Вторичная профилактика ТЭЛА.

[Tihoma]

Пациент: мужчина, 31 год. Поступил 24.04.

Жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха при малейших физических нагрузках. Считает себя больным с января 2020 года, когда появилась головная боль, обратился за СМП, по данным СКТ АГ - выявлена аневризма правой ВСА, малое САК. Выполнена ЦСАГ - мешотчатая аневризма инфраклиновидного отдела правой ВСА. В марте снова случился эпизод сильных головных болей, выполнено СКТ, выявлено малое САК. 16.04.2020 проведена эмболизация аневризмы микроспиралями. Послеоперационное течение гладкое. Учитывая наличие широкой шейки аневризмы, развал сегмента ВСА, риск повторного кровоизлияния, клинические данные - показано хирургическое лечение в ускоренном порядке.

24.04. утром появилась одышка при малейших физ.нагрузках, сердцебиение, наросла общая слабость. Выполнено СКТ гр.кл.- диагноз ТЭЛА. Переведен в КРО. Анамнез жизни. Проживает в городе. Перенесенные заболевания: отриц. Перенесенные операции и травмы аппендэктомия 2007. Аллергические реакции: отрицает.

Диагноз. Основной: Аневризматическая болезнь сосудов головного мозга. Мешотчатая аневризма правой ВСА. Эмболизация аневризмы микроспиралями от 16.04.2020. Стентирование пр. ВСА от 22.04.20г ТЭЛА от 23.04.2020г. Д-димер 21681 нг/мл

Пациента пролечили, в удовлетворительном состоянии готовится к выписке. Источник ТЭЛА не найден. Получает после стентирования ВСА двойную антиагрегантную терапию - Аспирин и Брилинта. Как на таком фоне проводить профилактику ТЭЛА, чем и как долго?

[Dr.Vad]

что-то нет конкретных указаний для таких случаев, рекомендуют оценивать инд. риски рецидива тромбоза/эмболии против кровотечения и принимать решения:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Tihoma]

Тут и риск тромбоза сложно посчитать. Еще не прошел месяц с момента события, Д-димер в норму не пришел (сейчас 650). Производители НОАК дружно говорят, что не могут рекомендовать свои препараты в такой ситуации в сочетании с тикагрелором. Варфарин? НМГ? Или можно вести только на антикоагулянтах без тикагрелора?

[Yariko]

Сообщение от Tihoma

Тут и риск тромбоза сложно посчитать. Еще не прошел месяц с момента события, Д-димер в норму не пришел (сейчас 650). Производители НОАК дружно говорят, что не могут рекомендовать свои препараты в такой ситуации в сочетании с тикагрелором. Варфарин? НМГ? Или можно вести только на антикоагулянтах без тикагрелора?

тикагрелор нельзя сочетать с пероральными антикоагулянтами, в такой ситуации переводят на клопидогрел, далее 1 месяц тройная терапия аспирин+ клопидогрел+пероральной антикоагулянт, если превалирует риск кровотечений, далее двойная клопидогрел или аспирин + пероральный антикоагулянт до завершения 1 года; если превалирует риск тромбоза , то тройная 6 месяцев, далее двойная клопидогрел/аспирин + пероральный антикоагулянт. Перевод с тикагрелора на клопидогрел через нагрузочную дозу 600 мг. Пероральный антикоагулянт любой, но я бы предпочла ингибиторы Xа фактора

Какой к него HAS-BLED балл?

С какой радости ему при стентировании ВСА назначили тикагрелор - это офф-лейбл, никакой доказательной базы, безобразие просто.

[Tihoma]

С какой радости ему при стентировании ВСА назначили тикагрелор - это офф-лейбл, никакой доказательной базы, безобразие просто.

Я так понимаю - с перепугу, т.к. ТЭЛА приключилась на 2-3 сутки применения Плавикса. Ну и от широты душевной, 31 год всё-таки мужику.

По HAS-BLED больше, чем на 2 балла не тянет.

[Dr.Vad]

Предположу, что наибольший опыт назначения антиагрегантов с антикоагулянтами именно у коронарных пациентов, поэтому его вероятно можно экстаполировать на любых пациентов, которым необходимо такое сочетание...

частота ТЭЛА при таких операциях с кровоизлиянием или без около 2% - поэтому вряд ли имеются установленные алгоритмы лечения именно для таких пациентов:

Of the 10 607 patients undergoing CACo, 6056 presented with unruptured aneurysms (57.1%) and 4551 with subarachnoid hemorrhage (42.9%).

The respective inpatient postoperative risks were
0.3%, 5.7%, 1.8%, 0.8%, 0.5%, 0.2%, 1.9%, and 0.1% for unruptured aneurysms, and
13.8%, 52.8%, 4.9%, 36.7%, 1%, 2.9%, 2.3%, and 0.8% for ruptured aneurysms for
death, unfavorable discharge, stroke, treated hydrocephalus, cardiac complications, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and acute renal failure.
---
J Neurointerv Surg. 2014 Jun;6(5):342-8.
A predictive model of outcomes during cerebral aneurysm coiling.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Yariko]

Сообщение от Tihoma

Я так понимаю - с перепугу, т.к. ТЭЛА приключилась на 2-3 сутки применения Плавикса. Ну и от широты душевной, 31 год всё-таки мужику.

По HAS-BLED больше, чем на 2 балла не тянет.

клопидогел и тикагрелор к ТЭЛА отношения не имеют, если такой низких риск кровотечений, то тройную можно 6 месяцев, с тикагрелора однозначно нужно переводить.