Еще одна пилюлька Hескучина

[yananshs]

An 83-year-old woman with a history of hypertension and osteoarthritis comes to the office because of abdominal pain with occasional nausea, constipation, muscle weakness, and fatigue over the last 4 months. She denies taking any over-the-counter medications or vitamins. She denies weight changes, change in stool diameter, melena, bright red blood per rectum, or shortness of breath. You notice in her chart that she had a normal colonoscopy 7 months ago. Her temperature is 37.0 C (98.6 F), blood pressure is 120/70 mm Hg, pulse is 73/min, and respirations are 13/min. Physical examination is normal except for mild kyphosis. Her rectal examination is heme negative.

Labs:
RBC 4.2 million per µL
Hemoglobin 7.9 mmol/L
WBC 6 000 per mm3
Platelet 300,000 per mm3

Albumin: 4 g/dl
Alkaline phosphatase: 60 IU/L
ALT (alanine transaminase): 20 IU/L
AST (aspartate aminotransferase): 16 IU/L
BUN (blood urea nitrogen): 10 mg/dl
Calcium - serum: 14 mg/dl
Serum chloride: 105 mmol/L
Creatinine: 1.4 mg/dl
Direct bilirubin: 0.1 mg/dl
Gamma-GT (gamma-glutamyl transpeptidase): 2 IU/L
Glucose: 100 mg/dl
LDH (lactate dehydrogenase): 110 IU/L
Phosphorus - serum: 3 mg/dl
Potassium : 4 mEq/L
Serum sodium: 140 mEq/L
Total bilirubin: 1.0 mg/dl
Total cholesterol: 250 mg/dl
Total protein: 7 g/dl
Uric acid: 5 mg/dl

The most appropriate next step is to
A. determine parathyroid hormone levels
B. determine serum vitamin D levels
C. determine thyroid stimulating hormone levels
D. order a CT scan of the neck
E. order a serum protein electrophoresis

[filbi]

вначале-А

[yananshs]

Слишком простая была задачка.
Другая:
A 65-year-old man suffers a fall down his stairs at home and is admitted to the hospital for a fractured hip. The patient has no significant past medical history and takes only an aspirin daily. He is very active and plays golf and tennis 3 times per week. This morning, he slipped on the icy stairs and fell, breaking his right femur and acetabulum. He is brought to the operating room where the hip is repaired uneventfully. On postoperative day number 2, the patient develops acute shortness of breath and pleuritic chest pain on the right. His temperature is 37 C (98.6 F), blood pressure is 130/90 mm Hg, pulse is 110/min, and respirations are 22/min. Physical examination shows a tender, swollen left calf. The most appropriate therapy at this time is
A. embolectomy
B. intravenous heparin bolus plus continuous infusion
C. oral warfarin
D. subcutaneous heparin
E. thrombolysis

[filbi]

вначале Д

[yananshs]

Не верно.

[doctor101]

A. embolectomy

[yananshs]

Опять мимо.

[Tim Vetrov]

Я разрываюсь между тромболизисом и гепарином. Склоняюсь к тромболизису. Но прошу не судить строго - не специалист.

[yananshs]

Хотелось бы кроме ответов - обоснования того или иного выбора.
Строго судить никого не будем.
Это задачки из USMLE 3, который сдают врачи всех специальностей чтобы получить лицензию. До Борда. Борд сдают после получения лицензии.

[Tim Vetrov]

Merci, что не судите строго.
Я думаю, что вследствие травмы у гражданина развился тромбоз, связанный, возможно, с жировой эмболией (sorry (c) брукса). Таким образом, учитывая небольшое время от onset'а, надо вводить тромболитики. Тем более что клиника множественных тромбов налицо.

[dr.Ira]

Я думаю, что он развил тромбоэмболию мелких ветвей, и ему надо делать тромболизис. Т.к. время от начала заболевания прошло достаточно мало (я не помню, разумеется, сколько максимом, но, судя по условию задачи, прошло, пока, не много времени), поэтому тромболизис может помочь.
Е.

[Dr.Quick]

A. embolectomy - нет, стабильная гемодинамика не требует инвазивной процедуры
B. intravenous heparin bolus plus continuous infusion - да
C. oral warfarin - нет, назначается после гепарина
D. subcutaneous heparin - нет, профилактическая доза
E. thrombolysis - нет, слишком высокий риск кровотечения после ортопедической операции

[Tim Vetrov]

Да, но ведь гепарин не приведет к лизису уже существующих тромбов...

[Dr.Quick]

Гепарин блокирует формирование новых тромбов. За лизис существующих тромбов отвечает фибринолитическая система. Тромболитики показаны при массивной ТЭЛА вызывающей гемодинамическую нестабильность при отсутствии противопоказаний (недавние операции, инсульт, неконтролируемое давление и пр.). В описанном случае, больной только что перенес крупную операцию, его состояние в целом стабильное - показан гепарин (или низкомолекулярный гепарин) с последующим назначением варфарина на 3-6 месяцев.

[doctor101]

Тромболитики показаны при массивной ТЭЛА вызывающей гемодинамическую нестабильность

Это так,но откуда такая уверенность что именно об этом идет речь в данном случае.
Из тех же тестов,о наиболее частом осложнении при переломе-операции больших трубчатых костей, речь может идти о жировой эмболии.