Вред доказательной медицины

[alex_md]

Уважаемые коллеги, рискнул открыть данный топик для того, чтобы высказать рад своих соображений и узнать мнение коллег, находящихся по разные стороны океана и государственного выпускного экзамена.

Сразу оговорюсь, что название топика не совсем соответствует его содержанию. Такое название выбрано мной по принципу, который часто используется журналистами различных таблоидов. Принцип этот - привлечь читателя откровенно "убийственным" заголовком.

Начну с небольшого исторического экскурса. 1857 год. С-Петербург. Доктор Максимович - отец русской доказательной медицины проводит первое в истории двойное слепое плацебо контролируемое исследование, которое публикуется в Ученых Записках Имрепаторской Академии Медицинских Наук и представлено на международном конгресе врачей и хирургов в Зальцбурге. Суть исследования - выявить наконец, какой же из методов лечения малокровия является наиболее эффективным. На тот момент у медицинском мире существовало несколько подходов к лечению анемии (будем называть вещи своими именами). Имперически было замечено, что использавание сульфата железа приводило к исчезновению симптомов анемии у большого количества пациентов. Тем не менее доктор Шварц описал опыт своего применения сульфата железа у пациентов с паразитарными заболеваниями и анемией а также у представителей общества вегетарианцев и доказал, что сульфат железа не улучшает симптомы а наоборот приводит к ухудшению и вызывает "катар желудка". Напротив паштет из свинной печени приводил к значительному улучшению у большинства его больных. Для развешения этой клинической проблемы и было построено это первое и самое большое в истории клиническое исследование. В качестве пациентов выступали крепостные крестьяне Оренбургской губернии. Для включения в исследование достаточно было показать, что количество гемоглобина в крови испытуемого было меньше 10 мг/дл (конвертировано со старорусских единиц автором). Пациентов лечили сульфатом железа (5000), свинной печенью (5000), свежими листьями салата (5000). Было отмечено, что гемоглобин и клинические симптомы улучшились в группе сульфата железа у 80% пациентов, в группе печени у 10, а в группе салата только у 5%. Был сделан вывод, что малокровие следует лечить сульфатом железа. Все другие методики были объявлены шарлатанством и запрещены к применению на территории Российской Империи вплоть до 1960 года, когда наконец в подпольной лаборатории не были открыты различные виды анемии и доказано почему некоторые пациенты не отвечали на лечение сульфатом железа (тем не менее некоторые врачи в тайне советовали своим пациентам есть больше печени и свежих листьев салата).

2003 год - США. Публикуются JNC-7. Клиничекские рекомендации по лечению артериальной гипертензии, где в качестве первого препарата для лечения АГ (без сопутствующей патологии) предлагается тиазидный диуретик (по результатам исследования ALLHAT - одного из самых больших в истории).

Как вы уже поняли, первая история - абсолютный вымысел. Вторая история - правда. Так, к чему же приводит "доказательный подход". Дает ли он защиту от дурака или препутствует опытному врачу применять результаты своих наблюдений на практике?

[Alexei]

Ну Вы же понимаете, что чтобы ориентироваться на свои наблюдения, нужно иметь ОЧЕНЬ большую практику... А потом и анализировать наблюдения... В общем опять же исследование. Вот, например, 70% острых средних отитов проходит без лечения, а можно подумать, что от килограмма аскорбиновой кислоты, если ее всем назначать.
"Защита от дурака" - есть в этом что-то... Дело в том, что "среднестатичтический человек" не может анализировать все проходящие исследования, если он не лечит "только верхнюю долю правого легкого", а хорошо, если вообще что-то читает. Не говоря уже, что проведение исследования не под силу одному человеку. Я считаю, что рекомендации профильных ассоциаций как раз и являются той самой работой по анализу результатов исследований. Хм, можно подумать, что опытный врач - это кто усвоил множество рекомендаций. Ведь там есть много мелких частностей... Ну опять же, как узнать, что лучше больному с постоянной мерцалкой - дигоксин, атенолол или верапамил? Так всю жизнь будешь лечить и не узнаешь. Или я неправильно Вас понял?

А Вы приезжайте к нам! У нас эксперементируют все кто думающий! Пожалуйста... Все что хошь - лишь бы скандала не было! Или я неправильно Вас понял?

[alex_md]

Я не против доказательной медицины как таковой. Я против того, чтобы атрофировалось клиническое мышление. Уже много сказано об этом. Представьте себе врача, к которому приходит пациент с мерцалкой и перед ним стоит вопрос что назначить для контроля частоты. если он не находит прямых указаний в гайдлайнсах, то выбор препарата происходит случайно или на основе интуиции. Эта интуиция врача есть ни что иное как неосознанное сопоставление с ранее виденным или леченным пациентом. Все-таки что такое современная медицина - наука, или искусство? Западная медицина учит нас, что - это наука и давайте пожертвуем теми 15-25%, которые не получили положительного результата от лечения в таком-то исследовании. Почему это произошло - да, потому, что мы еще очень мало наем об организме человека и о его заболеваниях. Я считаю, что медицина будущего (и только тогда она станет наукой в моем понимании) будет patient-based medicine, когда для каждого пациента будет подбираться индивидуальная терапия. Я думаю, что лет через 50 мы к этому подойдем, ведь геном уже расшифрован!

[YuriTop]

Браво alex. Врач-это клиническое мышление, а не тыканье пальцем в результаты анализов (даже высокотехнологичных)
Никто не отрицает необходимость максимально достоверно обосновывать свои экспериментальные и клинические выводы. Однако в т.н. доказательной медицине это возводится в культ. А что это такое доказательная медицина. Ни что иное, как просто модное название давно известных методических, статистических и математических приемов. Многие врачи применяли их и не знали, что занимаются доказательной медициной. Сошлюсь на книгу доктора Стентона Гланца "Медико-биологическая статистика" изд-во Практика, М., 1999. Просто и убедительно приводятся методы оценки клинических наблюдений, исследований, глава 12 - как построить исследование, что такое рандомизация, рандомизация или слепой метод и.т.д. ни одного упоминания о доказательной медицине или книга В.Боровикова Statistica для профессионалов (искусство анализа данных на компьютере)-отдельная глава как правильно использовать в анализе медицинских данных те или иные статистические критерии.
Так что нет медицины доказательной или недоказательной -есть исследования отвечающие определенным критериям достоверности.
Теперь о клиническом мышлении. Напомню коллегам, что в 14-15 веке существовали врачи и цирюльники. Врачи глубокомысленно смотрели на больного цитировали Гиппократа (безусловного авторитета того времени, за отрицание его догм можно было и на костер прогуляться), а цирюльник отворял кровь, работал руками и.т.д. Вопрос кто из них действительно помогал больному -тот кто назначал кровь жабы и рассуждал о флегме или кто отворил кровь при аппоплексии и спас больного. Что бы понять врач ли ты, достаточно оказаться ночью на дороге, без УЗИ и томографа и попробовать одному помочь жертве автомобильной аварии. А тыкать пальцем в монитор можно и фельдшера научить.
Вся история медицины это история наблюдений и клиническго опыта. Стандарты и консенсусные выводы безусловно нужны, особенно молодым врачам, но давайте не превращатся в самодовольных догматиков и признаем, что завтра эти методы уступят место еще более новым пока не отработанным способам лечения.

[Aminazinka]

Присоединяюсь. Против доказательной медицины как таковой ничего не имею. Лучшего способа двигать медицину вперед пока не придумали. Другое дело, что некоторые приверженцы доказательной медицины заменяют морем ссылок и статей собственное мнение... Невольно начинаешь задумываться - а есть ли оно? Нет ничего хуже врача, который умеет только теоретизировать и отучается думать у постели больного.

[Artemij Okhotin]

Во-первых, о терминах. Складывается впечатление, что YuriTop против словосочетания "доказательная медицина", а не против ее принципов. Ведь книга Гланца -- это именно апология доказательной медицины, даже если в ее русском переводе это словосочетание ни разу не встречается.

Во-вторых, еще раз о терминах. Нет ничего хуже врача, который умеет только теоретизировать и отучается думать у постели больного. -- пишет Аминазинка. Так evidence-based medicine учит как раз не теоретизировать, а полагаться на evidence. Доказательная медицина -- просто плохой перевод, никаких "теоретических доказательств" она не предполагает. Только опыт.

В-третьих, насчет ночью на дороге без томографа и УЗИ. Американские копы умеют делать СРЛ лучше среднего российского врача. На темной дороге, без УЗИ и КТ. Станем ли мы называть их врачами? Я -- нет.

В-четвертых, по поводу интуиции. Интуиция -- это и есть опыт, переработанный evidence. Никакие клинические испытания (также как и расшифровка генома) никогда не позволят описать все многообразие больных. Поэтому врач, даже самый доказательный, опирается прежде всего на "интуицию". Только у одного в основе интуиции лежат результаты клинических испытаний, а потом уже скромный собственный опыт. А у другого -- собственный опыт, "соседка сказала", и т. д., а клинические испытания для него слишком сложны, включить их в свою интуицию он не может, и считает ненужным теоретизированием.

В-пятых, о границах доказательной медицины. Доктор-автомат, который руководствуется только принципами EBM, тыкает в монитор и не видит больного, это вымысел воспаленного сознания. EBM не учит пальпировать живот или общаться с больным, и не претендует на это. Ее действие начинается уже после того, как это все сделано. Пример: b-АБ рекомендованы при сердечной недостаточности, но чтобы их применять эту самую сердечную недостаточность надо увидеть, услышать, пощупать, а затем обосновать потыкав пальцем в монитор. Это и есть область клинического мастерства, искусства, если угодно. И смею утверждать, что хорошо тыкать датчиком ЭхоКГ это не меньшее искусство, чем перктутировать и пальпировать, а нередко даже большее.

[YuriTop]

Уважаемый Артемий, давайте не будем задерживаться на частностях. Может пример с дорогой не совсем удачный, но суть от этого не меняется, умение врача не только в элементарных навыках, но и знании исхода, умении спрогнозировать ситуацию и попытаться найти наилучшее решение. Вы как ординатор, я думаю, уже не застали то время, когда студенты старших курсов ездили в деревню со стройотрядами и на уборку картошки. Вот где простор для деятельности, маленький ФАП с набором инструментов и никакого томографа, а травмы, отравления и все остальные прелести налицо. Я не идеализирую ситуацию, но не хочу чтобы врач превращался в техника, который без оборудования ноль.
Врач это прежде всего клиническое мышление, а уж затем техника и математика.
Насчет термина "доказательная медицина" да я действительно не считаю его удачным, поскольку медицина одна, как одна анатомия, биохимия ит.д.

[V. ZAITSEV]

Раз уж разговор зашел на мою любимую тему, из-за которой у меня так много «друзей» на форуме (см. хотя бы http://forums.rusmedserv.com/archive/index.php/t-4318)
Могу лишь повторить, о чем многократно во многих дискуссиях спорил.
Да такие статистические испытания полезны, а в ряде случаев необходимы, но только в плане ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ проверочных тестовых испытаний.
В первую очередь, потому что рандомизация на больших выборках, подчеркиваю БОЛЬШИХ ВЫБОРКАХ, позволяет учесть при клинических испытаниях препарата (методики) неизвестные, не установленные патогенетические факторы влияющие на развитие заболевания.
Но ведь статистика начинает решать все и вся в методических руководствах и стандартах, доминировать в рассуждениях и в сознание врачей, выбирать львиную часть средств, отпускаемых на медико-биологические исследования. Как же, несколько сотен миллионов долларов, чтобы объявить, что новый патентованный препарат на несколько процентов лучше прежнего, может принести миллиарды. То что такие доказательства не редко подтасовываются (на кону миллиарды!) – это уже детали.
Главная опасность всеобщего доминирования т. н. доказательной медицины (некоторые участники её любовно называют «научной медициной»), что время медицины, о которой говорил alex, наступит не через 50 лет, а будет отодвигать и отодвигаться.

[Alexei]

когда студенты старших курсов ездили в деревню со стройотрядами и на уборку картошки.

Я помнится такую практику проходил в реанимации. Вот там я очень боялся остаться один (с двумя медсестрами без врача). А если и приходилось, то из палат я не выходил. Как кто "захрипит" - дело стремное. Как говориться - "инфаркт, поперек и отек".
Нечто похожее на картошку в поликлинике на вызовах, только там все так запущено, что руки опускаются. Помнится, по-началу я таскал справочник врача на 1300 страниц. Потом надоело - уж больно тяжелый. Да и времени читать нет.

[Artemij Okhotin]

YuriTop!
Я думаю, надо определиться, что называть доказательной медициной. То что Вы и alex_md противопоставляете ее клиническому мышлению, у меня вызывает большое удивление. Чтобы спрогнозировать исход, выбрать тактику лечения и поставить диагноз нужно использовать правильным образом добытые знания, этот самый evidence, начиная с собственного опыта и кончая клиническими испытаниями (или наоборот). И обилие техники здесь совершенно ни при чем, это следствие общей технизации нашей жизни (нравится это кому-то или нет, не имеет отношения к вреду доказательной медицины).

А насчет того, что медицина -- одна, я бы не согласился. Фактически, для непросвещенного населения, существует несколько медицин. И не все они основываются на evidence, большинство -- на теоретических, эмпирически не проверенных гипотезах-аксиомах, как-то: гомеопатия, психоанализ и пр. и пр. Сюда же я склонен относить лучшую из этих недоказательных медицин -- "патогенетическую медицину", яркий сторонник которой -- господин Зайцев. И evidence-based medicine возникла, как мне кажется, в сильной мере именно из противостояния с последней, "патогенетической медициной". По законам EBM нельзя назначать лечение только потому, что оно "патогенетически обоснованно". Сначала надо показать, что оно эффективно, причем показать убедительно. А случаев, когда вроде бы патогенетически обоснованное лечение оказывалось неэффективным или даже вредным -- пруд пруди, от хрестоматийного CASTa, до гормоно-заместительной терапии у женщин в постменопаузе.

[Melnichenko]

Да простят меня участники дискуссии - ощущение дежа вю Вами не владеет ?
Ну ладно биохимик Зайцев - Владимир Яковлевич свято убежден , что если типографским шрифтом на уничтоженных и переработанных березках собщить человечеству , что пролечили 10000 человек с 100 болезнями в комплексной терапии веществом Х , то это и есть торжество лечения веществом Х .
Но Вы , ребята , клиницисты ...Вы же прекрасно знаете , что такое клиника и что такое человек , и что такое случай ..И , кстати , Вы прекрасно знаете , что такое имитация научной деятельности .
Альтернативой " медицине , построенной на доказательствах " может быть только " медицина , от фонаря взятая , лягушками доказанная , шефом воспетая , фирмой заказанная " или ее крайний вариант " съешь лягушку из пруда - чай , не химия какая , чай , природная среда "
Медицина , построеная на доказательствах базируется на проведении исследований , по своему плану построенных так , чтобы избежать систематических ошибок - типичный пример неадекватного построения исследования - столь любимый В.Я. Зайцевым текст о беременных вс туберкулезом , которых спасали от всего на свете либо озоном , либо актовегином - при этом даже медиана возраста не указывается . не говоря о способе разделения , о терапии основного заболевания , об исходах беременности , равно как и остается загадкой - откуда , кроме листка - вкладыша к актовегину вообще известно , что последним можно спасти от выкидыша \ преждевременных родов \ туберкулеза .
После того , как разумно проведенное исследование проведено , его можно обсуждать и сравнивать с другими - ведь каждое исследование говорит ТОЛЬКО о результатах применительно к данной группе и данному протоколу .
Нудно , конечно , но WHI приемлема только для женщин за 60 , из которых каждая третья с ожирением , и только об итогах CCE & MPA /
Для того , чтобы искать , чем отличаются те 15 % которым что-то не помогло , надо вначале узнать , что они есть , эти 15 % , и потом искать их отличия , при условии , что тщательно были спланированы группы с самого начала .Для того , чтобы обсуждать результаты научных исследований - и принимать консенсусные решения ассоциаций врачей ( наверно , тоже люди с опытом сидят ) надо прежде всего иметь научные исследования , а не псевдонауку .
Генетика нам поможет через 50 лет , конечно , но подавляющее большинство болезней не моногенно - к ним ведут комбинации нормальных полиморфных генов.
Да и если говорить о заболеваниях с установленной генетической природой... Возьмет простой пример - с-м Тернера . Уж что известнее . А теперь скажите , Вы знаете , что эффективнее\ безопаснее \ экономически целесообразнее - осуществлять у этих пациенток истинную ЗГТ ( HRT ) или же обойтись COC ( КОК ) или же чередовть по возрасту , имея в виду а\ влияние на кость б\ печень в\ атеросклероз и ИБС г\ подготовку матки к вынашиванию оплождотворенной донорской яйцеклетки - сегодня задача стоит так д\ общую продолжительность жизни е\ гормон- зависимые _ опухоли ?
Что , кроме рандомизированных многоцентровых проспективных исслдований ответит на этот вопрос , какая лягушка ?
Даже если стволовая клетка завтра превратит их стреки в яичник , как быть с мутацией , приведшей к низкорослости ?
И , прошу прощения , мне не совсем понятно противопоставление великого клинициста с интуицией начетчтику с данными консенсусов .
На всех языках, во всех руководствах мира внятно написано - доктор , голубчик , поступай , как считаешь нужным с данным больным . Вряд ли консенсус по целевым уровням гликемии при СД уместен у постели больного с Альцгеймером и СД .
НО и учить , наверно , доктора проще , сказав не "наша кафедра считате , что ...вобензим с престариумом - оптимальное лечение с-ма Клайнфельтера , особенно в комплексе с антиоксидантами и...." , а все-таки внятно рассказав , на основании каких исслдований и с каким уровнем доказательности принимается то или иное решение .
Интересно - а кому и когда неотвратимо помешали лечить те или иные консенсусы или результаты многоцентровых исследованаий ?

[alex_md]

Еще раз оговорюсь, что я не против доказательст в медицине. Я против культа ЕВМ. Давайте посмотрим на то, как зарождалась ЕВМ и где она получила наибольшее развитие. Прежде всего это Великобритания и ее NHS (национальная система здравоохранения) и скандинавкие страны. Выш покорный слуга имел удовльствие работать в течение года в Швеции в SBU (комитет по оценке медицинских технологий). Основная задача органов зравоохранения в этих странах - наиболее эфективное расходование общественных денег. Если встанет вопрос о том, сделать одну операцию одному человеку и спасти его жизнь, или обеспечить 10000 человек бесплатным аспирином, они предпочтут второй вариант. Как лечат женщин с ранним невынашиванием в Великобритании - никак! Аргументируя (и совершенно доказательно) тем, что не одно из исследований не показало эффективность прогестерона. Правда там мелким шрифтом написано, что вероятно результаты не могут считаться достоверными ввиду позднего включения в исследование (когда аборт уже необратим). Лет пять назад я бы глотку перегрыз тому, кто предложил бы мне применять прогестерон для раннего невынашивания. Моя жена (гинеколог) иногда берется помочь женщинам с невынашиванием (делает это очень избирательно). Я все время посмеивался над ней, приводя результаты этих исследований и систематических обзоров, пока она мне не показала несколько реальных клинических случаев, когда женщины нормально вынашивали после 6-7 выкидышей. Что это, счастливый случай или "патогенетическая медицина"? Вся разница была в том, что прогестерон назначался не как монотерапия и опережением, до наступления симптомов основываясь на показателях прогестерона, DHEA, и т.д. Проводится анализ на все возможные причины невынашивания.

Теперь перейдем к клинической медицине. С некоторых пор во время клинических обходов со студентами я больше не рискую попасть в просак (вы ведь знаете, как они хорошо знают патофизиологию, все страшно подкованы и норовят задавать каверзные вопросы). На вопрос о том, почему интегриллин не улучшает прогноз при остром коронарном симдроме низкого риска я отвечаю не моргнув глазом: "Studies have shown that..." Все вопросы сразу отпадают. Если все-таки находится "умник", который спросит так, ведь патогенез не отличается ничем, так почему же так отличаются результаты лечения, я как старый врач (вспомните Юрия и Гиппократа) говорю: " Не нашего с вами это ума дело, мы так мало еще знаем об организме человека и болезнях в нем, просто запомни и делай как я." Studies have shown - универсальный ответ на все вопросы современной клинической медицины. Весь вопрос в том, какие исследования вы читаете, и кому вы верите. Знаете ли вы, что в Швеции хотят исключить УЗИ из обследования беременных. Почему? Да потому, что studies have shown что это исследование не влияет на исходы беременностей. Другими словами - не взирая на любые нарушения женщины все равно рожают. Почему всем подряд в США после 50 лет делают колоноскопию? Да потому же (ну и потому, что нужно кормить огромную армия врачей-гастроэнтерологов, которые все хотят зарабатывать по 500К). С ГЗТ - вообще конфуз вышел.

Мой вывод - исследования нужны, но не большие в которых все пациенты валятся в одну кучу (что очень легко и дешево). Зачем мне знать каковы результаты лечения у 50000 больных диабетом в Великобритании? Мне нужно знать как лечить этого конкретного мистера Х, у которого диабет второго типа, но ожирения нет и диабет у него начался в 38 лет. Какой из более 200 описанных потрецепторных дефектов имеет место у данного пациента (я не знаю, а хотелось бы). Вы знаковы с программой развития клинических исследований американского правительства? В кратце расскажу, что они хотят привлеч как можно больше врачей и пациентов. Каждый пациент должен быть участником клинического исследования (без дурацкого плацебо конечно - мы уже не в каменном веке). Исследования должны носить высокоспецифических характер. Пациенты должны подбираться по возрасту, полу, сопутствующей патологии, антропологическим и биохимическим данным, в идеале на основании генетической схожести. Тогда и проблема генерализации будет отпадать сама собой.

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Допустим, Вы правы, что наблюдаемые клинические улучшения при применении какой-либо методики, у конкретного больного, или там у 10 -100 –1000 больных, подкрепленные соответствующими изменениями целого ряда лабораторных суррогатных параметров, ничего не доказывают, если рандомизация не по правилам.
Допустим также, что выраженный положительный эффект дополнительной терапии на больных, которые ни один месяц (год) безуспешно лечились стандартными методами в различных клиниках, так же ни о чем не говорит. Как мне на форуме уже объясняли, может предыдущее лечение как раз в этот момент и заработало.
Но как быть с фактом, что не редко многоцентровые, рандомизированные, двойные, тройные, слепые, в зависимости кто заказчик, друг другу противоречат? Таких примеров и на нашем форуме приведено множество. Так чему же верить, на что клиницисту опираться?

[Melnichenko]

Отвечу на один фрагемент вначале - результаты UKPDS нам понадобились для того , чтобы мы больше не считали , что диабет второго типа можно и не лечить столь старательно , как надо ( DCCT ) лечить первый , а DCCT в целом понадобилось для того , чтобы вообще понять ,что диабет надо компенсировать , и что так , как считал , например , Кассирский " Уже стало трюизмом , что больные с диабетом могут прекрасно жить на повышенных цифрах сахара , не добиваясь компенсации" .
Вы не представляете себе , чем была диабетология в 70-е - 80-е годы - бродящие по отделению слепые больные , сахара от четверга , по которым мы меняем назначения на субботу , скрываемая от врачей реальная пища в обмен на скрываемые от больных результаты исследования гликемии ...По второму типу ( анахронизм - по диабету взрослых )доминировала идея - чтоб не слишком жаловался и в кому не впадал .
UKPDS и не собиралась Вам отвечать на вопрос о том , как лечить диабетика с номральной массой тела , заболевшего в 39 лет, - это исследование вообще отвечало на вопрос о том , надо или не надо стремиться к компенсации дибета 2 типа - и каковы целевые уровни гликемии и гликогемоглобина .
А Ваш конкретно больной нуждается в компенсации диабета - если Вы этого добьетесь секретагогами и СА - честь Вам и хвала , если поинтересуетесь , не LADA ли перед Вами - чудесно , не получите компенсации - будете переводить ( обучив , если обучаем ) на комбинированную терапию и т.д.Lantus \ Humalog vs Humulin N\ Humulin R - действительно , на усмотрение врача , комбы - в зависимости от реальной способности пациента следовать целевым уровня ..
А прогестерон - Вам запрещено вообще его вводить ? Или это на Ваше усмотрение - недоказано - не значит нельзя использовать.
А про патофизиологию я вообще не поняла - мне почему -то ничто не мешает говорить о том , где и на основавнии каких механизмов мы действуем так . где - от фонаря ( по традиции ) , где - на основнаии таких -то и таких -то исследований, где - консенсусное мнение экспертов .
Но я хотя бы сама знаю , где и что мне ( нам ) надо доказать , уточнить , проверить .
__

[Melnichenko]

Как быть , когда рандомизированные противоречат друг другу - в научном плане искать причины противоречия ( скорее всего ,кретерии включения \ исключения , т.е когорты отобранных больных, дозы препарата , схемы и сроки введения препарата , реже - этнические проблемы ) .
На что клиницисту опираться ? На консенсусное мнение экспертов ( как раз обсуждающих эти самые расхождения ) , на рекомендации ассоциаций \ съездов \ конгрессов , на установившуюся практику в его госпитале , на опыт учреждения , на руководства - но знать , на что и почему он опирается , именно опирается , а не упирается рогом в забор из предрассудков и коммерческих фирменных проспектов , и не шатается в мире фантазий .
Еще раз - медицина , построенная на дроказательствах не против клинициста - она не требует запрета тех или иных методов лечения \ обследования , она говорит об отсуствии \ слабости \потенциальных ошибках в доказательной базе тех или иных методов лечения .Ее задача - уменьшить число ошибочных \ недобросовестных публикаций \ исследований , в частности , столь любимых в нашей стране - 'в комплексной терапии ....."
Вы можете использовать тот или иной метод лечения , еще \ уже не принятый в практике , но Вы не должны халтурно выполнять научные исследования .
Именно против халтуры в науке и стяжательства в практике и направлены усилия медицины , построенной на доказательствах - т.е .minimum minimorum - хоть чтоб дизайн исследовнаия и способ статистической обработки соотвествовал задачам исследования , и хоть минимальные этические нормы соблюдались - не проводить там на детях и беременных исследований , безопасность которых не доказана на взрослых . не проводить исслдеовнаий на безответном контингента - заключенные . военные etc ,да мало ли что еще - одним словом - тщательнее работать .
А скандинавы - прекрасный пример . Хорошо бы нам иметь такие же показатели в профилактике слепоты \ ампутаций конечностей у больных диабетом , как имеют скучные скандинавы. Им как -то удалось Сент- Винсентскую декларацию выполнить .
И эти самые скучные скандинавы при поддержке мерзопакостных фирм организуют такую великолепную вещь , как Стено , и учат тому , что так сухо выражается в консенсусах - обучение больных . Учат неформально - ты практически находишься в шкуре больного диабетом 1 типа - и ты начинаешь понимать , как важно и как трудно и как нужно уметь говорить с больным .
Я вообще не понимаю противопоставления патофизиологии - доказательной медицине , клинического опыта , знаний , интуиции \ рекомендациям .Я понимаю , что это некоректный вопрос , но когда и кому так уж сильно мешали какие -либо рандомизированные проспективные ?WHI - так нормальные люди собрались , обсудили . внесли коррективы , наметили идеи дальнейших работ - кликни в Pubmed _ и все откроется ..Что вам и в каком исследовании жить мешает . Алекс ? Про прогестерон - понятно , благо , появилась куча работ , по новым механизмам образования прогестерон - индуцированных белков , необходимых для имплантации .
Но в России никогда не было проблемы с введнием прогестерона и дексаметазона - только ленивый и только в деревне не вводил - а ведь проблемы ох как есть ..
Т.е . итого - не из космоса же Ваша жена узнала о прогестероне - и дядя Yen что -то писал , да и в нашей стране немало писано . А что недоказано - то недоказано . Это основание , чтобы либо доказать , либо отвергнуть .
Кстати , по невынашиванию была прекрасная дискуссия , индуцированная Участковым - с той поры по дюфастону появились небольшие рандомизированные .


Медицина не сводится к доказательной медицине , но нормально работающай врач и нормально работающая система медицинской помощи не может базароваться на халтурных работах с р< 0 ,05 и критерием T Student как высшим пилотажем в науке.
А уж по нашему -то доктору , Владимир Яковлевич. ну кому доказательная медицина мешала ? Такое назначат , что не то . что доказательная - бездоказанная и то не слыхивала , и ничего .
И последнее - кто заказчик - вот для этого -то и договорились указывать , кто заказчик , чтобы можно было отмести \ заподозрить и чисто рентные соображения .