния в России.
Надеюсь , что все же вы не уговорите г-на Денисова закрыть федеральный центр и университетскую клинику- а то у нас это быстро, разрушать мы умеем ...
Ps - еще больше я надеюсь , что Вы все же примете во внимание , что мы ПОЛНОСТЬЮ разделяем Ваши идеи о нерациональном распределении сил в отечественном здравоохранении, о скверном обучении кадров- но именно потому мы и организовали Тиронет , именно потому я и отвечаю Вам и консультирую на сайте .
А день шестой мы все же не заслужили , не сердитесь.

[alex_md]

Галина Афанасьевна, то, что предлагаю ни в коем случае не сводится к закрытию ПД. Ваш центр и многие другие академические центры выполняют важную образовательную функцию. Они дают возможность показать практическим врачам как все может быть при условии наличия финансирования и преданных делу профессионалов, которые, слава Богу, еще работают. Я, собственно, не предлагаю НИЧЕГО, потому, что не знаю ,что делать.
Чтобы дать ответ на этот вопрос нужно понимать где мы сейчас находимся (не все это понимают) и после этого куда мы хотим попасть (в этом тоже нет согласия), так, что решать уравнение со всеми неизвестными очень сложно. Нужна концепция развития. Повторюсь, именно развития, а не революции. Не уверен, что американская система ВЦЕЛОМ является эффективной, однако некоторые ее компоненты, такие как организация стационарного лечения, последипломного образования, уверен, заслуживают внимания.

Теперь по поводу ненужных пункций и УЗИ. Здесь виден дефект образования. Кто они эти люди, которые направляют пациентов на эти исследования - они все наши бывшие студенты. Они не прилетели к нам с другой планеты. Это к вопросу о 6 дне творения. Думаете они изменятся после прочтения клинических рекомендаций если их учили совсем другому?

По поводу семейных врачей. Я не думаю, что они представляют угрозу для Вас и вашего центра. В крупных городах им будет очень сложно выдержать конкуренцию со специалистами, которых так много, что можно иметь по отдельному человеку на каждое заболевание или симптом. Так, что господину Денисову с его друзьями из Iowa со спецами тягяться пока рано. Сложно менять складывавшиеся годами установки в сознании людей.