Вред доказательной медицины

[Artemij Okhotin]

То, что студенты на знают английского - это наша беда, наследие СССР если хотите. Почему студенты экономисты все поголовно его знают (и не только английский), а медики нет? Почему, для работы в мало-мальски уважающей себя компании знание английского требуется, а для того, чтобы учить студентов современной медицине - нет?

Потому что медицина у нас бесплатная. Для больного и для врача. И зарплата врача никак не зависит от знания языков или врачебной квалификации.

Почему индийские и китайские врачи учатся по Хариссону, равно как и врачи на Филлипинах и в Эфиопии?

Я думаю, это действительно наследие СССР. Наследие холодной войны, когда все было "свое". Гагарин свой, атомная бомба своя, даже генетика своя. Вот теперь в своем д... и сидим.

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
При всем моем уважение к Вам, разрешите все же остаться при своем мнении.
А именно, что продуктивность проверки одних статистических исследований другими, включающими ещё, как в Вашем примере, и «число рецидивов до включения в исследование» под большим вопросом. И все равно кафедры не примирят. Потому что таких дополнительных переменных параметров может набраться ни один десяток, причем о некоторых исследователи могут даже не подозревать. Кроме того, Галина Афанасьевна, ведь великая рандомизация и ПРЕДНАЗНАЧЕНА для усреднения сравнительных групп не только по заявляемым (рассматриваемым) переменным ( там длительность, тяжесть заболевания, побочные патологии, вредные привычки, возраст, пол, вес и др.), но и по не заявляемым, в том числе неизвестным, но способным оказывать влияние на течение заболевания. По известным переменным однородно распределить больных по сравнительным группам можно и без неё родимой (рандомизации). Но "работает" эта рандомизация, как уже неоднократно отмечал, тем лучше, чем больше выборки. При маленьких выборках, увы, статистическое выравнивание случайных переменных в сравнительных группах не получается.

Второе. Полностью с Вами согласен, Галина Афанасьевна, что ценность суррогатных показателей, отвлеченных от клинических результатов, проблематична. Но ведь в том то и дело, что в приводимых работах сравнительная динамика различных лабораторных показателей была жестко привязана к клинике. Что существовала четкая корреляция между наблюдаемыми клиническими изменениями (улучшениями) и соответствующей динамикой определяемых суррогатных показателей. К тому же конкретные цифры лабораторных показателей, до и после, у конкретных больных, подтасовывать сложнее.

И последнее. Заранее прошу извинить меня за такое отвлечение. Я несколько раз предлагал уважаемым участникам обратить внимание, что этот форум – дискуссионный клуб. Где можно ни только демонстрировать свои знания правил и стандартов и цитировать умные книги, но не возбраняется и собственное мышление привлекать.
В связи с этим хочу привести один пример. На форуме в одной из дискуссий привел информацию:
«В двух совершенно независимых клинических исследованиях, проведенных в Израиле и в Италии, были специально отобраны больные (диабетическая стопа), по 60 с лишним человек в каждом, которых ранее в различных университетских клиниках, длительно, не один месяц, но безрезультатно лечили стандартными методами. Среди этих больных были кандидаты на ампутацию. Использование другой терапии привело к выраженному положительному эффекту у большинства этих больных. И кандидаты остались с ногами».
Казалось бы объект сравнения лучше не придумаешь. Терапии сравниваются на одних и тех же больных и все известные и неизвестные переменные, которые могут оказать влияние на течение заболевания -абсолютно идентичны. Получаю возмущенный отзыв одного молодого участника: вот если бы этих больных на группы разделили, да рандомизировали……. Комментарии излишни.
Главная опасность, по моему мнению, в стандартизации мышления, когда прописанные требования настолько могут въесться в сознание, что места даже для элементарной логики не остается.

[Gerasimov, G.]

Напрасно Вы, уважаемый Александр, написали, что в России Вы никому сейчас не нужны. Не нужны Вы только (правда, довольно многочисленным) дутым отечественным «светилам», многие из которых проложили свой путь у «высотам науки» через парткомы и профкомы. С чем нельзя не согласиться, что, даже читая Харрисона, невозможно научиться современной медицине. Нужно общение, наличие определенного опыта. Когда я работал руководителем отделения, я всегда (при возможности) просил посещающих Центр зарубежных коллег провести разбор 1-2 интересных больных. Впечатлений от этих встреч хватало на несколько дней жаркого осуждения в ординаторской и кабинетах научных сотрудников. В западных университетах есть традиция «посещающего профессора» (visiting professor). В американских университетах профессора в ряде случаев имеют право на годовые отпуска, называемые sabbatical, в течение которых они занимаются исследованиями, посещают другие университеты, работают в библиотеках, пишут статьи и книги. Не исключаю, что некоторые из западных профессоров могли бы при определенных условиях и возможностях стать посещающими профессорами в российских медицинских школах. Будучи в командировке в Латвии, я как-то работал вместе с американской профессором, визитирующей на медицинском факультете. Кстати, зная на бытовом уровне латышский язык, она читала лекции только по-английски.

Патологическое нежелание коллег учить английский является серьезным препятствием для того же института посещающих профессоров. Запомнилось, что когда я в качестве visiting professor был в радиологической клинике в Эссене (Германия), коллеги переходили на английский язык по время ежедневных клинических разборов, которые я в результате имел возможность регулярно посещать. Даже (страшно сказать!) в Иране я читал лекции студентам по-английски, а все сотрудники кафедры говорили на беглом английском языке, выученном в родном университете. Правда, руководитель кафедры закончил докторантуру в Гарварде. Видимо, все же, как у Жванецкого, что-то не в порядке в консерватории.

[Gerasimov, G.]

Кстати, тот Иранский профессор, даром что выпускник Гарварда, был одним из идеологов революции 1978 годы и даже, кажется, министром здравоохранения у имама Хомейни.

[alex_md]

Visiting professor - это очень интересная идея. У нас, насколько я понимаю если не до такой степени, но все-таки идет интернациональный обмен. Проблема только в том, что на одних грантах и благотворительных фондах систему не построишь. Если приглашать специалиста - его нужно кормить, поить, селить, развлекать, страховать, платить ему деньги не меньшие, чем он получает на родине. Что наши администраторы скажут? С какой радости мы будем платить какому-то заезжему профессору, если мы даже своим ничего не платим? Только частные медицинские школы способны на такое пойти для повышения качества обучения и своего престижа.

[Aminazinka]

Дело не в деньгах,.. увы, черных денег вокруг всяческих институтов крутится достаточно для обеспечения приема на самом высоком уровне, в крайнем случае помогут "уважаемые богатые больные"... Боюсь, что дело в снобизме... Кстати, он не всегда так уж иррационален... Попробуйте 60 лет писать КАФЕДРА а потому сразу начать писать DEPARTMENT... Это получается, всю жизнь угрохали неизвестно на что? Тут надобно придумать, как позволить сохранить лицо...

[Melnichenko]

Любимый Владимир Яковлевич ! Всего - навсего по какому - нибудь 153 разу Вы приводите полюбившуюся ВАм стаью по диабетической стопе , дефекты построения которой я уже имела честь не раз разбирать .
Загадкой для меня является также упорное стремление ВАше рассказывать о разделении 60 больных с одинаковым диагнозом на группы , ПРОИЗВОЛЬНО выбранные врачом и полнейшие нежелание их же , родимых , рандомизировать на группы .По ВАшим расчетам при произвольном делении на группу в 40 + 20 - можно использовать стат. обработку , а при случайном на 29+ 31- нельзя , что ли ?
Если во всех ВАших премерах одних лиц лечат чем-то + , а других только чем-то ( без + ) , то , не используя рандомизацию и плацебо , Вы снижаете ценность исследования .В целом я никак не могу понять , почему у всего человечества и , в частности , у нас как-то получается написать человеческую статью и ясно осознавать проблемы , связанные как с ее содержанием , так и с видом статистической обработки материала , а у ВАших друзей все время проблемы ...
Заклинания типа - лечили стандартной терапией и планировали ампутацию , увы , на закаленного эндокринолога действуют мало - я не знаю , что неизвестный мне ( фамилию я посмотрела по диабетологической лит-ре ) дядя ( возможно , хирург )считал стандартной терапией , и что он же считал показанием к операции и к какой . ктсти , там все так закручено ....
На все ВАши заклинания по поводу диабетической стопы Вам уже отвечали люди , ежедневно ею занимающиеся и существенно снижающие число ампутаций ПОСТОЯННО . Тьфу -тьфу , но со стопой дело с мертвой точки сдвинулось - если профилактировать ( сленг покойного Лебедя ) , да еще лечить в соответствии со стандартами ...
Не только скандинавы , которые полностью выполнили Сент- Винсентскую декларацию . но даже мы . грешные , со стопой имеем существенный прогресс - и даже без озона .
В соотвествии с Вашей излюбленной фразой - а Вы поговорите . узнайте .. довелось мне узнать про то , как озон внедряли в Новгороде . М- да...

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Предыдущий пост я начал с понятий для чего рандомизация нужна, какую функциональную нагрузку она несет. Когда её применение целесообразно, а когда бессмысленно по определению (или по здравому смыслу). Исходя из этого строилась логика дальнейшего повествования, в частности, и в примере с диабетической стопой.
По-видимому, я все же плохо умею в таких сообщениях излагать свои мысли.

[Gerasimov, G.]

Владимир Яковлевич,

Мне не совсем понятна Ваша позиция. Можно ли Вас так понимать, что рандомизируй или не рандомизируй, всегда найдется неучтенный фактор, искажающий истинный результат исследования... А не попахивает ли тут агностицизмом? Или предвыборная кампания под лозунгом «Голосуй не голосуй, все равно получишь ...» на Вас повлияла? (шутка).

Хочу привести один пример рандомизированного исследования из области, близкой мне сегодня по роду деятельности. Это почти реальный случай.

В одной стране «А» в результате всеобщего и обязательного йодирования пищевой поваренной соли был предположительно устранен дефицит йода в питании. Для подтверждения этого правительство страны «А» с помощью авторитетной международной организации провело эпидемиологическое исследование в соответствии с имеющимися рекомендациями ВОЗ и ЮНИСЕФ. В процессе рандомизированного исследования населения страны случайным образом были выделены 30 кластеров, в каждом из которых было 30 домохозяйств. Кластеры были расположены, как и следовало тому быть, в разных углолках этой сравнительно небольшой страны. У 900 женщин и 900 детей было исследовано содержание йода в моче, которое показало, что по этому показателю недостатка йода в питании нет, причем между отдельными кластерами не было выявлено существенных различий. Исходя из этих данных и по принятым эпидемиологическим критериям страну "А" можно считать устранившей йодный дефицит.

В то время, когда готовился отчет об исследовании, подтверждающий достигнутую победу национального здравоохранения, представителю международной организации, участвовавшему в исследовании, поступает письмо от некоего эндокринолога, которая обнаружила, что в горной деревне «В» этой страны на самом деле жители испытывают острый недостаток йода и привела тому доказательства (йод в моче снижен, частота зоба увеличена, а соль в домах не йодирована). Попутно выяснилось, что это исследование было финансировано фармацевтической фирмой «С», кровно заинтересованной в продаже своих таблетированных препаратов йода, способной резко упасть, окажись проблема йодного дефицита решенной.

Сразу оговорюсь – я к исследованию страны "А" лично не имею отношения, а выступаю скорее в роди наблюдателя, а международная организация – не ЮНИСЕФ. Считаете ли Вы возможным, базируясь на данных описанного рандомизированного исследования, дать положительное заключение об адекватном обеспечении населения страны "А" йодом, принимая во внимание, что в деревне "В" проблема пока не решена?

Спасибо.

[V. ZAITSEV]

Сообщение от Gerasimov, G.

Владимир Яковлевич,

Мне не совсем понятна Ваша позиция. Можно ли Вас так понимать, что рандомизируй или не рандомизируй, всегда найдется неучтенный фактор, искажающий истинный результат исследования...

Уважаемый Григорий Анатольевич!
По поводу рандомизации писал как раз прямо противоположное. Надо исходить от вопроса, для чего, в общем, нужна рандомизация (в нашем случае, распределение больных по группам сравнения методом СЛУЧАЙНОЙ выборки). Почему может оказаться недостаточным целенаправленное распределение больных, так чтобы контролируемые группы были сравнимы по нескольким заданным параметрам, к примеру, по длительности, тяжести основного заболевания, сопутствующим патологиям, вредным привычкам, возрасту, полу….. Это связано с тем, что, как отмечала уважаемая Галина Афанасьевна, течение болезни может зависеть и от неучтенных, более того неизвестных исследователям факторов. Вот здесь на арену, как раз выходит рандомизация.

Согласно, известному в теории вероятностей закону больших чисел, при больших выборках, случайное (чет – нечет) распределение больных должно привести примерно одинаковым по составу, с учетом ЛЮБЫХ известных и неизвестных параметров, сравниваемым группам. И чем больше выборки больных, тем меньше будет относительные различия между группами. Так как на практике большие выборки трудно и дорого, не редко рандомизацию проводят уже среди предварительно подобранных, схожих по каким-нибудь заданным параметрам больных. Но даже в этом случае, согласно той же теории вероятности (с букварем которой на форуме меня неоднократно призывали ознакомиться) для реального усреднения сравниваемых групп необходимы довольно большие выборки больных, а не 10-20 человек.
P.S. Не знаю, то ли я «неуклюже» даю пояснения или, вообще, объяснение «на пальцах» таких вещей звучит смутно? Привычнее и значительно нагляднее излагать это в формулах.
А в приведенном примере с диабетической стопой, так же остается недопонимание, почему в том случае совершенно излишне деление на сравнительные группы, рандомизация?

[V. ZAITSEV]

Что касается Вашего рассказа по исследованию йодного дефицита в стране "А". Григорий Анатольевич, Вы ведь, естественно, не ждали от меня ответа на риторические вопросы.
С уважением.

[Gerasimov, G.]

Уважаемый Владимир Яковлевич,

Вообще-то вопросы мои были не риторическими... Мне просто хотелось лучше понять ход Ваших мыслей на конкретном примере.

[Dr.Vad]

BMJ 2004;328:474-475 (28 February),
Editorial
Why do doctors use treatments that do not work?

For many reasons—including their inability to stand idle and do nothing

...The history of medicine is replete with examples of treatments once common practice but now known not to work—or worse, cause harm... More recently, we have had treatment with insulin for schizophrenia and vitamin K for myocardial infarction. In case we are all feeling too smug about silliness in the bad old days, we have the recent crisis on finding that hormone replacement therapy does not prevent cardiovascular disease. Why do we still use ineffective treatments?
One reason is that our expectations for the benefits of treatment are too high. As Voltaire said, "The art of medicine consists in amusing the patient while nature cures the disease." Or, in modern parlance: most drugs work in only 30% or 50% of people. Because patients so often get better or worse on their own, no matter what we do, clinical experience is a poor judge of what does and does not work. Hence the need for adequately powered randomised controlled trials.
A second reason is we are taught that because medicine is based on the sciences, understanding the pathophysiology of disease is essential to effective treatment. And so it is for many treatments. Use of insulin for diabetic coma needs a full understanding of the pathophysiology. Similarly, our appreciation of how parachutes slow falls means we do not need a placebo controlled trial of parachutes. But we have many examples where this approach, without empirical testing, is wrong. Until recently, medical students were taught the pathophysiological reasons why blockers are contra-indicated in heart failure (they are a good treatment for heart failure); why colloid is more effective than crystalloid for fluid replacement (it is worse); and that because the vascular supply of the scaphoid places it at risk of non-union, any suspected fracture requires a cast (active mobilisation results in better outcomes).
Even when empiricism is satisfied we can be misled by looking at the wrong outcome. Fluoride increases bone density. But it also increases the fracture rate.8 Flecainide for the treatment of supraventricular tachycardia makes the electrocardiogram look normal, but only after clinical trials (that some thought unethical) did it emerge that it increases mortality.
Some treatments have harms that outweigh their benefits and are not evident in trials. It was only after licensing in the United States and postmarketing surveillance that troglitazone was found to cause liver failure and had to be withdrawn.

Reasons for using ineffective or harmful treatments:

Clinical experience

Over-reliance on a surrogate outcome

Natural history of the illness

Love of the pathophysiological model (that is wrong)

Ritual and mystique

A need to do something

No one asks the question

Patients' expectations (real or assumed)

Let us not stop at ineffective treatments. Much of the clinical examination and diagnostic testing is more of a ritual than diagnostically useful. We continue to order routine blood tests before surgery without controlled trials to show benefit, and several case series that show that these tests rarely change outcomes or even management. Alternatively, what was once perhaps useful is now superseded by better investigation. When did whispering pectoriloquy last clinch a diagnosis of pneumonia?

Clinicians want to relieve suffering. We find it difficult to do nothing (the aphorism "Don't just do something, stand there!" seems ludicrous). So we send in the counselling teams after psychological trauma, probably making things worse. Perhaps it is societal opinion (for which one ear of the medical profession is always pricked) that errors of omission are more reprehensible than errors of commission that is at fault. Is missing a rare diagnosis so much worse than harm from over-testing?

What hope is there for not using treatments and tests that don't work? Medicine is not just a science—it is a human activity. It entails ritual, custom, and the expectations of doctors, patients, and society. To safeguard against ineffective or harmful health care we need doctors who want to do the best they can for their patients, who are willing to continually question their own managements, and who have readily available sources of information about what does work.

Jenny Doust, senior research fellow, general practice

Chris Del Mar, professor of general practice

Centre for General Practice, University of Queensland, Medical School, Herston, Queensland 4006, Australia

[Artemij Okhotin]

В точку!

Until recently, medical students were taught the pathophysiological reasons why blockers are contra-indicated in heart failure (they are a good treatment for heart failure);

А нас на общей фармакологии до сих пор так и учат! И только на 5-6 курсе говорят, что "в принципе" при СН применяют b-блокаторы, но "практически" "лучше дигоксин".

[Gilarov]

Это точно. Фарма наша сильно отстает от жизни. Чего стоит один мифический антифомсилан - пеногаситель при отеке легких. Кочует из книги в книгу, притом, что никто его не видел.