Герпес (Herpes Simplex)

[Dr.Anisimova]

- доп.источники:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вирусы простого герпеса вызывают изменения кожи и слизистых:
- ВПГ-1-наиболее часто представляет лабиальную, лицевую форму герпеса, вызывает поражения слизистых оболочек и кожи преимущественно головы и шеи,
- ВПГ-2-генитальную/окологенитальную локализацию с передачей вируса половым путем,
- однако возможно и при инфицированииВПГ-1,2 любые формы клинических проявлений (причиной могут быть оро-генитальные сексуальные контакты), речь о наиболее часто-встречающихся сочетаниях.
Большая часть людей инфицирована ВПГ, особенно 1 типа, первичные проявления которого обычно проявляются, начиная с грудного возраста, в виде гингивостоматита, может протекать субклинически или ошибочно приниматься за прорезывание зубов; для детского возраста это 30-60% в группе детей до 10лет показатель доходит до 90%), число инфицированных возрастает с возрастом; 20-40% в популяции имеют эпизоды лабиального герпеса, частота обострений вариабельна.
Тип ВПГ-2 считают связанным с половым поведением: активное сексуальное поведение, число партнеров.
Для большей части людей инфицирование ВПГ-1,2 асимптоматично, т.е. не имеет внешних клинических проявлений, обнаружение нередко является случайным, например, по результатам анализа крови (наличие антител G) или методом ПЦР обнаружение самого ВПГ при отсутствии каких-либо симптомов при обследовании на ИППП, т.е. в норме.
По некоторым оценкам в исследованиях более чем 70% случаев передачи ВПГ-2 было при бессимптомном наличии вируса, либо субклинических проявлениях. Средний риск передачи генитального герпеса (один партнер имеет генитальный герпес, остальные нет) 5-10% в год. Риск приобретения выше у женщин, чем у мужчин (6,8 : 4,4 соответственно случая на 100 в год). Исследования также показали, что наличие генитального ВПГ повышается риск заражения ВИЧ. Грепес-инфекция также может поражать центральную нервную систему, глаза, иметь клинические проявления у новорожденных. Дефект клеточного иммунитета - фактор риска для тяжёлого или диссеминированного течения.

Основные этапы патогенеза:
- первичное инфицирование ВПГ-1,2 кожи/слизистых - после репликации вируса в коже и слизистых попадает в нервные окончания, и далее в нервные ганглии (ВПГ-1 чаще trigeminal ganglia, ВПГ-2 -sacral ganglia), где находится латентно до следующей реактивации. Эксперементально у животных реактивация была вызвана экспозицией УФ, гипертермией, локальной травмой и др. физиологическими стрессовыми факторами для организма.

Клинические проявления:
- и первичный герпес, и рецидивы в типичных случаях проявляются одинаково-сгруппированные везикулы на гиперемированном фоне,
- однако большинство случаев как раз являются нетипичными: они сопровоздаются гиперемированными пятнами , мелкими эрозиями, трещинами или незаметными глазу очагоами поражения
- после заражения ВПГ остается в организме человека на всю жизнь. Он достигает чувствит. или вегетативных ганглиев, сохраняется там в латентном состоянии и реактивируется при рецидивах.
У здоровых людей рецидивы герпеса протекают легко, нередко бессимптомно и далеко не всегда требуют назначения противовирусных средств. У пациентов, которые имеют серьезные нарушения в иммунной системе(лимфома, заболевания крови, ВИЧ/СПИД и т.д.) рецидивы нередко протекают с обширным, рхон., диссеминир. поражением кожи, слизистых, внутр. органов.

Орофациальные проявления (лабиальный герпес, лицевой герпес, гингивостоматит и т.д.):
- герпетический гингивостоматит и фарингит наиболее часто ассоциируются с ВПГ-1; первичные поражения при первой «встрече» с вирусом могут проявляться афтозным стоматитом, изъязвления в области мягкого, твердого неба, языка, слизистой щек, так и высыпаниями на коже лица (губы, вокруг рта,-наиболее часто, менее 10%- нос, подбородок, щеки). Герпетический стоматит обычно дифференцируется от бактериального (стрептококкового) фарингита. Общие симптомы могут быть в виде: лихорадки, боли в мышцах, слабости, повышении температуры, увеличение шейных лимфоузлов и др.

Стадии(5-15дней) : продромальная, эритема, папула, везикула, эрозия, корочки, разрешение.

Заболевание также может протекать в виде кератита(ветвистая язва роговицы), вирусной паронихии(панариций), вульвовагинита, цервицита(часто нераспознанного), баланита, реже-в виде энцефалита.

Провоцирующие факторы: заболевания с лихорадкой, стресс психоэмоциональный, травма, УФ, менструации, дермабразия, лазер, стоматологические, хирургические процедуры, контактный раздражительный дерматит (от облизывания губ), косметические процедуры, отмечается сезонность в некоторых случаях, половая активность.

Осложнения
Герпетическая инфекция новорожденных, передаваемая при прохождении через родовой канал, может быть диссеминированной; в некоторых случаях возможен смертельный исход. Острая герпетическая инфекция у матери до родов-показание к кесареву сечению или назначению антивирусного лечения.
Интенсивную антивирусную терапию необходимо назначать также иммунокомпромиссным пациентам(лимфома, лейкемия или ВИЧ/СПИД)

Диагностика
Для диф. диагностики различных везикулярных сыпей необходимо идентифицировать вирус с помощью ПЦР, электронной микроскопии или культивирования везикулярной жидкости. При герпетическом энцефалите проводят ПЦР-пробы из СМЖ. Серологические тесты имеют ограниченное значение, они лишь необходимы для подтверждения первичной инфекции.
Лечение.
Ациклические антивирусные препараты являются препаратами выбора для антигерпетической терапии. Следует начинать в первые 48часов от момента клинических проявлений(первичное или рецидив.); при назначении в более поздние сроки маловероятно, что препараты будут влиять на клинический результат или модифицировать течение заболевания. Тяжелые проявления необходимо лечить независимо от времени появления симптомов.
По "мотивам" Klaus Wolff, MD, FRCP; Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, seventh edition, 2008

[Dr.Anisimova]

- отвечает специалист cfp, герпес во время беременности(конечно, когда есть показания к его применению, например, ГГ), ацикловир/валацикловир не ассоциируются по данным исследований с риском дефектов новорожденных, по фамвиру пока мало информации( пока что не препарат первого выбора при беременности)
Safety of antiviral medication for the treatment of herpes during pregnancy
Studies have shown that the use of acyclovir or valacyclovir is not associated with an increase in birth defects. Limited data exist for famciclovir and therefore it would not be considered a first-line choice for treatment of herpes during pregnancy.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Anisimova]

Наружное лечение(ацикловир, пенцикловир по Инструкции) применяют при простой форме герпеса, обычно локализация в области лица(легкие неосложненные формы, например, вокруг губ), в остальных более сложных случаях средства эффекта могут не оказать.
Подтвержденные, в том числе и лабораторно(ПЦР, культура клеток) случаи герпеса лечат в зависимости от тяжести клинических проявлений и частоты рецидива системными препаратами.
В большинстве случаев проводится противорецидивная терапия на каждый рецидив по Инструкции к препарату.
Если рецидивов более 6 в год, допустимо проведение супрессивной терапии(ежедневный прием в течение года)
Системные противовирусные препараты
Терапию начинают при первом признаке или симптоме.
Терапия наиболее эффективна, если ее проводят в течение 48 ч с момента появления признаков или симптомов.
Без лечения частота и тяжесть эпизодов герпеса может со временем меняться. Через 1 год супрессивной терапии частота и тяжесть инфекции оцениваются заново, чтобы определить необходимость проведения длительной терапии.

Ацикловир («Зовиракс»)
Для начальных эпизодов 200 мг препарата назначают каждые 4 часа 5 раз в день в течение 10 дней.
Для рецидивирующих эпизодов 400 мг препарата в день назначают каждые 8 часов 3 раза в день в течение 5 дней.
Для супрессивной терапии по 400 мг препарата назначают 2 раза в день, продолжительность курса лечения до 12 мес. Затем состояние больного оценивают повторно. Альтернативные схемы включают дозы по 200 мг 3 раза в день или по 200 мг 5 раз в день.
Длительное применение ацикловира наружно или системно у лиц, инфицированных ВИЧ, является фактором риска развития устойчивости к ацикловиру. Диагноз устойчивости очагов герпеса к ацикловиру следует учесть, если очаги долго не заживают.

Валацикловир («Валтрекс»)
Для начальных эпизодов назначают 1 г препарата 2 раза в день в течение 10 дней.
При рецидивах назначают по 500 мг препарата 3 раза в день в течение 3 дней.
Рецидивирующую орально-лабиальную инфекцию лечат, назначая 1 г препарата (2 табл. 2 раза в день) в течение 1 дня.
Супрессивная терапия требует применения 1 г препарата в день. У пациентов, в анамнезе которых не больше 9 эпизодов в год, альтернативная доза составляет 500 мг в день

Фамцикловир («Фамвир»)
При рецидивирующих эпизодах по 125 мг препарата назначают 2 раза в день в течение 5 дней.
Для супрессивной терапии по 250 мг препарата назначают 2 раза в день продолжительность курса лечения до 12 мес.

Всегда необходимо внимательно прочитать Инструкцию к препарату!