Доступ для КАГ

*angio* · #1 27.04.2010, 21:43

Коллеги, простите конечно. У нас лучевой доступ пока не распространен и возникают регулярные споры с кардиохирургами, который хотят получить коронарограммы ПЛЕЧЕВЫМ доступом при поражении дистальных ветвей аорты на уровне от 2б ст. даже не если не собираются делать АБШ в данную госпитализацию
Просвятите несмышленного, законны ли их требования. А от как-то не очень хочется по пустякам жарить "глазунью" над трубкой.

Proxor · #2 28.04.2010, 11:00

Цитата:

Сообщение от angio

Коллеги, простите конечно. У нас лучевой доступ пока не распространен и возникают регулярные споры с кардиохирургами, который хотят получить коронарограммы ПЛЕЧЕВЫМ доступом при поражении дистальных ветвей аорты на уровне от 2б ст. даже не если не собираются делать АБШ в данную госпитализацию
Просвятите несмышленного, законны ли их требования. А от как-то не очень хочется по пустякам жарить "глазунью" над трубкой.

Уважаемый коллега, законов таких нет, и в каждой клинике складываются свои отношения между кардиохирургами и интервенционными кардиологами, у нас лучевой доступ - уже рутина. У пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей мы всегда ищем возможность для лучевого доступа. Безусловно, чтобы выполнять исследования и интервенции лучевым доступом (плечевой используем крайне редко), нужно иметь в наличии различные расходные материалы (иглы, интрадьюсеры, диагностические катетеры и др.), пройти подготовку на рабочем месте в клинике где такие вмешательства на потоке (заставить Вас делать без опыта и оснащения, никто не вправе). Для выполнения ангиографии артерий нижних конечностей, Вам нужен катетер Pigtail 125 см, стандартный ангиографический проводник 0.035, гидрофильный проводник 0.035 типа Radiofocus TERUMO (он требуется при выраженной извитости брахиоцефальных артерий для катетеризации нисходящей аорты), 100 мл контраста (лучше визипак).

*angio* · #3 28.04.2010, 14:09

Proxor Спасибо конечно, но вопрос маленько не в этом.
Просто для КГ нужны определенные углы завалов, которые в наших условиях возможны только при укладке больного головой к трубке. В этом случае пульт управления остается на другой строне стола, а манипулирующий дохтур вынужден держась за подмышку уворачиваться от ЭОПа.
А собственно вопрос к тому, действительно ли существуют рекомендации по проведению ангиографии небедренным доступом при "перемежающейся хромоте". Если да, то укажите пожалеста ссылочку.

Proxor · #4 28.04.2010, 20:47

Цитата:

Сообщение от angio

Proxor Спасибо конечно, но вопрос маленько не в этом.
Просто для КГ нужны определенные углы завалов, которые в наших условиях возможны только при укладке больного головой к трубке. В этом случае пульт управления остается на другой строне стола, а манипулирующий дохтур вынужден держась за подмышку уворачиваться от ЭОПа.

Не совсем понял, бедренным доступом Вы можете выполнить КАГ и ангиографию до артерий голени, при укладке пациента головой к трубе? (если да, то правый лучевой доступ от бедра не отличается)

А собственно вопрос к тому, действительно ли существуют рекомендации по проведению ангиографии небедренным доступом при "перемежающейся хромоте". Если да, то укажите пожалеста ссылочку.

Рекомендаций таких нет, просто возникают вопросы о целесообразности пункции в измененные общие бедренные артерии, при ослабленной пульсации (или в 100% случаев у таких пациентов Вы делаете дуплекс?), возможна ситауции с субтотальным стеноз общей подвздошной артерии, сложности в следствии этого катетеризации аорты и выполнения КАГ и др. Мы в своей работе очень часто начинаем ангиографию с луча, в дальнейшем переходим (если ангиография переходит в периферическую пластику) на антеградный или ретроградный контрлатеральный доступ если есть возможность выполнить бедренную пункцию (нет пока еще на рынке у нас инструментов, для интервенций на бедре и голени с луча).

*audovichenko* · #5 28.04.2010, 20:48

Так ведь перемежающая хромота может быть обусловлена синдромом Лериша. И тогда Вы просто не сможете пройти из бедренного доступа.

Но, в общем-то, на мой взгляд, есть 2 пути решения этой проблемы.

Путь №1, цивилизованный. Делать МС-КТ брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Все видно, вплоть до артерий стопы, и мучиться с артериальным доступом не нужно.
Путь №2, ангиографический. Если у пациента, по результатам УЗДГ, проходим бедренно-подвздошный сегмент с какой-либо стороны, идти бедренным доступом с этой самой стороны. Если имеется двусторонняя окклюзия подвздошных артерий или терминальной аорты - идти с руки. Уж лучевым ли доступом или подмышечным - Вам виднее (хотя осложнений от подмышечного больше).

Насколько я знаю, нигде не регламентируется, каким доступом делать ангиографию - важен результат, а не процесс. Впрочем, если я не права, прошу oldangio или Сергея Александровича меня исправить.

**FRSM** · #6 28.04.2010, 21:19

"..кардиохирургами, который хотят получить коронарограммы ПЛЕЧЕВЫМ доступом при поражении дистальных ветвей аорты на уровне от 2б ст. даже не если не собираются делать АБШ в данную госпитализацию.."

Анна, а чем и как подобная суровость обьясняется?

*angio* · #7 28.04.2010, 21:29

Господа, прекрасно понимая диагностическую точность УЗДГ, осозновая что [b]короткие [/B ]окклюзии общей подвздошной артерии - далеко не редкость. И все же если предварительно (клинически и неинвазивно) подвздошно-бедренный сегмент проходим возникает большое желание сделать бедренный доступ.

Что говорят наши кардиохирурги:[list=1][*]1. бедренный доступ в таких ситуациях может резко усугубить течение болезни - ну, там артериоспазм, дистальная эмболия. У меня, такого опыта нет, я им ничего ответить не могу.
Наш ответ - если что, нитраты и гепарин и все прососет.

2. неудобно делать АБШ в месте гематомы или постпункционного рубца, а если исследование делалось на днях, то пункционное отверстие в артерии кровит во время операции и доставляет гемор.

Хотелось бы выслушать мнение других клиник. Вот в Мурманские хирурги такого не боятся

*audovichenko* · #8 28.04.2010, 21:39

Цитата:

Сообщение от FRSM

"..кардиохирургами, который хотят получить коронарограммы ПЛЕЧЕВЫМ доступом при поражении дистальных ветвей аорты на уровне от 2б ст. даже не если не собираются делать АБШ в данную госпитализацию.."

Анна, а чем и как подобная суровость обьясняется?

Ээээ... вопрос не ко мне. Все известные мне лично сосудистые хирурги оперируют, опираясь на результаты МС-КТ.

*audovichenko* · #9 28.04.2010, 21:42

Angio, я наверно Вас неверно поняла. Кардиохирурги? Против бедренного доступа для КГ???

*angio* · #10 28.04.2010, 21:57

Цитата:

Сообщение от audovichenko

Все известные мне лично сосудистые хирурги оперируют, опираясь на результаты МС-КТ.

Мне даже право неловко, НО уж если я эту кашу здесь заварил то поясню. Видите ли, мультифокальный атеросклероз поражает не только дистальные ветви аорты. И, собссно, мой вопрос по большей части относился к коронарографии плечевым доступом, почему?
У нас принято по возможности выполнять левый плечевой доступ, так как он более безопасен в отношении инсультов, а при КГ в этой ситуации приходится достаточно неудобно и обременительно. В отношении других зон исследования - ради бога, достаточно уложить больного ногами в трубке и повернуть L-арку на 90 градусов.

выход конечно же есть - ЛУЧЕВОЙ ДОСТУП.
Все-таки до тошноты уже хочется знать, влият ли пункция бедренной артерии на прогноз течения "перемежающейся хромоты"

*angio* · #11 28.04.2010, 21:59

Цитата:

Сообщение от audovichenko

Angio, я наверно Вас неверно поняла. Кардиохирурги? Против бедренного доступа для КГ???

Да-да они против БЕДРЕННОГО доступа для КГ у больных ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ на АБШ.

*audovichenko* · #12 28.04.2010, 22:37

Беру тайм-аут для поиска эвиденса.
1) Насчет ухудшения прогноза перемежающейся хромоты и
2) насчет большей частоты инсультов при КГ правым доступом с руки (не уточняя, плечевым или лучевым) - это мне даже более интересно... На первый взгляд, как будто, логично, но что-то мне подсказывает, что банальная логика здесь не сыграет...

*audovichenko* · #13 28.04.2010, 23:06

Пока что нарыла чудный метаанализ, опубликованный в 2009 году, по сравнению феморального и радиального доступов. Радиальный выигрывает

Желающие увидеть - обращайтесь.

**Abugov** · #14 29.04.2010, 06:49

Мне кажется, что ссылки на мировой опыт, в данном случае, не очень помогут. Если конкретному хирургу мешают последствия бедренного доступа, то он (ИМХО, конечно) вправе требовать альтернативный. В конце концов, это именно ему предстоит копаться в обширной гематоме, возможно на фоне тромбоза. В этом случае, мы выступаем вспомогательной службой и обязаны прислушиваться к мнению "заказчика".
Кроме того, лучевой доступ вполне доступен агиографёрам Вашего класса и не требует особых дополнительных доростоющих инструментов. Кстати, у меня создалось впечатление, что обсуждая плечевой доступ, Вы имеете в виду подмышечный.

*angio* · #15 29.04.2010, 09:56

Анна Евгеньевна, спасибо за ссылочку.

Сергей Александрович, у нас есть некоторая проблема с радиальными интродьюсерами, несколько штук хранится для полуамбулаторных больных. Думаю со временем этот вопрос решится.

И еще в действительности, верное замечание:

Цитата:

Сообщение от Abugov

Кстати, у меня создалось впечатление, что обсуждая плечевой доступ, Вы имеете в виду подмышечный.

Меня действительно научили колоться в верхней трети плеча, если возникают проблемы - то с переходом на подмышку.

Как выход решил, что буду осваивать доступ с нижней трети правого плеча